1.

ASPEK NEUROLOGIK GANGGUAN BERJALAN Dr ISKANDAR JAPARDI

Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara PENDAHULUAN
Berjalan/gait ada suatu proses kompleks yang dipengaruhi oleh sejumlah mekanisme
tubuh dan merupakan hasil dari kerjasama dari berbagai jenis refleks. Berjalan secara
normal biasanya tidak menarik perhatian. Gangguan berjalan dapat dijumpai pada
berbagai keadaan. Faktor-faktor mekanis seperti penyakit pada otot, tulang, tendon,
dan sendi berperan penting pada terjadinya gangguan berjalan. Penyakit pada susunan
saraf sangat sering menyebabkan gangguan berjalan, dan kadang-kadang hanya
dengan memperhatikan cara berjalan saja dapat ditentukan adanya penyakit pada
susunan saraf. Gangguan berjalan dapat merupakan akibat gangguan sistem motorik
dari berbagai tingkatan (korteks motorik dan jaras dosendensnya, kompleks ekstra
piramidal, serebelum, sel-sel kornu enterior, saraf motorik perifer atau otot).
Gangguan lain yang juga dapat menyebabkan gangguan/perubahan cara berjalan
adalah gangguan psiko motor (hiteria dan malingering), gangguan kompleks
vestibuler, gangguan pada saraf sensorik, kolumna posterior, dan jaras averen
serebeler. ANATOMI DAN FISIOLOGI BERJALAN Proses berjalan merupakan
suatu proses yang kompleks yang membutuhkan keutuhan berbagai struktur dan
mekanisme saraf. Struktur dan mekanisme saraf ini menyelenggarakan pengaturan
untuk proses berjalan. Korteks motorik Korteks motorik primer (area Brodmann 4)
terletak pada gyrus presentalis lobus frontalis, terbentang dari fisura lateralis hingga
batas dorsal hemisfer dan sebagian permukaan media lobus frontalis rostal dari
lobulus parasentralis. Korteks motorik primer berhubungan dengan penampilan
gerakan. Disebelah rostal area motorik primer tedapat kortesk premotor (area
Brodmann 6). Pada permukaan lateral hemisper yang berhubungan dengan pemuliaan
(inisiasi) gerakan. Area motorik tambahan terdapat pada aspek medial dari area 6
pada penampang sagital, rostal dari lobulus parasentral. Area ini aktif selama
persiapan gerakan setelah inisasi gerakan. Fungsi area ini terutama berhubungan
dengan gerakan kompleks pada anggota gerak termsuk gerakan anggota gerak
bersama pada kedua sisi tubuh. Jaras jaras desenden dari korteks serebri yang
mempengaruhi aktivitas motorik. Traktus kortikospinalis (piramidalis) Jaras ini
mulanya dianggap sebagai yang memulai dan mengendalikan setiap aktifitas otot
volunter. Kemudian diketahui bahwa jaras ini terutama berhubungan dengan gerakan
terlatih dari otot-otot distal anggota gerak dan 2002 digitized by USU digital library 1
2. dengan fasilitasi , dan motorneuron. Sepertiga akson-akson dari jaras ini
berasal dari koryeks motorik primer (area 4 dan 6) sepertiga lainnya dari area
promotor dan area motorik tambahan, dan sepertiga sisanya berasal dari lobus
parietalis (area 3, 1 dan 2). Traktus kortikospinalis kemudian berjalan kedistal yang
kemudian terbagi menajdi traktus kortikospinalis lateralis (90%) dantraktus
kortikospinalis ventralis. Traktus kortikospinalis laterralis berjalan pada funikulus
lateralis medula spinalis danmengadakan sinaps pada aspek lateral lamina IV hingga
VIII. Banyak sel-sel pada lamina ini adalah interneuron yang mengadukan sinaps
dengan , dan motor neuron pada lamina IX. Traktus kortikospinalis menimbulkan
pengaruh fasilitasi dan inhibisi pada interneuron spinal dan motor neuron. Aktivasi
traktus kortikospinalis umumnya menimbulkan potensial eksitatorik postsinaptik pada
interneuron dan motorneuron dari otot-otot pleksor dan potensial inhibitorik
postsinaptek pada otot-otot ekstensor. Traktus kortikorubral dan rubrospinal Dari
korteks serebri serabut-serabut menuju ke nukleus rubra ipsilateral pada tegmentum
mesensefalon. Traktus rubrospinal berasal dari nukleus ruber yang mnyilang garis
tengah pada persilangan tegmental ventral dan turun melalui tegmentum pons lateral
dan messensepalon menuju medula spinalis. Pada medula spinalis jaras ini terdapat
dibagian arterior traktus kortikospinalis lateralis pada funikulus lateralis. Serabut-
serabutnya bersinaps pada setiap tingkatan medula spinalis pada aspek lateral lamina
V, VI dan VIII. Fungsi traktus ini memfasilitasi fleksor dan inhibisi ekstensor motor
neuron , dan , terutama yang mensarafi bagian distal lengan. Traktus
vestibulospinal Traktus vestibulospinal ini berjalan menuju funikulus anterior dan
bersinaps dengan sel-sel pada lamina VII dan VIII. Trtaktus vestribulospinal lateral
berjalan pada seluruh panjang medula spinalis, sedangkan trkatus vestibulospinal
medial berjalan hingga setinggi bagian atas torakal. Stimulasi traktus vestibulosspinal
lateral mencetuskan potensial eksitatorik postsinaptik pada motor neuron ekstensor
yang mensarafi otot-otot leher, punggung, anggota gerak. Stimulasi traktus
vestibulospinal medial tidak mempengaruhi motor neuron anggota gerak. Jaras-jaras
vestibulospinal berhubungan dengan postural tubuh saat gerakan kepala dan
pemeliharaan tonus postural. Jaras sistem motorik yang berasal dari korteks serebri
dan batang otak mencapai medula spinalis dan secara fugsional terdiri atas 2 sistem
proyeksi umum, ventromedial dan lateral. Sistem ventromedial batang otak terdiri atas
serabut- serabut yang berasal dari nukleus interstisial (Cajal), kolikulus superior,
formasio retikularis (mesensefalik, pons, medula oblongata), dan inti vestibularis.
Traktus yang terbentuk dari serabut ini berakhir pada aspek ventral dan medial kornu
anterior (termasuk lamina VII dan VIII). Jaras ventromedial terutama berkaitan
dengan pemeliharaan postur tegak, gerakan terintegrasi dari badan dan anggota gerak
dan progresi gerakan anggota gerak. Jaras ini umumnya memfasilitasi aktifitas motor
neuron yang berproyeksi pada otot-otot ekstensor dan meninginhibisi aktivitas motor
neuron yang berproyeksi pada otot-otot fleksor. Sitem lateral batang otak terdiri atas
serabut-serabut yang berasal dari nukleus rubber magnoseluler kontralateral yang
menuju medula spinalis melalui traktus rubrosspinalis, dan serabut-serabut dari bagian
ventrolateral tegmentum pontis kontralateral yang menuju medula spinalis melalui
kolumna lateralis medula spinalis. Serabut jaras lateral ini berakhir pada aspek dorsal
dan lateral kornu anterior, termasuk lamina V, VI dan VII. Jaras ini berhubungan
dengan 2002 digitized by USU digital library 2
3. gerakan halus terutama tangan dan kaki. Jaras ini umumnya menfasilitasi aktifitas
motorneuron untuk otot-otot fleksor dan menginhibisi aktivitas untuk otot-otot
ekstensor. Serebelum Serbelum terletak di fossa posterior, dibelakang pons dan
medula oblongata. Dipisahkan dari serebrum dibagian atasnya oleh tentorium
serebeli. Serebelum terdiri atas 3 komponen anatomis utama yaitu, lobus
flokulonodular (archi serebelum) lobus anterior (paleo serebelum) dan lobus posterior
(neo serebelum). Lobus flokulonoduler menerima proyeksi terutama dari inti-inti
vestibuler. Lobus anterior terutama pada bagian vermis menerima input dari jaras
spinocerebelaris. Lobus posterior menerima proyeksi dari hemisfer serebri. Korteks
serebelum terdiri atas 3 lapisan yaitu, lapisan molekuler, lapisan sel-sel purkinje dan
lapisan granuler. Pada hemisfer serebri terdapat 4 pasang inti yaitu fastigial, globosus,
emboliformis dan dentatus. Terdapat 3 pasang berkas proyeksi utama yaitu
pedunkulus serebeli superior (brachium conjuncyivum), pedunkulus serebeli media
(brachium pontis) dan pedunkulus serebeli inferior (corpus restiforme) Fungsi
serebelum adalah sebagai pusat koordinasi untuk mempertahankan keseimbangan dan
Tonus otot. Serebelum diperlukan untuk mempertahankan postur dan keseimbangan
untuk berjalan dan berlari. Basal ganglia Basal ganglia adalah kompleks inti
subkortika yang komponen utamanya terdiri atas nukleus kaudatus, putamen dan
globus palidus. Komponen lain dari basal ganglia adalah kompleks inti amigdaloid
dan klaustrum. Kompleks inti lain yang mempunyai hubungan erat dengan basal
ganglia adalah nukleus subthalamikus dan substansia nigra. Kontrol aktivitas motorik
dilakukan melalui berbagai sirkuit yang melibatkan basal ganglia, korteks serebri dan
serebelum kemudian diteruskan melalui jaras motorik desendens yang selanjutnya
mempengaruhi aktivitas lower motorneuron. Gerakan yang dipengaruhi oleh basal
ganglia adalah yang berhubungan dengan postur, gerakan otomatis (ayunan tangan
waktu berjalan), dan gerakan terampil. Basal ganglia diduga mempunyai peran dalam
perencanaan gerakan dan sinergi gerakan. Medula spinalis Serabut-serabut dari
traktus piramidalis dan berbagai jaras ekstrapiramidalis, dan serabut aferen yang
memasuki medula spinalis melalui radiks posterior, berakhir pada badan sel atau
dendrit dari motor neuron besar dan kecil dan motor neuron secara langsung atau
melalui interneuron dalam medula spinalis. Serabut saraf dengan diameter yang lebih
besar (alpha-1) berjalan langsung menuju otot-otot ekstrafusal berakhir sebagai motor
end plate. Serabut saraf dari motor neuron mensarafi muscle spindle. Unit dasar
dalam pengorganisasian pada medula spinalis adalah refleks-refleks spinal. Refleks
spinal ini mendapat pengaruh inhibisa dan eksitasi dari pusat-pusat yang lebih tinggi.
Refleks spinal diaktivasi dan dipertahankan oleh stimulus eksternal. Terdapat suatu
interaksi yang berkesinambungan antara input sensorik, eksitasi interneuron melalui
jaras spinal dan supraspinal dan output motorik. Efek aktivitas pusat yang lebih tinggi
adalah memodifikasi dan emngatur aktivitas 2002 digitized by USU digital library 3
4. dalam refleks spinal. Suatu lengkung refleks spinal terdiri atas suatu neuron
sensorik, satu atau lebih interneuron dan neuron motorik dengan akson dan cabang-
cabangnya menuju ke serabut-serabut otot dari motor unit. Spinal refleks
berhubungan dengan eksitasi inhibisi, kontraksi otot secara bersama (cocontraction)
dan persarafan timbal balik otot-otot antagonis. Keutuhan refleks spinal ini penting
dalam terjadinya gerakan yang merupakan daasr dari proses berjalan. Kontrol neural
dari pergerakan (locomotion) Untuk mempertahankan postur tubuh tedapat pengaruh
tonik dari berbagai pusat yang lebih tinggi. Kontrol ini juga berperan dalam
pergerakan. Disini pesan tonik dari pusat yang lebih tinggi diterjemahkan kedalam
suatu output lokomotor ritmik atau periodik. Brown (1911) mengemukakan bahwa
gerakan berjalan ditimbulkan oleh neuron-neuron yang terletak dalam medula
spinalis. Orlovsky dan kawan-kawan (1960), melaporkan terdapat suatu daerah pada
mesensefalon yang bila dirangsang mengakibatkan gerakan berjalan, disebut
mesencephalic locomotor region. Pola dasar ritmik aktivitas neural yang
menimbulkan pergerakan ditimbulkan oleh neuron-neuron intrisik dalam susunan
saraf pusat. Sehingga dikatakan terdapat suatu program sentral untuk pergerakan.
Suatu program sentral adalah suatu ekspresi dari sirkuit neural yang menghasilkan
suatu pola output motorik tertentu yang tidak memerlukan umpan balik aferen,
misalnya kontraksi otot-otot pleksor-ekstensor secara bergantian selama berjalan.
Grillner dan kawan-kawan (1973) mengemukakan bahwa progam sentral tersebut
terletak dalam medula spinalis (terutama pada lamina IV dan V). Program sentral
disebut juga sebagai pembangkit pola atau osilator neural. Selama gerakan lokomotor,
neuron-neuron yang merupakan asal dari traktus rubrospinalis, vestibulospinalis dan
retikulospinalis berada dalam keadaan aktif secara ritmis. Suatu kelompok neuron
adrenergik yang terletak pada locus ceruleus dan bagian bawah batang otak
mengirimkan akson-aksonnya kedaerah lumbo sakral medula spinalis. Kelompok
neuron ini diduga yang menjadi perantara aksi dari mecencephalic locomotor region.
Informasi assenden dari medula spinalis dikirmkan kepusat yang lebih tinggi selama
pergerakan. Traktus spinoselebralis membawa input untuk serebelum dari muscle
spindle, organ tendon dan aferen persendian. Neuron traktus spinoseleberalis dorsalis
menerima input spesifki dari aferen otot sehingga mudah terpengaruh, sedangkan
traktus spinoserebelaris ventralis menerima input dari perifer yang lebih difus dan
lebih lemah sehingga lebih sulit dipengaruhi. Kedua neuron traktus spinoserebelaris
dorsalis dan ventralis berada dalam keadaan aktif (secara fasik) selama pergerakan.
Kedua traktus spinoserebelaris ini mengirimkan informasi yang berbeda kepada
serebelum. Traktus dorsalis mengirimkan informasi mengenai aktifitas otot,
sedangkan traktus ventralis mengirimkan informasi mengenai proses aktif dalam
medula spinalis (pembangkitan pola untuk pergerkan). Informasi eferen mempunyai 2
peran penting dalam proses berjalan, yang pertama adalah memulai program motorik
dari satu fase ke fase berikutnya. Selama proses berjalan terdapat 2 fase dalam satu
siklus langka yaitu fase mengayun (swing phase) dilakukan oleh otot-otot fleksor dan
fase berdiri (stnace phase) dilakukan oleh otot-otot ekstensor. Peran informasi aferen
lain selama proses berjalan adalah membuka dan menutup jaras refleks pada berbagai
bagian dari suatu siklus melangkah (step cycle). Stimulasi pada bagian atas
kaki 2002 digitized by USU digital library 4
5. pada fase mengayun (fleksi) menambah fleksi tungkai, demikian juga halnya pada
fase stance (ekstensi) SIKLUS BERJALAN Satu siklus berjalan/gait dimulai dari
tumit salah satu kaki mengenai lantai (heel strike) hingga heel strike berikutnya pada
kaki yang sama, disebut 100% total siklus berjalan. Titik-titik tertentu dari siklus ini
dapat diamati. 0% : heel strike pada permulaan fase berdiri (stance phase) 15% :
kaki bagian depan menyentuh lantai, disebut juga foot flat 30% : tumit terangkat dari
lantai (heel off) 45% : lutut dan panggul menekuk untuk mempercepat kaki kedepan
dalam antisipasi fase mengayun (swing phase) disebut knee band 60% : jari-jari
terangkat dari lantai, akhir dari fase berdiri untuk mengawali fase mengayun, disebut
toe off. Pada pertengahan ayunan diperlukan dorsofleksi kaki untuk mencegah jari-
jari menyentuh lantai. 100% : tumit kaki yang sama kembali menyentuh lantai.
Selama total siklus berjalan, fase berdiri meliputi 60% total siklus danfase mengayun
40%. Fase-fase dari siklus berjalan: 0 15% : fase heel strike 15 30% : fase mid
stance 30 - 45% : fase push off 45 60% : fase acceleration of the swing leg Pada
akhir dari fase berdiri dari satu kaki dan permulaan fase berdiri kaki lainnya terdapat
suatu saat dimana tubuh ditopang oleh kedua tungkai. Fase double support ini
berlangsung selama11% dari siklus. Panjang langkah (stide length) adalah jarak dari
satu hell strike ke heel strike berikutnya dari kaki yang sama, rata-rata 156 cm. Step
length adalah jarak antara heel strike kaki yang satu dengan kaki lainnya, rata-rata
separuh dari jarak stride length. Lebar langkah (stride width) ditentukan dari jarak
antara kedua garis tengah kedua kaki, rata-rata 8 lebih kuran 3,5 cm. Sudut kaki (foot
angle) adalah sudut yang terbentuk pada saat melangkah dimana sumbu kaki
memotong garis arah berjalan, rata-rata 6,7 6,8 0. Lamanya satu siklus jalan adalah
lebih dari 1 detik (1,03 lebih kurang 3,5). Jumlah langkah (step) 117/menit, stride
60/menit. Dari angka-angka tersebut diatas bisa terdapat berabagai variasi. Pada
proses berjalan diperlukan: mekanisme refleks yug sederhana pada tingkat medula
spinalis. Refleks- refleks postural dan berdiri yang mempertahankan tubuh tetap tegak
dengan meningkatkan tonus otot-otot antigrafitasi, refleks-refleks leher dan labirin
untuk mempertahankan tonus yang diperlukan, refleks tegak (righting reflexes)
untuk mempertahankan posisi kepala, anggota gerak dan batang tubuh, integrasi
fungsi-fungsi motorik dari koretks piramidal, mekanisme otomatis melalui basal
ganglia untuk postur, tonus dan gerakan yang berhubungan serta sinergisme, fungsi-
fungsi kordinasi serebelum , unsur-unsur sensorik terutama porprioseptif untuk
menginformasikan posisi individual dari masing-masing bagian badan dan untuk
memberikan 2002 digitized by USU digital library 5
6. orientasi ruang yang memadai. Orientasi ruang ini juga diperoleh melalui fugsi
visual, terutama bila fungsi sensorik proprioseptif terganggu. Selama berjalan berat
badan ditopang oleh salah satu tungkai sementara tungkai lain melakukan
gerakanmaju. Tungkai penopang mula-mula ekstensi penuh dengan tumit yang
pertama menyentuh lantai (heel strike), kemudian lutut menekuk membuat sudut 150
saat ini bagian depan kaki juga menyentuh lantai (mid stance),lalu kembali ekstensi
hingga tumit mengangkat (heel off) pada saat pusat gravitasi bergerak ke depan.
Tungkai lainny amemulai gerakan maju segera setelah berat badan dipindahkan pada
tungkai penpopang. Kemudian berat badan ditopang sesaat oleh tumit dari tungkai
yang beregrak maju, kemudian oleh kaki hingga tumit terangkat dan akhirnya oleh
bagian depan kaki. Sehingga gerakan berjalan (gair) yang normal merupakan tahapan
penopangan tumit jari dan maju. Pelvis sedikit berputar kesisi tungkai yang bergerak
kedepan (rotasi pelvis 40 pada masing0masing sisi), dan turun 50 pada sisi kaki yang
mengayun (pelvic tilt). Selama berjalan tungkai juga mengalami rotasi, femur 8o, tibia
90. dari awal gerakan (toe off) tungkai mengalami rotasi interna yang mencapai
puncaknya pada mid stance (15-20% siklus berjalan), kemudian terjadi rotasi eksterna
hingga fase push off. Bersamaan dengan gerakan batang tubuh dan tungkai, terdapat
gerakan ayunan anggota atas asosiatif dengan arah berlawanan pada masing-masing
sisi ekstremitas. Aktivitas otot dalam siklus berjalan Dalam siklus berjalan, otot-otot
tungkai dibagi dalam beberapa kelompok antara lain kelompok otot pretibial,
kelompok otot betis (calf), kelompok kuadriseps, kelompok hamstring, kelompok
abduktor, kelompok aduktor. Kelompok otot pretibial paling aktif pada fase heel
strike. Pada fase stance terdapat sedikit aktifitas otot ini karena otot otot dorsikfleksor
juga merupakan invertor evertor. Pada fase swing terdapat sedikit aktifitas kelompok
ini yaitu dalam mengangkat jari dari lantai. Kelompok otot betis (calf), terutama
gastrocnemius dan soleus, mempunyai aktivitas maksimal selama push off untuk
memindahkan pusat gravitasi kedepan. Kelompko kuadriseps mempunyai aktivitas
maksimal sesaat setelah heel strike, bekerja sebagai peredam kejut pada saat lutut
menekuk. Otot rektus femoris kembali atif pada bagian akhir fase stance ketika
panggul fleksi dan tungkai maju kedepan. Kelompok ini juga aktif dalam
menghasilkan ayunan kedepan pada tungkai bawah ketika panggul fleksi, isi adalah
suatu usaha agar segmen tungkai bawah mengikuti segmen tungkai atas. Kelompok
hamstring mempunyai sktivitas dengan dua puncak pada saat sebelum dan sesudah
heel strike. Saat kaki belum menapak dengan kuat pada lantai, aktivitas kelompok ini
mengurangi ayunan kaki. Saat kaki telah menapak kuat pada lantai aktivitas kelompok
ini membuat lutut menekuk. Kelompok ini bekerja sebagai peredam kejut. Pasien
akhir fase stance terdapat aktivitas kedua, kemungkinan bekerja terhadap panggul dan
ekstensi lutut untuk push off. Kelompok abduktor, gluteus medius dan minimus
terutama aktif selama fase heel strike dan awal fase stance untuk menstabilisasi pelvic
tilt. Kelompok aduktor mempunyai puncak aktivitas pertama sesaat setelah heel
strike, hal ini dilakukan oleh sebagian dari aduktor magnsu yang mengatur rotasi
interna saat kaki menempel pada lantai. Puncak aktivitas kedua terjadi pada akhir fase
stance, bekerja sama dengan otot-otot fleksor panggul lainnya mempercepat tungkai
kedepan sebagai pesiapan untyuk mengayun. Pada saat ini juga berperan dalam rotasi
eksterna. 2002 digitized by USU digital library 6
7. Otot gluteus maksimus paling aktif selama fase heel strike dan bekerja sebagai
peredam kejut. Aktivitas lainnya terjadi saat push off. Juga membantu rotasi eksterna
pada tungkai. Otot erektor spinal aktif pada saat heel strike dari masing-masing kaki,
yang mencegah tubuh menekuk kedepan saat heel strike. Seluruh kerja kelompok otot
ini dalam siklus berjalan hanya berfungsi dalam suatu periode yang pendek dan
terbatas. PEMERIKSAAN PADA GANGGUAN BERJALAN Dalam melakukan
pemeriksaan pada pasen dengan gangguan berjalan, diperlukan suatu pemeriksaan dan
penilaian yang meyeluruh tahap demi tahap. Perlu diperhatikan: simetri dan
kehalusan gerakan panjang langkah (stride length) dan lebarnya langkah kecepatan
langkah bagian-bagian badan, kepala, bahu,lengan, pinggang, panggul, lutut, tumit
dan kaki gerakan yang berhubungan dari mata, kepala dan tubuh suara yang
dihasilkan dari proses jalan pekerjaan pasen. Terdapat beberapa penyebab umum
dari gait patologis: kelainan struktural (bentuk dan panjang tulang) kelainan sendi
dan jaringan lunak (artritis, kontraktur, clavus) kehamilan, asites dan tumor
abdomen kelainan neurologik (neuromuskuler); gangguan susunan saraf pusat,
gangguan saraf tepi dan otot (Infark serebri, tumor, hidrosefalus, atrofi serebeler,
mielopati, gangguan sensorik, neuropati, distrofi muskulorum dan lain-lain)
Pemeriksaan berjalan (gait) dilakukan dengan mata terbuka danamta tertutup. Pasen
diminta untuk berjalan : ke arah depan, belakang, sisi dan mengelilingi kursi pada
jari-jari dan pada tumit mengikuti suatu garis pada lantai diatas palang kayu
tandem kesamping dengan kaki satu menyilang kaki lainnya kedepan dan berbalik
dengan cepat kedepan dan kebelakang berulang-ulang (6-8 langkah) dengan mata
tertutup lambat kemudian cepat lalu lari naik tangga Pasen juga diminta untuk
berdiri segera dari duduk, berdiri tegak, berjalan dan berhenti tiba-tiba, dan berbalik
dengan cepat atas perintah (tes Fournier). Berbagai kelainan gait yang merupakan hal
yang penting dalam diagnosa penyakit saraf. 2002 digitized by USU digital library 7
8. Gait akibat kelemahan Gangguan gait akibat kelemahan adalah disebabkan oleh
penyakit berat dan lama hingga menyebabkan atrofi yang menyeluruh. Gangguan gait
ini tidak khas menunjukkan suatu penyakit neurologik atau kerusakan fokal sistem
saraf. Gangguan gait berupa ketidak seimbangan (unsteadiness) dan mengharapkan
bantuan. Pasen tampak bergoyang-goyang ke satu sisi dan lainnya, meyerupai ataksia.
Pasen terlihat ingin bersandar di kursi untuk memperoleh pegangan atau bersandar ke
dinding. Gerakannya lambat dan lutut tampak gemetar. Gait ataksik. Terdapat 2
bentuk gait ataksik, yaitu sebagai akibat dari ataksia sensorik dan yang berhubungan
dengan gangguan pada mekanisme koordinasi (gangguan serebelum). Gait pada
ataksia sensoris Kelainan ini paling sering disebabkan oleh terjadinya jaras
proprioseptif pada medula spinalis (posterolateral sclerosis, multiple sclerosis, tabes
dorsalis). Sering disebut sebagai gait akibat ataksia spinalis. Bisa juga didapatkan
pada neuropati perifer danle pada batang otak dimana terdapat gangguan konduksi
sensasi kinestetik. Gangguan rasa posisi dan gerak dari bagian tubuh (persendian, otot
dan tendon dari kaki dan tungkai) danhilangnya orientasi spasial menyebabkan
ataksia. Pasen tidak menyadari posisi tungkainya dalam ruang, bila tidak dibantu
dengan impuls visual. Pasen bisa berjalan normal bila mata terbuka, namun bila mata
tertutup terjadi berjalan menjadi tidak teratur dan menyentak (jerky), dan pasen
berjalan dengan langkah lebar. Waktu berjalan kaki dilemparkan dan yang jatuh
pertama adalah tumit dan kemudian jari-jari, ini akan menimbulkan suara (slapping
sound atau double tap) Gait pada ataksia serebeler Disebabkan gangguan mekanisme
koordinasi serebelum dan sistim penghubungnya. Ataksia terjadi baik saat mata
tertutup mauoun terbuka. Lesi pada vermis/garis tengah terdapat gangguan gait
berupa jalan bergoyang, semopoyongan, ireguler, mengayun kesatu sisi dan sisi
lainnya, gerakan tiba-tiba kedepan/kesamping, titubasi dan langkah lebar. Tidak
mampu berjalan tandem atau mengikuti garis lurus pada lantai. Dapat dijumpai tremor
dan gerakan bergoyang pada seluruh tubuh. Pada kelainan yang terlokalisir pada satu
hemisfer serebelum atau jaras penghubungnya,atau penyakit vestibuler unilateral,
didaptakan goyangan atau devial menetap ke sisi lesi. Pada percobaan untuk berjalan
mengikuti garis lurus atau tandem, membelok kearah sisi lesi. Pada saat berjalan
mengelilingi kursi baik searah maupun berlawanan arah dengan jarum jam, pasen
secara konsisten jatuh kearah sisi lesi. Pada saat berjalan beebrapa langkah
kebelakang dan kedepan bisa terdapat deviasi kompas Gait spastik Terdapat 2 jenis
spastik, yaitu yang berhubungan dengan gangguan jaras kortikospinalis unilateral dan
bilateral. Gait pada hemiplegi spastik Paling sering akibat penyakit serebrovaskuler,
namun dapat juga oleh berbagai lesi yang menyebabkan terputusnya inervasi
piramidal pada 2002 digitized by USU digital library 8
9. separuh tubuh. Terdapat hemiparese spastik kontralateral terhadap lesi, disertai
dengan tonus dan refleks yang meningkat. Anggota badan atas berada dalam keadaan
fleksi dan aduksi pada bahu, fleksi pada siku, fleksi pada pergelangan tangan dan
sendi interfalang. Anggota badan bawah berada dalam keadaan ekstensi pada pinggul
dan lutut, dengan plantar fleksi pada kaki dan jari-jari. Terdapat deformitas ekuinus
pada kaki. Pada saat berjalan, lengan pada sisi yang terkena dalam keadaan fleksi dan
kaku dan tidak mengayun secara normal. Tungkai dalam keadaan ekstensi dankaku
sehingga pasen menyeret kakinya dan jari-jarinya menggores lantai. Pada setiap
langkah pelvis dimiringkan kedepan untuk membantu mengangkat jari dan lantai, dan
mengayunkan tungkainya kedepan berbentuk setengah lingkaran (sirkumduksi).
Terdapat suara khas yang dihasilkan akibat goresan jari-jari di lantai. Berputas pada
sisi yang lumpuh lebih mudah daripada ke sisi yang sehat. Pada hemiparese ringan
dapat dijumpai hilangnya ayunan lengan pada sisi yang terkena, bisa merupakan tanda
diagnostik yang bermakna. Gait pada paraplegia spastik Terdapat parese spastik
pada kedua ekstremitas bawah, bisa dijumpai posisi kaki ekuinus,pemendekan tendon
achilles, spasme obturator, aduktor. Pasen berjalan dengan kedua kaki kaku dan
diseret, dengan jari- jari menggores lantai. Bisa juga terdapat aduksi dari paha
sehingga kedua lutut bersilangan satu sam alain pada setiap melangkah.
Inimenghasilkan langkah gunting (scissors gait). Langkahnya pendek dan lambat,kaki
tampaknya lengket ke lantai. Gait spastik ataksik Keadaan spastik ataksik terdapat
pada penyakit yang mengenai traktus piramidalis dan kolumna lateralis (sklerosis
posterolateral) yaitu pada anemia pernisiosa dan sklerosis multiple. Jenis ataksia bisa
berupa ataksia serebeler atau ataksia spinal (sensorik). Pada anemia pernisiosa ataksia
berupa ataksia sensoris, sedangkan ataksia pada sklerosis multipel bisa berasal dari
ataksia serebeler atau sensoris atau keduanya.pada sklerosis lateral amiotrofik (ALS)
bisa terdapat foot drop bilateral dan juga spastisitas, hal ini menimbulkan gangguan
berjalan serupa gait spastik ataksik Gait Parkinsonism Pada berbagai sindroma ekstra
piramidal, terutama penyakit parkinson,parkinsonism akibat obat danparkinsonism
pasca ensefalitis, terdapat kelainan gait yang ditandai dengan rigo=iditas,
bradikinesia, dan hilangnya gerakan yang bersamaan (associated movements).
Berjalan lambat, kaku (rigid) dan diseret,pasen berjalan dengan langkah kecil-kecil
seperti dibuat-buat. Terdapat suatu posturyg khas berkaitan dengan deformitas tubuh.
Tubuh menbungkuk, dengan kepala dan leher kedepan, lutut fleksi, ekstremitas atas
fleksi pada bahu, siku dan pergelangan tangan, namun jari-jari ekstensi pada
persendian interfalangel. Posisi membungkuk ini menyebabkan titik berat badan
bergeser kedepan, sehingga menimbulkan jecendrungan jatuh kedepan waktu berjalan
(propulsi), dan juga meningkatnya kecepatan jalan (festination). Sukar untuk memulai
gerakan, tampak ketika pasen berdiri dari kursi dan hendak memulai berjalan.
Gerakan pasen kaku dan memutar dilakukan dengan lambat,langkah kecil-kecil dan
banyak. Ayunan tangan ketika jalan hilang dan ini berpengaruh pada kecepatan dan
keseimbangan. Treomor pada saat jalan menjadi lebih jelas. Pada beberapa kasus
yang menonjol adalah akinesia dengan 2002 digitized by USU digital library 9
10. kemampuan gerak yang sangat kecil. Kadang-kadang manifestasi parkinsonism
ini unilaterral. Marche a petit pas Cara berjalan seperti pada parkinsonism, berupa
gerakan yang lambat, langkah yang sangat pendek, diseret, seperti dibuat-buat dengan
langkah ireguler. Sering disertai dengan hilangnya gerakan yang bersamaan. Kadang-
kadang terdapat manifestasi yang aneh berupa gerakanseperti menari atau meloncat.
Bisa terdapat kelemahan menyeluruh pada ekstremitas bawah atau pada seluruh
tubuh, dan pasen mudah lelah. Terdapat pada pasen dengan gangguan serebral atau
spinal yang diduga sebagai akibat perubahan arterioklerotik. Gait apraksia Adalah
hilangnya kemampuan untuk menggunakan anggota gerak bawah seacra semestinya
saat berjalan, meskipun tidak dijumpai adanya gangguan sensorik atau kelemahan
motorik. Didapatkan pada pasen dengan gangguan serebral yang luas terutama pada
lobus frontalis. Pasen tidak dapat melakukan gerakan kaki dan tungkai yang bertujan,
misalnya membuat lingkaran atau melakukan tendangan pada bola khayalan. Terdapat
kesulitan untuk memulai gerakan pada saat bangkit, berdiri dan berjalan, dan
hilangnya urutan (sequences) gerakan majemuk. Pasen berjalan lambat dan diseret
dengan langakh-langkah pendek. Terdapat kesulitan mengangkat kaki dari lantai atau
berdiri namun tidak memajukan kakinya. Sering terdapat gegenhalten. The steppage
gait Gangguan berjalan ini terdapat dalam hubungannya dengan foot drop dan
disebabkan oleh kelemahan atau paralisis dorsifleksi kaki dan/atau jari kaki. Waktu
jalan kaki bisa diseret atau diangkat tinggi untuk mengkompensasi foot drops.
Terdapat fleksi yang berlebihan pada panggul dan lutut, kaki dilemparkan kedepan
dan jari-jari turun dengan suara yang khas sebelum tumit atau bagian depan kaki
meneganai lantai. Pasen tidak dapat berdiri pada tumitnya. Gait ini bisa unilateral atau
bilateral. Penyebab yang paling sering adalah faresis tibialis anterior dan/atau
ekstensor digitorum danhallucis longus, yang disebabkan karena lesi pada nervus
peroneus komunis atau profunda, lesi pada segemen L4-S1 atau kauda ekuina. Foot
drops dan steppage gait bisa juga terdapat pada poliomyelitis,. PSMA (progressive
spinal muscular attrophy), ALS, penyakit Charcot-Marie-Tooth, dan neuritis perifer.
Gait distrofik (wadding gait) Terdapat pada berbagai keadaan miopati dimana terdapat
kelemahan pada otot-otot gelang panggul. Paling khas terdapat pada distropi otot,
tetapi dapat juga pada miosists atau penyakit spinomuskuler. Berdiri dan berjalan
dengan lordosis yang berlebih, saat jalan terdapat goyangan yang nyata akibat
kesulitan memfiksasi pelvis. Pasen berjalan dengan langkah yang lebar dan terlihat
rotasi pelvis yang berlebihan, memutar atau emlempar pelvisnya dari satu sisi ke sisi
lainnya pada setiap langkah untuk memindahkan berat badannya. Gerakan
kompensasi kelateral ini terutama disebabkan karena kelemahan otot-otot gluteal.
Pasen sulit naik tangga, bila tidak dibantu dengan tangan yang menarik keatas.
Terdapat kesulitan berdiri dari posisi berbaringatau duduk tanpa bantuan tangannya
(mendaki pada dirinya sendiri). Waddling gait ini juga terdapat pada dislokasi
panggul. 2002 digitized by USU digital library 10
11. Gait yang berhubungan dengan parese dan paralisis Gangguan berjalan dapat
terjadi pada berbagai kelumpuhan. Parese gastroknemius dan soleus, pasen tidak
dapat berdiri pada jari kaki, saat berjalan tumit lebih dulu mengenai lantai, dan kaki
terseret parese otot hamstring, terdapat kelemaham fleksi otot lutut. Parese otot
kuadrispes femoris, kelemahan ekstensi lutut, tidak mampu naik atau turun tangga
atau bangkit dari posisi berlutut tanpa menahan lututnya, bila jalan lutut harus dijada
tetap lurus, bila lutut menekuk pasen cenderung jatuh. Berjalan mundur lebih mudah
daripada maju. Parese n.peroneus superfisialis, kelemahan eversi, pasen berjalan
menggunakan sisi luar kakinya. Gait pada keadaanlainnya Pada chorea Huntington.
Bisa didapatkan cara berjalan seperti menari. Pada athetosis gerakan pada bagian
distal tubuh menjadi lebihjelas selama berjalan dan disertai menyeringai. Pada
keadaan pasca ensefalitis saat jalan bida didapatkan unsur melompat. Pada berabgai
keadaan gangguan pisikis bisa dijumpai cara berjalan yang khas. Pada keadaan deprsi
pasen berjalan membungkuk dengan langkah lambat. Pada keadaanmania pasen
berjalan tegak dan overaktif. Pada iritasi n. ischiadicus pasen berjalan condong ke sisi
sakait untuk mencegah regangan pada saraf tersebut, berjalan dengan langkah kecil-
kecil dengan lutut semipleksi, badan dibungkukkan kedepan dan kesisi yang sakit
(tanda neri). Pada keadan histeria bisa didapatkan gangguan berjalan atau bahkan
pasen tidak mampu berdiri.pada pemeriksaan tonus, kekuatan otot-otot dan
koordianasi yang dilakukan saat berbaring mungkin normal. Cara berjalannya aneh,
tidakdapat dikonfirmasikan dengan suatu pola penyakit organik tertentu. Gerakan
yang tidak teratur dengan unusr-unsur ataksia spatisitas dan berbagai jenis kelainan
lainnya. Gerakannya berlebihan dengan mengayun kekanan atau kekiri, nampak
seperti hendak jatuh tapi biasanya dapat dicegah. Bila jatuh, cara jatuhnya sedemikian
shingga tidak mencederai dirinya. Cara berjalannya bisa menyerupai monoplegi,
hemiplegi atau para plegi. KESIMPULAN Berjalan merupakan fungsi tubuh yang
penting yang memerlukan keutuhan dan kerajsama berbagai mekanisme saraf.
Gangguan berjalan dapat terjadi akibat berbagai kelainan termasuk penyakit pada
susunan saraf. Kelaianan pada susunan saraf dapat memberikanmaniefstasi gangguan
cara berjalan tertentu yang kadang-kadang cukup spesifik. Oleh karena itu
pemeriksaan cara berjalan pada pasen dalam pemeriksaan neurologik perlu
diperhatikan dengan seksama untuk mempermudah membuat diagnosa kelainan pada
susunan saraf dan penatalaksanaan selanjutnya. 2002 digitized by USU digital
library 11
12. DAFTAR PUSTAKA Adam RD. Principles of neurology. 4th ed, Singapore ;
McGraw Hill 1989: 93-99 Brooke MH. A Clinicians view of neuromuscular
disease.baltimore : William Wilkins, 1977; 19-22 Carew TC. Descending control of
spinal circuits, in Kandel ER. Principles of neural science. New York: Elsiveier, 1981:
320 Chusid JG. Correlative neuroanatomy and functional neurology. 19th ed.
Singapore: Lange,1985: 197-198 Dejon RN. The Neurologic examiantion 4th ed.
Maryland : harper & Row,1979: 419-426 Duus P. Topical diagnosis in neurology.
New York: Theime Stratton, 1983: 10- 23, 168 Gilman S. Manter and gatzs essential
of clinical neuroanatomy and neurophysiology. 8th ed. Philadelphia: FA Davis. 1992+
76 Kottke FJ. Krusens handbook of physical medicine and rehabilitation. 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders,1982: 55 2002 digitized by USU digital library 12