10/9/2014 1

ASPEK HUKUM

REKAM MEDIS


H. SUNARYO
2 10/9/2014
DASAR HUKUM
PERMENKES NO. 749a / 89
UU RI NO.29/2004 TENTANG PK
RANCANGAN PERMENKES NO./07
TENTANG REKAM MEDIS
3 10/9/2014
PERMENKES 749a/89
KETENTUAN UMUM
Rekam Medis adalah berkas berisi
catatan dan dokumen tentang pasien
Berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain
pada sarana pelayanan kesehatan
Sarana pelayanan kesehatan; rawat
jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta
4 10/9/2014
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Setiap sarana kesehatan wajib
membuat Rekam Medis
Dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang terkait
Harus dibuat dan dilengkapi segera
setelah pasien menerima pelayanan
Harus dibubuhi tandatangan yang
memberikan pelayanan
5 10/9/2014
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pembetulan kesalahan dilakukan
pada tulisan yang salah, diberi paraf
oleh petugas yang bersangkutan
Menghapus tulisan dengan cara apa
pun tidak diperbolehkan
Penyimpanan lima tahun sejak pasien
terakhir berobat
6 10/9/2014
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Dapat dilakukan penyimpanan
khusus dan ditempatkan tersendiri
Setelah lima tahun dapat dimusnahkan
Tata cara pemusnahan ditetapkan
oleh Dirjen
Terdapat tata cara pemusnahan arsip
yang baku
7 10/9/2014
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Rekam medis disimpan oleh petugas
khusus yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana kesehatan
Sudah ada pendidikan khusus rekam
medis, jadi seharusnya di setiap
rumah sakit ada staf khusus yang
berpendidikan khusus RM
8 10/9/2014
PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN
Berkas Rekam Medis milik sarana
pelayanan kesehatan
Isi Rekam Medis milik pasien
Wajib dijaga kerahasiaannya
Pemaparan isi Rekam Medis hanya
boleh dilakukan dengan ijin tertulis
dari pasien
9 10/9/2014
PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN
Pimpinan sarana kesehatan dapat
memaparkan isi Rekam Medis tanpa
ijin, berdasarkan peraturan per UU-
an yang berlaku
Pimpinan sarana kesehatan
bertanggungjawab atas kerusakan,
kehilangan, pemalsuan,
penyalahgunaan oleh orang/badan
yang tidak berhak
10 10/9/2014
PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN
Dasar pemeliharaan kes pasien
Bahan pembuktian dalam perkara
hukum
Bahan penelitian dan pendidikan
Dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan
Bahan untuk menyiapkan statistik
kesehatan
11 10/9/2014
PERMENKES 749a/89
ISI REKAM MEDIS
RAWAT JALAN: Identitas; anamnese;
diagnosis dan tindakkan pengobatan

RAWAT INAP: identitas; anamnense;
riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
laboratorik; diagnosis; persetujuan
tindakan medik; pengobatan; catatan
perawat; catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan;resume akhir dan evaluasi
pengobatan
12 10/9/2014
PERMENKES 749a/89
PENGORGANISASIAN
Pengelolaan RM dilaksanakan sesuai
dengan tata kerja organisasi sarana
kesehatan
Pimpinan wajib membina
Pengawasan oleh Dirjen
Sanksi : teguran sampai dengan
pencabutan ijin praktik
13 10/9/2014
UUPK NO. 29/04
Pasal 46
Dr/Drg, wajib membuat Rekam
Medis
Sengaja tidak membuat Rekam
Medis diancam dengan hukuman
penjara maks 1 tahun atau denda
maks 50 juta
Harus dilengkapi segera setelah
selesai melakukan tindakan medis
14 10/9/2014
UUPK NO. 29/04
Pasal 46
Dibubuhkan nama, waktu dan
ditandatangani
Berkas RM milik sarana kesehatan
dan isi milik pasien
Wajib dijaga kerahasiaannya oleh
dokter dan sarana kesehatan
15 10/9/2014

UUPK NO. 29/04
Pasal 46
Ketentuan mengenai rekam medis
akan diatur denganPeraturan Menteri
Permenkes 749a/89 masih tetap
berlaku sebelum dibuat yang baru
Sanksi tidak membuat rekam medis
sudah berlaku
16 10/9/2014
PERMASALAHAN
Pasien meninggal dunia, maka
keluarga tidak berhak untuk
meminta Rekam Medis
Apabila sudah menjadi perkara baru
dapat diberikan kepada penegak
hukum
Dasar dari pengaduan dan gugatan
pasien maunya melalui RM
17 10/9/2014
PERMASALAHAN
Pasien atau pengacara pasien sulit
membaca Rekam Medis, harus dibaca
oleh dokter
Belum tentu dokter lain juga dapat
membaca Rekam Medis dari dokter
Dokter menggunakan Rekam medis
untuk pembuktian? (Rahasia
Pasien?)
18 10/9/2014
PERMASALAHAN
Rekam Medis lengkap dan tidak
lengkap ukurannya apa? Apabila
semua yang ditentukan telah
dilakukan!
Menurut Permenkes 749 a/89 sanksi
tidak membuat rekam medik teguran
sampai pencabutan ijin praktik,
sanksi di UUPK adalah penjara atau
denda
19 10/9/2014
PERMASALAHAN
Berkas rekam medis hilang, maka
yang bertanggungjawab adalah
petugas yang menjaga arsip rekam
medis
Sanksinya cukup berat, dapat
dikatagorikan menghilangkan barang
bukti
Jadi harus berhati-hati menjaga RM
20 10/9/2014
PERMASALAHAN
Penghapusan rekam medis, dapat
dikategorikan sebagai pemalsuan,
jadi kalau salah tulis hanya dapat
dibetulkan pada saat itu, dengan cara
mencoret yang salah dan dibubuhkan
paraf
Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki
kemudian
21 10/9/2014
PERMASALAHAN
Pemeriksaan penunjang, selalu
diberikan kepada pasien, karena
adanya pendapat itu milik pasien
Apabila dilakukan harus ditulis
hasilnya diberikan kepada pasien
Masalah apabila pasien
menghilangkan hasil pemeriksaan
tersebut!
22 10/9/2014
BERKAS REKAM MEDIK
DI PENGADILAN
Rekam Medis bukan akta otentik
Pembuktian di pengadilan, masih
memerlukan interpretasi
Jadi Rekam Medis dapat digunakan
untuk pembuktian, namun masih
tetap saja dapat diperdebatkan
Berguna untuk dokter, sedikit
gunanya untuk pasien
23 10/9/2014
ARTI REKAM MEDIS
Banyak dokter yang tidak menyadari
pentingnya rekam medis
Harus disadari bahwa rekam medis
harus dibuat dan tidak membuat RM
melakukan tindak pidana kejahatan
Harus lengkap, sebab dapat
digunakan sebagai alat bukti di
pengadilan
24 10/9/2014
ARTI REKAM MEDIS
Rekam medis yang tidak lengkap
akan menyulitkan dokter dalam
perkara dengan pasien baik di luar
mau pun di dalam pengadilan
Meski pun yang harus membuktikan
pasien, apabila tidak lengkap dapat
membuka interpretasi adanya
kelalaian yang dilakukan oleh dokter
25 10/9/2014
ARTI REKAM MEDIS
Rekam medis diisi oleh banyak pihak,
semua pihak harus menyadari
pentingnya rekam medis secara
keseluruhan
Selain berisi catatan, berkas rekam
medis juga terdiri dari hasil
pemeriksaan penunjang
26 10/9/2014
ARTI REKAM MEDIS
Hasil pemeriksaan penunjang
sebaiknya dijadikan satu dengan
berkas rekam medis, kecuali diminta
dengan tegas oleh pasien
Apabila pasien meminta, maka
menjadi tanggungjawab pasien,
cuma berkas pendapat akhli harus
disimpan oleh sarana kesehatan
27 10/9/2014
ARTI REKAM MEDIS
Berkas rekam medis yang lengkap
sangat membantu dokter atau rumah
sakit dalam proses pembuktian
perkara baik di luar pengadilan, mau
pun di dalam pengadilan
Bahkan dapat membuat pasien
mengerti akan semua tindakan medis
yang dilakukan oleh dokter
28 10/9/2014
RANCANGAN PERMENKES No./2007
tentang REKAM MEDIS
BAB I. KETENTUAN UMUM = 749a/89
BAB II. BENTUK DAN ISI REKAM MEDIS
(1).Bentuk RM brp kumpln berkas yg berisi
catatan-catatan dan dokumen-dokumen
(2).Catatan pd RM dibuat scr tertulis dan/atau
menggunakan TI elektronik.
(3).Dok pd RM brp dok-dok yg terlampir sbgmn
tercantum dlm cat-cat RM yi hsl foto, hsl lab.
dsb.
(4).Tulisan catatan RM, dibuat scr lengkap dan
jelas


29 10/9/2014
ISI REKAM MEDIS
Pasal 3.
Isi RM untuk pasien rw jln di rs, pusk,
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien dan dokter
b. pemeriksan
c. pengobatan
d. tindakan; dan
e. pelayanan lain yg tlh diberikan kpd psn.
30 10/9/2014
ISI REKAM MEDIS
Pasal 4.
Isi RM utk pasien rw inap di rs,sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien dan dr;
b. anamnese;
c. riwayat penyakit;
d. hsl pemerik lab;
e. pemeriksaan/diagnosis;
f. pengobatan;
g. tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan perawat;
j. catatan obs klinis dan hasil pengobatan;
k. pelayanan lain bila ada; dan
l. resume akhir dan evaluasi pengobatan.

31 10/9/2014
ISI REKAM MEDIS
Pasal 5
Isi RM utk psn pd BP, sekurang-2nya memuat:
a. Identitas psn dan dr;
b. anamnesis;
c. riw penyakit;
d. hsl pem lab;
e. pemeriksaan / diagnosis;
f. pengobatan;
g. Tindakan dan persetujuan tindakan bila diperlukan;
dan
h. Pelayanan lain bila ada.
32 10/9/2014
ISI REKAM MEDIS
Pasal 6.
Isi RM utk psn pd praktik
pribadi,sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien dan dokter;
b. pemeriksaan;
c. pengobatan;
d. tindakan; dan
e. pelayanan lain yg tlh diberikan kpd
pasien
33 10/9/2014
BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pasal 7
(1). Setiap dr/drg dlm menjalankn PK
wajib membuat RM.
(2). Membuat RM, adl mengisi cat-2 dan
dokumen-2 dari hsl pemeriksaan,
pengobt, tindakan,dan pelayanan lain yg
tlh diberikan kpd pasien.
34 10/9/2014
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pasal 10.
(1).Setiap catatan RM harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan petugas yg memberi pelayanan atau
tindakan.
(2).Petugas; dr, drg, atau tenaga kes lain yg
memberikan pelayanan langsung kpd psn,
(3). Harus lengkap dan jelas tulisannya.
(4). Bila ada kesalahan dlm melakukan pencatatan pd
RM, berkas dr catatan tdk blh dihilangkan atau
dihapus dgn cara apapun.
(5). Pembetulan catatan atau kesalahan dlm RM hanya
dapat dilakukan dng pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas ybs.
35 10/9/2014
BAB IV
PENYIMPANAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 12.
(1).RM disimpan oleh dr, drg dan pimpinan sar yan kes.
(2).Penyimpanan sekurang-kurangnya utk jangka wkt
10 th terhit dari tgl terakhir pasien berobat.
(3).Stlh 10 th penyimpanan, dibuat resume RM oleh
dr/drg atau pimsaryankes.
(4).Resume RM disimpan utk jangka wkt 25 th tmt
diterbitkannya resume RM tsb.
(5).RM hrs disimpan oleh petugas yg ditunjuk oleh
pimpinan sar yan kes.
36 10/9/2014
BAB IV
PENYIMPANAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 13
(1).RM hrs dijaga kerahasiaannya oleh dr,
drg,dan pimp sar yan kes.
(2).Kerahasiaan RM dpt dibuka bilamana:
a. utk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan perundang-undangan
(3).permintaan hakim majelis dihdpn sidang
majelis di pengadilan, MKDKI, MKEK

37 10/9/2014
BAB IV
PENYIMPANAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 15
(1).Pemaparan isi RM hanya boleh dilakukan
oleh dr yg merawat pasien dgn izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan yg berlaku
(2).pimpinan sar yan kes dapat memaparkan isi
RM dengan seizin pasien scr tertulis atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
38 10/9/2014
BAB V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN
TANGGUNG JAWAB
Pasal 16
(1). Kumpulan berkas berisi catatan-2/
dokumen-2 mrpkn milik dokter,drg atau
sar yan kes.
(2). Isi dp kumpulan berkas berisi catatan-
2 / dokumen-2 rekam medis mrpkn milik
pasien.
39 10/9/2014
BAB V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN
TANGGUNG JAWAB
Pasal 18
(1). Dr atau drg bertanggung jawab atas
isi rekam medis
(2). Pim sar yan kes bertanggung jawab
atas hilang, rusak ataupemalsuan dan
penggunaan oleh orang / badan yang tdk
berhak thd RM
40 10/9/2014
BAB VIII
SANKSI
Pasal 21
(1) dr atau drg, tidak membuat RM spt yg diatur
dlm UUPK 29/04, dipidana dgn pidana kurungan
paling lama 1 tahun atau denda paling banyak
Rp.50 juta rupiah.
(2). Pelanggaran thd ketentuan dlm Peraturan
ini, dapat dikenai sanksi teguran tertulis,atau
pencabutan izin praktik dr dan drg.
(3). Pencabutan izin praktik dr atau drg sbgmn
ayat (2) dapat tetap atau sementara.
41 10/9/2014
SEKIAN

TERIMA KASIH