BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNJANI

RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI

STATUS NEUROLOGIK


KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. Eti Status : Sudah menikah
Umur : 37 Tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Soreang
Pekerjaan : Pembantu rumah tangga

I. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis, 23-02-2014 )

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari yang lalu yang dirasakan sangat mengganggu
sehingga pasien sering mengeluh sulit tidur pada malam hari. Keluhan timbul mendadak saat
pasien sedang bekerja namun keluhan tidak memberat saat pasien melakukan aktivitas. Keluhan
dirasakan pada seluruh bagian kepala, nyeri kepala seperti terikat, tertekan dan terasa berat yang
dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan silau jika melihat cahaya dan terganggu saat
mendengar suara yang berisik.
Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, telinga berdenging, hidung mampet, meler,
mata berair, bengkak kelopak mata, atau berkeringat pada wajah dan dahi. Keluhan demam dan
kaku leher disangkal. Keluhan sakit gigi saat mengunyah tidak ada. Pasien tidak ada riwayat
kejang atau penurunan kesadaran. Juga tidak disertai dengan mulut mencong, bicara rero,
penglihatan ganda baal sekitar mulut. Nyeri kepala tidak berhubungan dengan siklus menstruasi
pasien.
Pasien sudah sering merasakan nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu, tepatnya sejak pasien
mulaI bekerja sebagai pembantu rumah tangga.
Bila keluhan nyeri kepala terasa, pasien biasa meminum obat warung yaitu oskadon.
Namun, setelah mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak merasakan perubahan yang signifikan.
Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, ataupun penyakit-
penyakit berat lainnya. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa dan riwayat trauma kepala tidak
ada.



II.PEMERIKSAAN FISIK
A.KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis
Tensi : Kanan : 120/80 mmHg Kiri : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Pernafasan : 20 x/menit, tipe thoracoabdominal, corak normal
Suhu : 36,5 C
Turgor : Baik, kembali cepat
Gizi : Baik
Kepala : Simetris normocephal
Conjunctiva : Anemis -/-
Sclera : Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Bunyi jantung I,II murni reguler
Paru-paru : VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, lembut, BU (+) Normal, Hepar dan Lien tidak teraba.
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat

B.PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Penampilan : Kepala : Normocephal
Columna vertebra : Tidak ada kelainan
2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks
Kaku kuduk : -
Test Brudzinki I : -
Test Brudzinki II : -
Test Brudzinki III : -
Test Laseque : kanan : - kiri : -
Test Kernig : kanan : - kiri : -
3. Saraf Otak
N I : Penciuman : Baik

N II : Ketajaman Penglihatan : Baik
Campus : Baik
Fundus Oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan

N III/IV/VI : Ptosis : Tidak ada
Pupil : Bulat, isokor
Refleks Cahaya (D/I) : Direk +/+ , Indirek +/+
Refleks Konvergensi : Baik
Posisi Mata : Simetris, di tengah
Gerakan Bola Mata : Normal ke segala arah
Nystagmus : Tidak ada

N V : Sensorik
Oftalmikus : Baik
Maksilaris : Baik
Mandibularis : Baik
Motorik
Mandibularis : Baik

N VII : Gerakan wajah : Simetris
Angkat alis mata : Simetris
Plica nasolabialis : Simetris
Memejamkan mata : Sama kuat
Rasa kecap 2/3 bagian depan lidah : Tidak ada kelainan




N VIII : Pendengaran : Baik
Keseimbangan : Tidak ada kelainan

N IX/X : Suara/bicara : Tidak ada kelainan
Menelan : Tidak ada kelainan
Gerakan palatum & uvula:Simetris
Refleks muntah : Tidak ada kelainan
Rasa kecap 1/3 belakang lidah : Tidak ada kelainan

N XI : Angkat Bahu : Sama tinggi
Menengok ke kanan-kiri : Sama kuat

N XII : Gerakan Lidah : Normal
Atrofi : Tidak ada
Tremor/fasikulasi : Tidak ada

4. Motorik
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota badan atas 5/5 N/N Tidak ada Tidak ada
Anggota badan bawah 5/5 N/N Tidak ada Tidak ada

Batang tubuh : Tidak ada kelainan
Gerakan Involunter : Tidak ada
Cara berjalan : Tidak ada kelainan
Lain-lain : -
5. Sensorik
Permukaan Dalam
Anggota badan atas N/N N/N
Batang tubuh N/N N/N
Anggota badan bawah N/N N/N

6. Koordinasi
Cara bicara : Baik
Tremor : Tidak ada
Tes telunjuk hidung : Tidak ada kelainan
Tes tumit lutut : Tidak ada kelainan
Tes romberg : Tidak ada kelainan

7A. Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Anggota badan atas : Biceps : N N
Triceps : N N
Radius : N N
Dinding perut : Epigastrik : N
Hipogastrik : N
Mesogastrik : N
Kremaster : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota badan bawah : Patella : N N
Achilles : N N
7B.Klonus
Patella : - -
Achilles : - -
7C.Refleks Patologi
Hoffman Tromner : - -
Babinski : - -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Gordon : - -
Rosalimo : - -
Schaeffer : - -
Mendel Betherew : - -


7D.Refleks Primitif
Glabella : -
Mencucut mulut : -
Palmomental : -
8. Fungsi Otonom
BAB dan BAK tidak ada keluhan

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan Psikis
Afasia : Motorik : Tidak ada
Sensorik : Tidak ada
Ingatan : Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
Kemampuan berhitung : Baik

RESUME
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Seorang wanita, usia 37 tahun, pembantu rumah tangga, datang dengan keluhan
cephalgia. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu, yang dirasakan sangat mengganggu disertai
insomnia. Keluhan timbul mendadak, dirasakan bilateral, seperti terikat, tertekan dan terasa berat
yang dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan fotofobia dan fonofobia.
Riwayat sefalgia sejak 5 tahun yang lalu, tepatnya sejak pasien mulaI bekerja sebagai
pembantu rumah tangga.
Riwayat pengobatan: obat warung (oskadon), tidak membaik. Riwayat keluarga dengan
keluhan serupa tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat hipertensi tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis
Tensi : Kanan : 120/80 mmHg ; Kiri : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler, equal, isi cukup
Pernafasan : 20 x/ menit, tipe torakoabdominal, corak normal
Suhu : 36,5 C
STATUS GENERALIS : Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIK :
1. Penampilan : Kepala : Normocephal
Columna vertebra : Tidak ada kelainan
2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks : (-)
3. Saraf Otak :
Tidak ada kelainan
4. Motorik :
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota badan atas 5/5 normotonus Tidak ada Tidak ada
Anggota badan bawah 5/5 normotonus Tidak ada Tidak ada
5. Sensorik : Baik
6. Koordinasi : Tidak ada kelainan
7.A.Refleks Fisiologis : Baik
B.Klonus : Tidak ada
C.Refleks Patologis : Tidak ada
D.Refleks Primitif : Tidak ada
8. Fungsi Otonom : Tidak ada kelainan
9. Pemeriksaan Fungsi Luhur : Baik


DIAGNOSA : KLINIK : Tension Type Headache
LOKASI : Bilateral
ETIOLOGI : Idiopatik
FAKTOR RESIKO : Kelelahan

DIAGNOSA DIFFERENSIAL : Tension Type Headache

PROGNOSIS : - Ad Vitam : ad bonam
- Ad Fungsionam : ad bonam

USUL USUL/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Laboraturium :
a. Darah rutin
b. Profil Lipid: LDL, VLDL, HDL, TAG
c. Gula Darah Puasa dan Sewaktu

TERAPI
TERAPI UMUM
o Edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.
o Fisioterapi
o Kontrol rutin untuk faktor resiko

TERAPI KHUSUS
o Ibuprofen 2x400 mg perhari
o Amitriptilin 3x10 mg perhari










GLASGOW COMA SCALE
Nama pasien : Ny.Eti
Umur : 46 tahun
Alamat : Soreang
Tanggal : 23 Februari 2014

Membuka mata
Tidak membuka mata E1
Terhadap rangsangan nyeri E2
Terhadap perintah atau suara E3
Spontan bersama kedipan E4

Respon Motorik (lakukan pada extremitas normal)
Tidak ada M1
Ekstensi lengan terhadap rangsang nyeri M2
Flexi lengan terhadap rangsang nyeri M3
Menarik lengan dari rangsang nyeri M4
Tangan melokalisasi rangsang nyeri M5
Menurut perintah M6

Respon Verbal
Tidak ada V1
Bersuara namun kata-kata tidak dikenal V2
Perkataan tidak tepat (inappropriate) V3
Bicara normal tapi tidak nyambung V4
Normal V5
15





MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Nama pasien : Ny. Eti
Umur : 46 tahun
Alamat : Soreang
Tanggal : 23 Februari 2014
1. Orientasi
Dapatkah anda sebutkan sekarang hari, tanggal, bulan, tahun dan musim
apa? (Masing-masing 1 Point total 5 Point).
5
Dimanakah anda berada sekarang ? RS.mana ?, lantai berapa?? Kota,
propinsi dan negara mana ? (masing-masing 1 Point total 5 Point).
5

2. Registrasi
Sebutkan 3 objek oleh pemeriksa (tidak berhubungan)
Sebutkan lambat masing-masing 1 detik. Suruh pasien mengulangi? (1 Point
per objek, total 3 Point).
3

3. Perhatian dan perhitungan
Suruh pasien berhitung 100 dikurangi 7, hasil dikurangi 7 dan seterusnya
hingga total 5 kali (total 5 point) atau suruh pasien mengeja kata DUNIA
secara terbalik A-I-N-U-D (total 5 point, kurang satu bila huruf ada yang
tidak tepat.
5

4. Mengingat kembali
Suruh pasien menyebut kembali 3 objek dari nomor 2 (masing-masing 1
point, total 3 point).
3

5. Kemampuan Berkomunikasi
Memberi nama 2 barang ( 2 point)

2
Mengulang kata No ifs, And buts

1
Melaksanakan perintah sekaligus, lalu kerjakan
Ambil kertas dengan tangan kanan, lipat jadi dua, lalu letakkan diatas lantai
(3 point)
3
Tulis diatas kertas oleh pemeriksa Tutup mata anda, suruh pasien
membaca dan kerjakan (1 point).
1
Suruh pasien menulis kalimat spontan dan bebas diatas kertas kosong.
Harus ada pokok kalimat, kata kerja dan wajar (1 Point)
1

6. Menyalin
Suruh pasien menyalin gambar di bawah ini (1 point)

1
30
SKALA STATUS FUNGSIONAL

BARTHEL INDEX
FUNGSI SKOR DESKRIPSI NILAI
Makan 10 Mampu sendiri dapat menggunakan alat makan
yang sesuai, makan pada waktunya.
5
5 Memerlukan pertolongan (misalnya untuk
memotong makanan)
Mengguna
kan kursi
roda atau
pindah dari
tempat
tidur
15 Mampu sendiri termasuk mengunci dan
memindahkan dudukan kaki.
0
10 Perlu sedikit bantuan atau pengawasan
5 Dapat duduk tapi butuh bantuan untuk pindah
Mengurus
kebersihan
pribadi
5 Mencuci rambut, menyisir rambut, menyikat gigi,
mencukur
0
Toilet 10 Mampu sendiri menggunakan toilet, memakai
pakaian, menyeka, membilas atau
membersihkannya. 5
5 Perlu bantuan untuk keseimbangan, memakai
pakaian atau mengunakan kertas toilet
Mandi 5 Dapat menggunakan bak mandi atau pancuran
atau menggunakan pons mandi tanpa bantuan
0
Berjalan 15 Mampu berjalan sejauh 50 yard, mungkin
menggunakan alat pembantu kecuali yang beroda
0 10 Dapat berjalan sejauh 50 yard dengan bantuan
orang lain
5 Mampu menggunakan kursi roda sejauh 50 yard
Naik turun
tangga
10 Mampu sendiri mungkin mengunakan alat bantu
0
5 Perlu bantuan atau pengawasan
Berpakaian 10 Mampu sendiri, mengikat sepatu, memakai ikat
pinggang
5
5 Perlu pertolongan, tetapi sedikitnya dapat
melakukan separuhnya
Pengatur
BAB
10 Tidak ada hambatan, dapat mengatasinya dan bila
perlu dapat menggunakan alat
10
5 Sering ada hambatan, atau perlu menggunakan
enema atau suppositoria.
Pengaturan
BAK
10 Tidak ada hambatan, dapat mengatasinya dan bila
perlu dapat menggunakan alat.
10
5 Sering ada hambatan, atau perlu pertolongan
dengan alat.
SKOR TOTAL 35


PEMBAHASAN
1. Definisi
(TTH) adalah sakit kepala yang terasa seperti tekanan atau ketegangan di dalam
dan disekitar kepala. Nyeri kepala karena tegang yang menimbulkan nyeri akibat
kontraksi menetap otot- otot kulit kepala, dahi, dan leher yang disertai dengan
vasokonstriksi ekstrakranium. Nyeri ditandai dengan rasa kencang seperti pita di sekitar
kepala dan nyeri tekan di daerah oksipitoservikalis (Hartwig dan Wilson, 2006).
2. Klasifikasi
Menurut International Headache Society Classification, TTH terbagi atas 3 yaitu:
1. Episodik tension - type headache,
2. Chronic-tension type Headache, dan
3. Headache of the tension type not fulfilling above criteria
(International Headache Society, 1988)
Klasifikasi tension-type headache
1. Infrequent episodic tension-type headache
Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari/bulan (atau <12 hari/
tahun), nyeri kepala berakhir dalam 30 menit 7 hari bilateral, menekan mengikat, tidak
berdenyut, mild atau moderate, tidak ada mual/ muntah, mungkin ada fonofobia/
fotofobia, sama sekali tidak ada hubungannya dengan penyakit nyeri kepala lain.
2. Frequent episodic tension-type headache
Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1- 15 hari/bulan dalam waktu
paling tidak selama 3 bulan (atau 12 -180hari pertahunnya), nyeri kepala berakhir dalam
30 menit- 7 hari, bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut, mild or moderate, tidak
ada mual/ muntah, mungkin ada fonopobia/ fotopobia, sama sekali tidak ada
hubungannya dengan penyakit nyeri kepala lain.
3. Chronic tension-type headache
Nyeri kepala yang berasal dari ETTH yang timbul >15 hari/bulannya dalam
waktu > 3 bulan (atau >180 hari/tahun).
4. Probable tension-type headache
Dijumpai memenuhi kriteria TTH akan tetapi kurang satu kriteria untuk TTH
bercampur dengan salah satu kriteria probable migrane. Nyeri kepala berlangsung >15
hari/bulan selama > 3 bulan (atau > 180 hari/tahun), nyeri kepala berlangsung selama
sekian jam atau terus menerus kontinyu, bilateral, rasa menekan/mengikat, intensitas mild
or moderate, tidak ada severe nausea atau vomiting, mungkin ada fotopobia/ fonopobia,
tidak ada hubungannya dengan penyakit kepala lainnya, paling tidak masa 2 bulan
terakhir.
3. Etiologi
Tension (keteganggan) dan stress.
Tiredness (Kelelahan).
Anxietas (kecemasan)
Lama membaca, mengetik atau konsentrasi (eye strain)
Posture yang buruk
Tekanan darah yang tinggi.
Physical dan stress emotional (Emergency department factsheet, 2008).


4. Patogenesis
TTH sering diasosiasikan dengan kelainan psychological stress psikopatologi, terutama
ansietas dan depresi. Depresi yaitu suatu keadaan yang dicirikan oleh suasana hati tidak
menyenangkan yang meresap disertai kehilangan seluruh minat dan ketidak mampuan merasakan
kesenangan. Pada penderita depresi, stress, dan gangguan kecemasan (ansietas) di jumpain
adanya deficit kadar serotonin, dan nor-adrenalin di otaknya. Serotonin dan nor-adrenalin adalah
neurotransmitter yang berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus mood.
Adanya deficit kadar serotonin, sehingga terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah dan
membawanya keambang nyeri kepala (pain threshold). Serotonin didegradasi oleh kerja
enzymatic monoamine oxidasedan dikeluarkan melalui urin berbentuk 5-hydroxyindoleacetic
acid (Mumenthaler dan Mattle, 2004).
TTH dapat disebabkan karena stress, alkohol,dan hormonal yang akan menstimulasi
simpatis nervous system sehingga terjadi peningkatan nor-epinefrine yang di sebarkan ke
spindles muscle dan menyebabkan vasokontriksi . Nor-epinefrine juga di sebarkan ke pembuluh
darah sehingga terstimulus cervical simpatis ganglia dan merasa nyeri disekitar leher (Wesley,
2001).
5. Diagnosis
Mengingat diagnosis nyeri kepala sebagian besar didasarkan atas keluhan, maka
anamnesis memegang peranan penting.Dalam praktek sehari- hari, jenis nyeri kepala yang paling
sering adalah nyeri kepala tipe tegang atau sering disebut tension-type headache (TTH). Dari
anamnesis, biasanya gejala terjadinya TTH terjadi setiap hari dan terjadi dalam 10 kali serangan
dalam satu hari. Durasi atau lamanya TTH tersebut dapat terjadi selama antara 30 menit sampai
dengan 7 hari. Nyerinya dapat bersifat unilateral atau bilateral, dan pada TTH tidak adanya
pulsating pain serta intensitas TTH biasanya bersifat ringan. Pada TTH pun terdapat adanya
mual, muntah dan kelaian visual seperti adanya fonofobia dan fotofobia (Shevel, 2006).
Pemeriksaan tambahan pada TTH adalah pemeriksaan umum seperti tekanan darah,
fungsi sirkulasi, fungsi ginjal, dan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan neurologi (pemeriksaan
saraf cranial, dan intracranial particular), serta pemeriksaan lainnya, seperti pemeriksaan mental
status (Mumenthaler & Mattle, 2004). Pemeriksaan lainnya seperti pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi (foto rontgen, CT Scan), Elektrofisiologik (EEG, EMG) (Ropper &
Robert, 2005).
7. Terapi
Terapi farmakologis
Pada serangan akut tidak boleh melebihi 2 kali/minggu
1. Analgetik: Ibuprofen 800 mg/hari, acetaminofen 1000 mg/hari, aspirin 1000 mg/hari,
naproxen 660-760 mg/hari, diclofenac 50-100 mg/hari
2. Coffein (nalgetik ajuvan) 65 mg
3. Kombinasi: 325 mg aspirin, acetaminofen + 40 mg caffein
4. Muscle relaxant (cyclobenzapine, chlorzoxazone, dan lain-lain. Akan tetapi kurang
direkomendasikan karena sifat potensial habituasinya terhadap kondisi penyakit CTTH
Untuk akut dan kronik
1. Anti-depressan
2. Anti-ansietas
3. Botulinum toxin A (botox)


Terapi non farmakologis
1. Terapi behaviour
Bila dilakukan biofeedback, stress management terapi reassurance, konseling, terapi
relaksasi, cognitif behaviour therapy
2. Terapi fisik
Latihan postur dan posisi, massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin,
traksi, dan akupunktur dan TENS



















CASE REPORT SESSION
TENSION TYPE HEADACHE
Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh :
Dhita Rahmawati (4151121521)
Putri Ayu Widyastuti R. (4151121522)
Fezzan Athama F. (4151111432)



Pembimbing :
dr. Budhi Suwarma, SpS




BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNJANI/RUMKIT DUSTIRA CIMAHI
2014