SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :

Nama : Erika Sandi Kusdiana
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Induk : 115
Kelas : !III " #elapan $
%lamat : &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : Faradila Riskia Salman
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Induk : 115,
Kelas : !III " #elapan $
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : NUR ARIFIN
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 110
Kelas : I1
%lamat : &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : KHOIRU FATIKHIN
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 112
Kelas : I1
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. %pabila tidak masuk berurut/turut selama , hari +anpa Keterangan) langsung
dikeluarkan dari 'adrasah.
3. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : AH!A" FIR"AUS
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 1,3
Kelas : I1
%lamat : &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : !. ISKHAK
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 11,2
Kelas : I1 " *embilan $
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : !. FATHONI
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 113-
Kelas : I1 " *embilan $
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : RA!A"HANI HI"AYAT
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 115
Kelas : I1 " *embilan $
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : !. RI"#AN FIR"AUS
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 1133
Kelas : I1 " *embilan $
%lamat : &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini saya wali murid dari :
Nama : !. FATHONI
Jenis Kelamin : laki/laki
No. Induk : 113-
Kelas : I1 " *embilan $
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) bahwa :
1. *aya menyetu(ui untuk anak saya agar mematuhi segala tata tertib dan ketentuan
yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini dengan tertib dan baik.
. saya dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata anak saya
melanggar ketentuan sebagaimana butir satu.
,. saya tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada anak saya.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 1 Pebruari -1,
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa
......................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama : Nur Kholis
Jenis Kelamin : 4aki/laki
+empat)+gl 4ahir : Jombang) ,- *eptember 1225
.rang +ua : %bd. 6holik
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya) setelah diterima sebagai murid
di 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini. Kami bersedia :
1. 'ematuhi segala tata tertib dan ketentuan yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini
dengan tertib dan baik.
. Kami dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata kami melanggar
ketentuan sebagaimana butir satu.
,. Kami tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada kami.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sdar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 15 Januari -11
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa *iswa yang bersangkutan
A$"U %HOIK NUR KHOIS
'engetahui
Kepala '+s. Na(atud #aroini
SAIFU A!I&.S.Pd.I.
A"!INISTRASI PIN"AHAN SIS#A
1. Biaya #a7tar 8lang : 9p. 1-.---
. 9aport Baru : 9p. 15.---
,. Kaos .lah 9aga : 9p. 35.---
'umla( ) R*. +,.,,,
Persyaratan lain )
1. 'engisi :ormulir Penda7taran
. 'engumpulkan :oto 6opy I(a;ah < *K=8 *#>'I 4embar
,. 'engumpulkan :oto , ? 3 sebanyak 3 lembar
3. 'engumpulkan :oto 6opy NI*N " Nomor Induk *ekolah Nasional $
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama : '. 'ashuri
Jenis Kelamin : 4aki/laki
+empat)+gl 4ahir : Jombang) 0 Nopember 1225
.rang +ua : 'ulyadi
%lamat : 'o(ogeneng &edangan 'o(owarno Jombang
#engan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya:
1. 'ematuhi segala tata tertib dan ketentuan yang berlaku di '+s. Na(atud #aroini
dengan tertib dan baik.
. Kami dengan sadar akan menerima segala keputusan sanksi yang ditetapkan oleh
pimpinan 'adrasah +sanawiyah Na(atud #aroini) bila ternyata kami melanggar
ketentuan sebagaimana butir satu.
,. Kami tidak akan menuntut berupa apapun atas hukum atau sanksi yang telah
diberikan kepada kami.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sdar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
&edangan) 0 'aret -11
Yang membuat Pernyataan
.rang +ua *iswa *iswa yang bersangkutan
...................................... .........................................
'engetahui @ali Kelas !III
Kepala '+s. Na(atud #aroini
SAIFU A!I&.S.Pd.I. RUSAN AFAN"I.ST.