Visum Et Repertum Nomor 353 /

/ 4.13 / VI / 2014

Halaman pertama dari dua halaman

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. RivaI No.6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353 /
/ 4.13 / VI / 2014
Lamp :
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar
Atas Nama Agus Armawan

Bandar Lampung, 22 Juni 2014

PROJUSTISIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini Nirmala Astri Prayogi, dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari Halik,
Pangkat AIPTU, NRP. 66030163, Jabatan Ka. SPK II, atas nama Kepala Kepolisian Sektor
Teluk Betung Selatan, dengan suratnya Nomor : R / 46 / VI / 2014 / Reskrim, tertanggal tiga
puluh satu Maret tahun dua ribu tiga belas. Maka pada tanggal tiga puluh satu Maret tahun dua
ribu tiga belas, pukul enam waktu Indonesia barat, bertempat di ruang bedah jenazah Rumah
Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan
luar terhadap jenazah, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah------------Nama
Umur
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Alamat

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

: Agus Armawan ----------------------------------------------------------: 40 Tahun ------------------------------------------------------------------: Laki - Laki ----------------------------------------------------------------: Indonesia ------------------------------------------------------------------: Islam -----------------------------------------------------------------------: Jl. Yos Sudarso Gg. Royal Teluk Betung Selatan --------------------

Hasil pemeriksaan : --------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar : --------------------------------------------------------------------------------Label mayat : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------Tutup / bungkus mayat : Satu helai kain panjang warna putih, bahan katun dan terdapat
bercak darah ------------------------------------------------------------------------------------------Perhiasan mayat : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------Pakaian mayat : Celana dalam warna putih, merk GT Man, ukuran S dan terdapat bercak
darah ---------------------------------------------------------------------------------------------------Benda disamping mayat : Tidak ada ---------------------------------------------------------------Kaku mayat terdapat pada persendian tangan dan kaki dan sukar dilawan, lrebam mayat
tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, kulit sawo matang, umur
kurang lebih empat puluh tahun, gizi baik, zakar disunat, panjang tubuh seratus delapan
puluh senti meter -------------------------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, panjang tiga puluh dua meter. Alis berwarna hitam,
tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima senti meter. Bulu mata berwarna hitam,
tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima senti meter, rambut kumis dan jenggot tercukur
rapih ----------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kanan dan mata kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan mata kiri jernih.
Teleng mata kanan dan mata kiri bulat dengan diameter nol koma lima senti meter.
Tirai mata kanan dan mata kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan mata kiri pucat.
Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri pucat ------------------------------------------------10. Hidung ------------------------------

Visum Et Repertum Nomor 353 /

/ 4.13 / VI / 2014

Halaman ke dua dari dua halaman

10. Hidung dan kedua daun telinga berbentuk biasa. Mulut tertutup, lidah tidak terjulur dan
tidak tergigit ------------------------------------------------------------------------------------------11. Dari lubang mutlut, lubang hidung, lubang telinga, lubang kemaluan dan lubang
pelepasan tidak keluar apa - apa -------------------------------------------------------------------12. Luka - luka :------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dada kanan, empat belas senti meter dari garis pertengahan depan, enam belas koma
lima senti meter di bawah puncak bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip,
dasar luka rongga dada, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti
meter --------------------------------------------------------------------------------b. Pada leher belakang terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka otot,
jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang tiga senti meter -----------------------c. Pada punggung kiri, sebelas senti meter dari garis pertengahan belakang, tiga puluh senti
meter di bawah puncak bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar
luka rongga punggung, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti
meter ----------------------------------------------------------------------------------------d. Pada punggung kiri, satu senti meter dari garis pertengahan belakang, lima koma lima
senti meter di bawah puncak bahu, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip,
dasar luka otot, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti meter -e. Pada punggung kanan, sebelas senti meter dari garis pertengahan belakang, enam senti
meter di bawah puncak bahu, terdapat luka lecet gores berwarna merah, sepanjang enam
senti meter --------------------------------------------------------------------f. Pada kepala belakang terdapat luka lecet tekan berwarna merah, ukuran tiga senti meter
kali dua senti meter ----------------------------------------------------------------------13. Patah tulang : Tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------B. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan sesuai surat permintaan penyidik dari Kepolisian
Sektor Teluk Betung Selatan, dengan suratnya nomor : R / 46 / VI / 2014 / Reskrim,
tertanggal tiga puluh satu Mei tahun dua ribu empat belas -------------------------------------KESIMPILAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh tahun ini
ditemukan luka terbuka pada dada kanan, leher belakang dan punggung kiri serta ditemukanb
luka lecet gores akibat kekerasan tajam. Ditemukan luka lecet tekan pada kepala belakang akibat
kekerasan tumpul. Sebab pasti mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah jenazah ( tidak dilakukan autopsi )--------------------------------------------------Demikianlah visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya, dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan.---

dokter tersebut di atas,

dr. Nirmala Astri Prayogi, Sp.F

NIP. 1991 0220 201312 2 006