DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Arsip WP

NPWP

: 1 2

6 7

1 2

4 5 6

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

: PT. Iman Sejahtera Abadi

: Jl. Embong Anyar II no. 4

NAMA WP
ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

0 1 1 1

Kode Jenis Setoran

1 0 0

Uraian Pembayaran
PPH 21..
..
..

Tahun

Masa Pajak

Jan

Peb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 5.168.146..

Terbilang : Lima juta seratus enam puluh delapan ribu seratus empat
puluh enam rupiah
....
.

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal .

Wajib Pajak/Penyetor
Malang, tgl 10 Feb 2012.

Cap dan tanda tangan

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ...

Nama Jelas : Mardiah Norma Junitasari

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01