UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA NEUTRON (HIMAFI NEUTRON)
PANITIA PEKAN ILMIAH FISIKA 2014
Sekretariat : Jalan Kalimatan 37 Kampus Tegalboto Kotak Pos 162
Telp/Fax (31!33"#$$ Jember 6$121
FORMULIR PENDAFTARAN
LKTI PEKAN ILMIAH FISIKA NEUTRON 2014
Peran Nyata Generasi M!a Me"a"i Pen#e$%an#an IPTEKS yan# &er'ara'ter
S(sia" !an &!aya nt' In!(nesia )
JUDUL KARYA :
ASAL UNIVERSITAS :
DATA PESERTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah bena adanya!
Ket"a Tim
#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$
Setia% k&tak # $ dibei tanda check # ' $ bila s"dah disetakan #!iisi ("e* +anitia$
(&m"li %enda)taan S*an+)&t& KT,
S*an+)&t& b"kti %enda)taan (&t& masing-masing angg&ta
Kaya t"lis #.&d dan /D($
NA,A KETUA TI, :
(AK+JURUSAN :
N0! 1/ :
E-,AIL :
ALA,AT LEN2KA/ :
NA,A AN220TA I :
(AK+JURUSAN :
N0! 1/ :
E-,AIL :
ALA,AT LEN2KA/ :
NA,A AN220TA II :
(AK+JURUSAN :
N0! 1/ :
E-,AIL :
ALA,AT LEN2KA/ :