Nomor : 000 / P / GN-PK .. / .

/ 2011
Sifat : Penting
Perihal : PERMINTN K!RI"IKSI
Ke#a$a%
&th. '(PTI / )!IK*T .....................
+i , ..
Salam nti-or.#/i 0
+engan hormat%

MENIM'NG :
(nt.- me1.2.$-an #en3elenggara negara 3ang 4er/ih $an 4e4a/ Kor.#/i
Kol./i $an Ne#oti/me% #erl. $ila-.-an tin$a-an h.-.m g.na mem#eroleh informa/i
3ang 4enar% 2.2.r $an ti$a- $i/-riminatif -e#a$a #en3elenggara negara /i#il $an militer
/erta in/tit./i /1a/ta ter-ait /e/.ai $engan #erintah #erat.ran #er.n$ang-.n$angan
3ang 4erla-.% ma-a $i#erl.-an #ro/e/ -larifi-a/i $an In5e/tiga/i 6
+SR :
1. (n$ang - (n$ang RI Nomor : 27 Tah.n 1888 tentang Pen3elenggara Negara
3ang 4er/ih $an 4e4a/ $ari Kor.#/i% Kol./i $an Ne#oti/me 6
2. (n$ang-(n$ang RI No.91 Tah.n 1888 tentang #em4eranta/an tin$a- #i$ana
-or.#/i /e4agaimana 3ang telah $i.4ah $engan (( RI Nomor : 20 Tah.n 20016
9. (n$ang , (n$ang RI Nomor 1: Tah.n 2007 tentang Keter4.-aan Informa/i P.4li- 6
:. Perat.ran Pemerintah R.I. Nomor : ;7 Tah.n 1888 tentang Tata <ara #ela-/anaan
#eran /erta ma/3ara-at $alam #en3elenggara Negara 6
=. Perat.ran Pemerintah RI Nomor : =7 Tah.n 200; tentang Pengelolaan $an
Pertangg.ng- 2a1a4an Ke.angan +aerah 6
;. Perat.ran Pemerintah RI Nomor ;1 Tah.n 2010 tentang Pela-/anaan (n$ang-
(n$ang Nomor 1: Tah.n 2007 tentang Keter4.-aan Informa/i P.4li- 6
>. In/tr.-/i Pre/i$en Nomor : = Tah.n 200: tentang Per?e#atan Pem4eranta/an
Kor.#/i /e?ara -olo/al 4agi Pen3elenggara Negara Si#il $an Militer 6
7. In/tr.-/i Pre/i$en No.1 Tah.n 2011 tentang Per?e#atan Pen3ele/aian Ka/./-Ka/./
@.-.m +an Pen3im#angan Pa2a- 6
8. +% RT $an Perat.ran *rgani/a/i GN-PK 6
MEMPER@TIKN :
1. Ke/im#.lan 1al Teta# Satga/ GN-PK Nomor : 00 / Satga/ GN-PK / .. / 2011%
Tanggal : .. 2011 6
2. S.rat #eng.r./ GN-PK Pro#in/i .. -e#a$a Ke2a-/aan Tinggi $an
Ke#oli/ian +aerah Pro#in/i Nomor : 000/SP+K-2/GN-PK ../ / 2011
Tanggal : . Perihal : S.rat #em4eritah.an $im.lain3a #ro/e/ -larifi-a/i ASP+KB 6
PERMINTN K!RI"IKSI :
Se4agaimana ha- $an tangg.ng2a1a4 ma/3ara-at 3ang $iat.r $i$alam #erat.ran
#er.n$angan% ma-a 4er-aitan a$an3a $.gaan tin$a- #i$ana Kor.#/i $iling-.ngan
#emerintahan $aerah 3ang Sa.$ara #im#in% #a$a :
Form PK - 2 : Surat Permintaan Klarifikasi Ke - I Hal - 1
PENGURUS GERAKAN NASIONAL
PEMBERANTASAN TINDAK PIDANA KORUPSI (GN-PK)
KABUPATEN / KOTA .. PROPINSI
Model - B
1. SKP+ : .
2. Nama Kegiatan : .
9. Nilai Kegiatan : R#. ..
:. Tah.n nggaran : P'+ Pro#in/i/Ka4/Kota .. T. 2011
+engan $.gaan #er4.atan mela1an h.-.m 3ang $ila-.-an% antara lain :
1. Panitia #enga$aan #a$a /aat mela-/ana-an taha# e5al.a/i a$mini/tra/i $an
te-hni/% $i$.ga -.at men3alahi Perat.ran Pre/i$en RI Nomor =: Tah.n 2010
2. $an3a #er/e-ong-olan $alam ten$er 3ang $ilarang (( No.= Tah.n 1888 tentang
!arangan Pra-te- Mono#oli $an Per/aingan (/aha Ti$a- Sehat 6
9. Panitia #enga$aan $i$.ga memenang-an harga #ena1aran 3ang ti$a- /e/.ai
$engan /tan$ari/a/i -e1a2aran harga 3ang 4erla-. $i #a/aran A mar- .# B 6

Ma-a% g.na men$a#at-an informa/i a$a ata. ti$a- a$an3a $.gaan tin$a- #i$ana
-or.#/i #a$a #ela-/anaan -egiatan $ima-/.$% $imohon Sa.$ara 4er-enan
memerintah-an -e#ala SKP+ 3ang 4ertangg.ng2a1a4% .nt.- memen.hi #ermintaan
-larifi-a/i ma/3ara-at /e?ara tert.li/ /elam4atn3a > C 2: Dam /e2a- tanggal /.rat ini
$iter4it-an.
+emi-ian #ermintaan -larifi-a/i ini $i/am#ai-an% /e4agai 4ent.- tangg.ng2a1a4
ma/3ara-at $alam me1.2.$-an #en3elenggaraan #emerintahan $aerah 3ang 4er/ih
$an 4e4a/ KKN.
ta/ #erhatian $an -er2a/aman3a $i/am#ai-an terima -a/ih.

+iter4it-an $i : .
Pa$a Tanggal : ...2011
PENG(R(S GERKN NSI*N!
PEM'ERNTSN TIN+K PI+N K*R(PSI A GN-PK B
K'(PTEN / K*T ..
Ket.a% Se-retari/%

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
NIK.GN-PK .. NIK.GN-PK ...
Tem4./an $i-irim-an -e#a$a :
1. &th. Ket.a GN-PK P./at $i Da-arta% /e4agai la#oran
2. &th. Ket.a Komi/i Informa/i P.4li- AKIPB $i Da-arta
9. &th. Ket.a GN-PK Pro#in/i .............................% /e4agai la#oran
:. &th. Ke#ala Ke2a-/aan Negeri
=. &th. Ka#olre/ / ta.. ..
;. &th. Me$ia ?eta- $an ele-troni-
>. r/i#
Bunyi : Pasal 10 Peraturan Pemerintah RI Nomor 68 Tahun 1999 :
Setiap Penyelenggara Negara yang menerima permintaan masyarakat untuk memperoleh informasi tentang
penyelenggaraan negara W!I" mem#erikan !W"N atau K$%$&N'N sesuai (engan tugas (an fungsinya
(an tetap memperhatikan ketentuan peraturan perun(ang - un(angan yang #erlaku )*
Form PK - 2 : Surat Permintaan Klarifikasi Ke - I Hal - 2