Obat- obat antiplatelet dan resiko perdarahan subarachnoid: penelitian case-control berdasarkan

populasi
Ringkasan. Latar belakang: penggunaan obat antiplatelet meningkatkan resiko pendarahan, tetapi
perannya dalam menyebabkan pendarahan subarachnoid masih belum jelas. Tujuan: Kita
meneliti apakah penggunaan asam salisilat dosis rendah (LDA), clopidogrel atau dipyridamole
meningkatkan resiko perdarahan subarachnoid. Pasien / metode: penelitian case-control
berdasarkan populasi ini dilaksanakan di Denmark tengah. Kami menggunakan Danish National
Patient Registry untuk mengidentifikasi semua orang yang mengaku ke bedah syaraf atau bagian
neurologi dengan diagnosis pertama pendarahan subarachnoid antara 1997 dan 2008 (n = 1186).
Menggunakan sampling risiko-set, kami memilih 10 populasi kontrol (n = 11 840) untuk setiap
kasus, yang cocok dengan usia dan kelamin.
Kami memperoleh data dari resep untuk obat-obatan antiplatelet, penggunaan obat-obatan dan
penyakit lain dari database medis. Kami menggunakan regresi logistik bersyarat untuk
menghitung rasio peluang dengan interval keyakinan 95% (CIs), mengontrol faktor-faktor yang
membingungkan. Hasil: Seratus dan sembilan kasus (9,2%) dan 910 kontrol (7,7%)
menggunakan obat-obatan antiplatelet. Di antara kasus, 104 (8,8%) menggunakan LDA dan 11
(0.9%) menggunakan dipyridamole. Di antara kontrol, 891 (7,5%) menggunakan LDA dan 48
(0.4%) menggunakan dipyridamole. Sebagai perbandingan dengan yang tidak menggunakan obat
antiplatelet apapun selama masa studi, rasio peluang disesuaikan adalah 1.03 (95% CI 0.81-1.32)
untuk penggunaan LDA jangka panjang, 2.52 (95% CI 1.37-4.62) untuk penggunaan LDA yang
baru, dan 2,09 (95% CI 1.04-4.23) untuk penggunaan dipyridamole jangka panjang. Karena
jumlah pengguna yang sedikit, data tidak dapat disimpulkan untuk clopidogrel. Kesimpulan:
penggunaan dipyridamole jangka panjang dan penggunaan LDA baru dihubungkan dengan
peningkatan resiko perdarahan subarachnoid. Karena keterbatasan dari ketepatan perkiraan
resiko, bagaimanapun, kewaspadaan sangat dianjurkan dalam interpretasi ini. Penggunaan LDA
jangka panjang tidak berhubungan dengan perdarahan subarachnoid.
Kata kunci: asam salisilat, obat-obat antiplatelet, clopidogrel, dipyridamole, perdarahan
subarachnoid
Pendahuluan
Terapi obat antiplatelet adalah andalan dalam pencegahan dan pengobatan kejadian sumbatan
pembuluh darah pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau stroke iskemik [1].
Dibandingkan dengan monoterapi asam salisilat (ASA), terapi obat antiplatelet ganda dengan
ASA ditambah clopidogrel setelah sindrom koroner akut [2-4], atau ASA ditambah dipyridamole
setelah stroke iskemik [5], mengurangi sebesar 20-25% risiko relatif dari kejadian
thromboemboli kardiovaskular (infark miokard tidak fatal, stroke tidak fatal, atau kematian
jantung). Manfaat dari terapi obat antiplatelet (tunggal atau ganda) diperoleh dari peningkatan
resiko komplikasi hemoragik. terutama perdarahan pada saluran pencernaan, tetapi juga
intrakranial pendarahan [6,7].
Perdarahan subarachnoid (PSA) disebabkan oleh pecahnya aneurisma intrakranial pada 85% dari
semua kasus [8]. Meskipun penggolongan keluarga menunjukkan kecenderungan genetik [9],
aneurisma bukan bawaan tapi, lebih tepatnya, berkembang selama hidup [10]. Faktor risiko yang
dikenal untuk PSA termasuk hipertensi, merokok dan penyalahgunaan alkohol [11].
Hipercholesterolemia, obesitas dan diabetes dapat melindungi terhadap terjadinya PSA [11].
Setengah dari semua PSA terjadi pada orang-orang yang lebih muda dari 55 tahun [8].
Mengingat usia ini relatif muda dan 50% kasus kematian jangka pendek [8], hubungan dari PSA
dengan obat-obatan antiplatelet yang umum digunakan adalah klinis dan etiologi yang penting.
Namun, tidak ada data yang tersedia pada efek penggunaan obat antiplatelet pada kejadian PSA.
Kita akan meneliti apakah penggunaan dosis rendah ASA, clopidogrel atau dipyridamole
meningkatkan risiko PSA.
Bahan dan metode
Kami tetapkan penelitian case-control berdasarkan populasi ini dilakukan di Denmark utara
(North Jutland County and Aarhus Count) dengan populasi 1,15 juta (sekitar 20% populasi
Denmark). Masa penelitian ditetapkan oleh ketersediaan, mulai pada tahun 1996, lengkap dengan
komputerisasi catatan resep. Untuk menyediakan paling sedikit 1 tahun riwayat resep untuk
semua anggota populasi penelitian, masa penelitian ditetapkan sebagai 1 Januari 1997 hingga 31
Desember 2008. Dinas kesehatan nasional Denmark menyediakan pajak pendukung kesehatan
menyeluruh, menjamin akses tak terhalang ke dokter umum dan rumah sakit, dan penggantian
sebagian untuk resep obat-obatan termasuk obat-obatan antiplatelet. Selain ASA, semua obat-
obatan antiplatelet hanya tersedia dengan resep. Di Denmark, semua perawatan rumah sakit
untuk pasien dengan bedah darurat, termasuk PSA, disediakan oleh rumah sakit umum. Kami
terhubung berbagai pendaftar yang menggunakan nomor Denmark unik registrasi tengah pribadi
(RTP), yang ditugaskan di imigrasi penduduk untuk setiap warga negara Denmark pada saat
lahir[12].
Kasus dengan PSA
Kami menggunakan Danish National Patient Registry (DNPR), yang mencakup semua rumah
sakit Denmark [13], untuk mengidentifikasi semua pasien dengan diagnosis pertama di rumah
sakit adalah PSA. Registrasi ini berisi data tanggal penerimaan dan keluarnya, termasuk semua
diagnosa dari rumah sakit non-psikiatri setelah 1977 dan kunjungan klinik gawat darurat dan
rawat jalan setelah 1995 [13]. Setiap keluaran dikaitkan dengan satu diagnosis utama dan satu
atau lebih diagnosa sekunder diklasifikasikan menurut klasifikasi internasional penyakit, revisi 8
(ICD-8), sampai akhir tahun 1993, dan kemudian revisi 10 (ICD-10) [13]. Lebih dari 95% pasien
stroke di Denmark menerima tes diagnostik tomografi atau scan magnetic resonance imaging
selama rawat inap [14]. Proporsi pasien didiagnosis PSA dengan benar, prediksi nilai positif
(PPV), tercatat dalam DNPR tergantung pada pengakuan level spesialisasi departemen. Untuk
memastikan kualitas tinggi diagnosis PSA, kami hanya menyertakan pasien diagnosis PSA dari
kode yang berasal dari neurosurgery (PPV = 93%) atau bagian neurologi (PPV = 75%)[9]. Kami
menggunakan ICD-8 kode 430 dan ICD-10 kode I60 untuk mengidentifikasi kasus PSA. Untuk
membedakan aneurysme pecah dari trauma PSA, kita tidak memasukan pasien (n = 747) dengan
didiagnosis PSA traumatik (ICD-10 kode S06.6) pada masa penelitian. Kasus-kasus yang
dikodekan dengan diagnosis PSA traumatik pada saat masuk rumah sakit yang sama yang
dikecualikan (n = 4). Kami meanggap tanggal pertama dari diagnosis PSA sebagai indeks
tanggal untuk kasus-kasus.
Kontrol populasi
Untuk setiap kasus, kami memilih dari sistem pendaftaran sipil Denmark[16] 10 populasi
kontrol dengantidak ada rawat inap PSA sebelumnya, yang cocok pada usia dan kelamin.
Registrasi ini telah membuat catatan elektronik pada semua statistik vital termasuk tanggal lahir,
perubahan alamat, tanggal emigrasi dan tanggal kematian yang tepat dari populasi Denmark
sejak 2 April 1968 [16]. Kami memilih kontrol yang menggunakan sampel risiko-set; yaitu
kontrol harus hidup dan beresiko PSA pada rawat inap pertama pada tanggal indeks kasus
kepada siapa mereka yang cocok [17]. Kontrol ditetapkan pada tanggal indeks yang identik
dengan yang sesuai kasus.
Penggunaan obat-obatan antiplatelet
kami menggunakan database resep berdasarkan populasi di region untuk mengidentifikasi resep
yang tercatat untuk obat-obatan antiplatelet yang ditebus oleh kasus dan kontrol sebelum tanggal
indeks mereka. Apotik di Denmark dilengkapi dengan sistem akuntansi elektronik, yang
terutama digunakan untuk mengamankan penggantian dari National Health Service. Untuk
masing-masing resep yang ditebus, jenis dan jumlah obat yang diresepkan menurut sistem
klasifikasi anatomi terapeutik kimia (ATC) dan tanggal obat dispensasi ditransfer elektronik dari
apotek ke database penelitian resep Universitas Aarhus [18].
Di Denmark, terapi obat antiplatelet jangka panjang untuk pencegahan sekunder penyakit
jantung biasanya dianjurkan sebagai berikut: seumur hidup sehari-hari dosis rendah 75-150 mg
ASA (LDA), 75 mg clopidogrel hingga 12 bulan, dan 400 mg dipyridamole seumur hidup [19].
Resep yang diidentifikasi oleh Kode ATC untuk LDA dalam tablet ukuran 75 dan 150 mg,
clopidogrel tablet ukuran 75 mg, dan dipyridamole dalam tablet ukuran 100 dan 200 mg. Dalam
analisis sekunder, kami mengidentifikasi penggunaan ASA dosis tinggi (HDA) dalam ukuran
tablet 500 mg Selain untuk Kode ATC, kami menggunakan nomor identifikasi obat untuk
memisahkan LDA dan HDA. Selain itu, penggunaan LDA plus dipyridamole diidentifikasi
dengan menggabungkan kode individu mereka dan menggunakan Kode ATC untuk pil
kombinasi yang mengandung 25 mg ASA dan 200 mg dipyridamole. Kode ATC dan obat
identifikasi disediakan dalam lampiran. Kami menghitung jumlah hari yang disediakan oleh
resep sebagai ukuran paket ditentukan dibagi dengan dosis harian yang disarankan.
Karakteristik lain pasien dan kontrol
Dari DNPR dan database resep, kami mengidentifikasi faktor risiko untuk PSA [11] berpotensi
terkait dengan penggunaan antiplatelet terdaftar dalam indeks tanggal 5 tahun. Secara khusus,
kami mengidentifikasi komorbiditas sebagai berikut: (i) dengan menggunakan diagnosa klinik
hipertensi rawat inap dan rawat jalan, obesitas dan langka penyebab PSA sebagaimana
didefinisikan oleh van Gijn et al. [8] (koagulopati, arteritis, penyakit ginjal polycystic dan tumor
otak); dan (ii) dengan menggabungkan diagnosis rumah sakit dan data resep untuk penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK), penyakit yang berhubungan dengan alkoholisme, diabetes dan
penyakit iskemik vaskular (penyakit jantung iskemik, iskemia otak, atau dua atau lebih resep
nitrogliserin).
Selain itu, kami mengidentifikasi penggunaan obat-obatan saat ini berikut dari database resep:
terapi penggantian hormon wanita (yang telah dikaitkan dengan penurunan risiko PSA [11]),
inhibitor enzim yang mengkonversi angiotensin, b-blocker, kalsium chanel blocker,
Glukokortikoid, dan statin (karena obat-obatan ini mempengaruhi nitrit oksida yang
diperantarai pengenduran fungsi vaskular [20-24], yang mungkin memainkan peran dalam
etiologi PSA [25]). Kami juga mengidentifikasi penggunaan non-steroidal anti-inflammatory
drugs (NSAID) saat ini, selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI), dan vitamin k antagonis
(warfarin dan phenprocoumon), karena obat ini meningkatkan risiko pendarahan [26-28]. Kode
ATC dan ICD disediakan dalam lampiran.
Analisis statistic
Kami mendefinisikan pengguna obat saat ini sebagai orang-orang yang indeks tanggal jatuh ke
interval antara tanggal di mana obat yang dibagikan dan tanggal ini ditambah dengan jumlah hari
yang dihitung disediakan plus 7 hari. Tujuh hari ditambahkan ke jumlah hari yang disediakan
untuk memungkinkan 7-hari perbedaan yang terjadi antara penebusan resep sebelum pasien
dianggap telah dihentikan pengobatannya. Untuk memeriksa sensitivitas perkiraan perbedaan
dalam definisi eksposur, kami mengulangi analisis dengan kesenjangan cadangan 14-hari antara
penebusan resep. Temuan konsisten dengan analisis utama dan tidak lebih lanjut dilaporkan.
Karena beberapa efek yang mungkin timbul setelah terapi Inisiasi dan karena dimasukkannya
pengguna jangka panjang dapat mengakibatkan peremehan dari komplikasi tersebut [29], lebih
lanjut kita kategorikan pengguna saat ini menjadi dua kelompok: pengguna baru, yang jumlah
hari disediakan plus 7 hari dari pertama kalinya resep tertutup tanggal indeks; dan pengguna
jangka panjang, yang jumlah hari yang disediakan plus 7 hari dari resep berikutnya untuk resep
pertama mereka ditutupi tanggal indeks. Kita mendefinisikan mantan pengguna sebagai orang-
orang yang indeks tanggal jatuh setelah dispensasi terbaru tanggal plus dihitung jumlah hari yang
disediakan plus 7 hari. Kategori referensi terdiri dari orang-orang yang tidak memakai obat-
obatan antiplatelet apapun selama masa penelitian (tidak pernah memakai).
Kami menilai hubungan antara penggunaan obat-obat antiplatelet dan risiko SAH menggunakan
peluang rasio (ORs) dengan interval keyakinan 95% (CIs) sebagai ukuran risiko relatif. Karena
kita menggunakan sampling risiko-set kontrol, ORs adalah bias perkiraan rasio tingkat insiden
[30]. Kami menggunakan bersyarat regresi logistik untuk memperkirakan ORs untuk SAH di
antara pengguna saat ini, baru, jangka panjang dan mantan LDA, HDA, clopidogrel,
dipyridamole, dan LDA ditambah dipyridamole, dibandingkan dengan tidak pernah pengguna.
Dalam analisis regresi, kami dikontrol untuk confounders yang menggunakan metode perubahan
dalam perkiraan [31]. Dalam mode bertahap maju, covariates yang membuat perubahan terbesar
dalam perkiraan di atas 5% dimasukkan. Covariates yang memenuhi syarat untuk dimasukkan
adalah hipertensi, obesitas, COPD, penyakit alcoholismrelated, diabetes mellitus, dan
penggunaan NSAID, SSRI, atau vitamin k antagonis. Hanya diabetes mellitus dan hipertensi
memenuhi kriteria dan termasuk dalam model.
Kami tidak memiliki data pada faktor-faktor gaya hidup seperti merokok, yang berhubungan
dengan dua kali lipat untuk tiga kali lipat peningkatan risiko SAH [11]. Mengingat Asosiasi
merokok penyakit kardiovaskular, hal ini juga diharapkan untuk menjadi lebih umum di antara
pengguna narkoba antiplatelet daripada di antara pengguna tidak pernah [5,32% u201334]. Kami
oleh karena itu dibandingkan OR dan 95% CI Diperoleh dari model konvensional regresi logistik
bersyarat dengan interval simulasi median dan 95% yang menghasilkan oleh analisis
probabilistik bias [35]. Dengan asumsi berlaku model bias, perbandingan ini memungkinkan
penilaian kuantitatif bias dan ketidakpastian yang timbul dari membingungkan oleh merokok
terukur. Analisis dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC,
USA).
Hasil kami mengidentifikasi 1186 pasien dengan SAH tidak traumatis pertama antara 1997 dan
2008 (insiden: 8,6 per 100 000 personyears) dan 11 846 populasi kontrol (tabel 1). Rata-rata
berusia 57 tahun. Hampir dua pertiga (64,6%) kasus adalah wanita. Comorbidity adalah lebih
sering di antara kasus-kasus dari di antara kontrol: 1.4% dari kasus memiliki penyakit yang
berhubungan dengan alkoholisme, dibandingkan dengan 0,8% kontrol; 4.1% dari kasus memiliki
COPD, dibandingkan dengan 3,8% kontrol; dan 7,6 %
kasus telah didiagnosa hipertensi, dibandingkan dengan 5.0% dari kontrol. Satu seratus sembilan
dan kasus (9,2%) dan kontrol 910 (7,7%) saat ini pengguna narkoba antiplatelet. Di antara kasus,
104 (8,8%) yang saat ini pengguna LDA, salah satu (0.1%) digunakan HDA, tiga (0.3%)
digunakan clopidogrel, 11 (0.9%) digunakan dipyridamole, dan 12 (1.0%) digunakan LDA plus
dipyridamole. Di antara kontrol, 891 (7,5%) digunakan LDA, dua (0.02%) digunakan HDA, 24
(0,2%) digunakan clopidogrel, 48 (0.4%) digunakan dipyridamole, dan 58 (0,5%) digunakan
LDA plus dipyridamole. Jumlah rendah clopidogrel dan HDA pengguna lebih lanjut terhalang
analisis Asosiasi antara obat-obatan dan SAH kejadian ini. Dibandingkan dengan tidak pernah
menggunakan, ORs disesuaikan yang bergaul SAH kejadian dengan menggunakan LDA adalah
1.13 (95% CI 0.89%u20131.42) di antara pengguna saat ini, 2.52 (95% CI 1.37%u20134.62) di
antara pengguna baru, dan 1.03 (95% CI 0.81%u20131.32) di antara pengguna jangka panjang
(tabel 2).
Ada tidak ada pengguna dipyridamole baru. Oleh karena itu, semua pengguna saat ini adalah
jangka panjang pengguna dengan disesuaikan atau untuk SAH 2,09 (95% CI 1.04%u20134.23).
Peningkatan risiko serupa dianggap untuk jangka panjang pengguna LDA ditambah
dipyridamole (atau 1.80, 95% CI 0.90%u20133.60). Mantan menggunakan LDA atau
dipyridamole itu tidak terkait dengan SAH kejadian. Analisis bias mengungkapkan bahwa
kurangnya penyesuaian untuk merokok dapat membawa kami ke menaksir terlalu sedikit tinggi
ORs, oleh 2% untuk LDA pengguna dan 10% untuk dipyridamole pengguna. Dengan asumsi
berlaku model bias, ORs sehingga tidak diubah secara substansial.
peningkatan risiko SAH. Mendukung temuan ini, peningkatan risiko serupa ditemukan di antara
pasien yang menerima perawatan jangka panjang dengan LDA plus dipyridamole. Penggunaan
LDA baru juga dikaitkan dengan peningkatan risiko SAH. Karena dari ketepatan terbatas
perkiraan risiko untuk dipyridamole dan penggunaan LDA baru, namun, hati-hati menyarankan
dalam interpretasi mereka. Studi 1186 SAH pasien adalah yang pertama untuk memeriksa
khusus risiko SAH yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan yang antiplatelet.
CAPRIE studi, yang dibandingkan kemanjuran dari perawatan yang antiplatelet dengan
clopidogrel dan ASA pada pasien dengan penyakit vaskular iskemik, melaporkan kecenderungan
insiden lebih rendah dari semua jenis intrakranial pendarahan (ICH) di antara clopidogrel
pengguna (0,31%) daripada di antara ASA pengguna (0,42%) [36,37].
Risiko ICH relatif antara ini obat-obatan dan plasebo tidak akan diteliti. Dual antiplatelet obat
terapi dengan ASA plus clopidogrel pada pasien dengan Sindrom koroner akut meningkat
(walaupun non-signifikan) risiko lifethreatening berdarah dibandingkan dengan ASA
monotherapy [2% u20134]. Pada pasien dengan stroke iskemik atau serangan iskemik transient,
menambahkan ASA untuk clopidogrel meningkatkan risiko ICH [38], sedangkan menambahkan
dipyridamole untuk ASA tidak [5]. Namun, laporan sebelumnya ICH risiko yang terkait dengan
penggunaan obat-obatan yang antiplatelet tidak mungkin digeneralisasikan risiko yang SAH,
karena perbedaan besar dalam patogenesis antara berbagai jenis ICH.
Pecah aneurisma membentuk bagian dari patogenesis di 85% dari SAHs. Dipyridamole
potentiates tindakan endogen adenosina oleh memblokir penyerapan yang selular, dan dengan
demikian menghambat platelet agregasi. Dipyridamole juga berfungsi sebagai vasodilator ampuh
[39]. Dengan demikian, peregangan tembok aneurisma mungkin juga meningkatkan risiko
pecah, dan menjelaskan mengapa dipyridamole menggunakan SAH risiko. Insiden SAH dan usia
rata-rata SAH pasien dalam studi kami yang konsisten dengan orang-orang yang dilaporkan
dalam studi sebelumnya [8,40]. Meskipun SAH adalah peristiwa langka, hanya 5% dari semua
stroke [8], ini terjadi pada usia muda dan memiliki 50% jangka pendek tingkat fatalitas kasus [8],
membuat hilangnya kehidupan produktif tahun dalam populasi umum besar seperti yang dari
otak jantung, paling umum jenis stroke [41].
Kami menemukan jangka panjang dipyridamole penggunaan dan baru LDA digunakan sebagai
faktor-faktor risiko untuk SAH adalah kepentingan klinis, meskipun peningkatan risiko mutlak
terlalu kecil untuk menjamin perubahan dalam praktek mengenai penggunaannya dalam
mencegah thromboembolic peristiwa kardiovaskular. Beberapa masalah yang harus
dipertimbangkan ketika menafsirkan hasil kami. Desain berdasarkan populasi dalam pajak yang
didukung sistem kesehatan universal, dengan lengkap, prospectively rekaman sejarah rumah
sakit dan resep dan dengan akses ke kontrol populasi yang tepat, mengurangi risiko arahan,
diagnostik dan informasi bias [42].
Di Denmark, sebagian besar pasien SAH mengakui ke rumah sakit terdekat dan kemudian
kemudian ditransfer ke departemen khusus di rumah sakit Universitas untuk lebih maju
pengujian diagnostik dan perawatan. Namun, pasien yang tidak ada perawatan kuratif ada %
u2013 seperti sangat tua dan pasien yang rapuh, dan pasien dengan sangat luas SAHs % u2013
kadang-kadang tidak ditransfer ke pusat-pusat khusus, dan sebaliknya diberi paliatif terapi di
situs utama masuk. Jika pengguna narkoba antiplatelet memiliki lebih parah SAHs menuju
kematian langsung yang tinggi, maka mereka akan memiliki kemungkinan yang rendah
dipindahkan ke Departemen bedah syaraf atau neurologi. Skenario ini akan mengakibatkan
underestimation Asosiasi antara penggunaan narkoba antiplatelet dan SAH risiko, dan dengan
demikian tidak dapat menjelaskan peningkatan risiko SAH temuan-temuan kami.
Kita terbatas studi pasien yang mengaku Departemen bedah syaraf atau neurologi di beberapa
titik selama mereka rawat inap dengan SAH, karena diagnosis PPV SAH telah dilaporkan
memadai di antara pasien yang mengaku Departemen [9,14,15]. Meskipun persyaratan ini
menyiratkan bahwa beberapa kasus SAH benar dihilangkan dari set kasus, misclassification
seharusnya tidak akan mempengaruhi resep obat-obatan antiplatelet, mengakibatkan sedikit bias
perkiraan Asosiasi [43]
Mayoritas (95%) kasus kami mengakui ke Departemen bedah saraf, di mana proporsi dengan
benar didiagnosis SAH pasien sangat tinggi. Oleh karena itu tidak mungkin bahwa kualitas
rendah SAH diagnosis di Departemen Neurologi telah mempengaruhi hasil kami [9,14,15]. Jika
pengguna narkoba antiplatelet saat ini lebih mungkin daripada tidak pernah pengguna
didiagnosis dengan SAH karena dari klinis kerja lebih menyeluruh-up, itu akan meningkatkan
perkiraan risiko relatif kami.
Kami mengandalkan ditebus resep sebagai proxy untuk penggunaan obat-obatan yang
sebenarnya, tapi ini mungkin tidak selalu merasa benar [44]. Namun, efek menguntungkan
dikenal obat-obatan yang antiplatelet pada pasien resiko penyakit jantung parah, fakta bahwa
obat pemaparan informasi berdasarkan pengeluaran yang sebenarnya di apotek dan persyaratan
copayment semua meningkatkan kemungkinan kepatuhan terhadap obat resep. Juga, setiap
misclassification karena untuk non-kepatuhan akan meredam perkiraan Asosiasi.
Semua ASA persiapan tersedia atas meja di Denmark. Namun, LDA digunakan hampir secara
eksklusif untuk sekunder pencegahan penyakit kardiovaskular, dan umumnya diresepkan oleh
dokter, karena resep kemudian 50% dapat diganti melalui program asuransi kesehatan nasional
[45,46]. Clopidogrel dan dipyridamole tidak dijual over the counter di Denmark. Kami karena itu
mungkin berhasil dalam mengidentifikasi sebagian besar pasien yang menggunakan obat-obatan
yang antiplatelet secara teratur.
Luas usaha dilakukan untuk menyesuaikan perkiraan risiko untuk mungkin diukur dan terukur
membingungkan faktor, terutama dikenal faktor risiko untuk SAH. Kami menemukan bahwa
SAH peningkatan risiko yang terkait dengan penggunaan jangka panjang dipyridamole atau
penggunaan LDA yang baru itu tidak mungkin untuk dapat dijelaskan oleh membingungkan
terukur oleh merokok. Desain kami non-acak, namun, masih mungkin rentan terhadap sisa
membingungkan oleh terdiagnosis hipertensi, faktor gaya hidup seperti body mass index, atau
variabel yang terukur, terutama kondisi mendasari menuju penggunaan obat-obatan yang
antiplatelet. Namun, mantan dipyridamole penggunaan itu tidak terkait dengan SAH kejadian,
yang mendukung efek obat yang benar. Bahkan ketika ada waktu hubungan antara asupan obat
dan pembangunan SAH, kita tidak dapat mengesampingkan at least some influence dari penyakit
keparahan, karena pengguna baru mungkin memiliki lebih parah penyakit yang mendasari.
Dipyridamole dan LDA ditunjukkan dalam pasien stroke iskemik, yang pada peningkatan risiko
berikutnya intracerebral pendarahan [37]. Pengguna baru LDA memiliki peningkatan risiko
SAH, yang mungkin disebabkan oleh efek awal dari LDA atau untuk peningkatan risiko
mengembangkan dari berdarah intracerebral memasuki ruang subarachnoid SAH. Mekanisme
awal-awal ini mungkin juga berlaku untuk penggunaan dipyridamole. Kita tidak bisa memeriksa
anggapan ini, namun, karena semua dipyridamole pengguna pengguna jangka panjang.
Kesimpulan meskipun perkiraan risiko yang tidak tepat, jangka panjang dipyridamole digunakan
dan baru LDA menggunakan yang terkait dengan peningkatan risiko SAH. Jangka panjang
menggunakan LDA bukanlah dikaitkan dengan SAH. Ucapan terima kasih The Denmark
Medical Research Council (grant 271-05-0511) dan epidemiologi Clinical Research Foundation,
Denmark, didanai studi ini. Tidak memiliki peran dalam desain, perilaku, analisis, atau
pelaporan. Tak satu pun dari para penulis menerima biaya, Honor, hibah, atau konsultan yang
akan merupakan konflik kepentingan dengan penelitian ini. Departemen Epidemiology klinis,
rumah sakit Universitas Aarhus, menerima dana untuk penelitian lain dari perusahaan-
perusahaan dalam bentuk penelitian hibah untuk (dan dikelola oleh) Universitas Aarhus. Tak
satu pun dari studi ini memiliki hubungan dengan sekarang belajar.