Anda di halaman 1dari 1

- Kwitansi Asli

- Rekapitulasi Biaya
- Resume Medis / Diagnosa
- Rincian Biaya Obat-obatan
- Rincian Biaya & Hasil Laboratorium
- Materai 6000 (untuk claim atas Rp 1.000.000)
Dokumen Klaim RI
- Kwitansi Asli (Nama, SIP, Alamat dan Nomor Telepon
dokter / tempat praktek)
- Diagnosa
- Copy Resep
- Copy Hasil Laboratorium (termasuk surat rujukan dokter)
- Materai 3000 (untuk klaim diatas Rp. 500.000)
Dokumen Klaim Rawat Jalan
SYARAT SYARAT PENGAJUAN
KLAIM REIMBURSMENT
Note : Sebelum berkas klaim di kirim ke pihak PT. CIU Insurance,
mohon untuk di foto copy sebagai file pribadi
by : panji kristanto

Anda mungkin juga menyukai