Dokter ruangan : dr.

Winda
C.O.W : dr. Yeti

Identitas
Nama : Tn. S
Usia : 33 tahun
Jaminan : JKN
MRS : 14/8- 2014, masuk ruangan
15/8/14
Hari perawatan ke: 6

Riwayat penyakit sekarang
Awalnya nyeri kepala
sudah dirasakan sejak 1
minggu ini. Nyeri dirasakan
terus-menerus, makin
lama makin berat. Muntah
tidak ada, demam tidak
ada. riwayat trauma atau
kejang sebelumnya tidak
ada. Pasien lalu berobat ke
IGD RSF dan dikatakan Hb
rendah lalu dianjurkan
rawat.

1 minggu SMRS 1 bulan SMRS
Keluhan Utama : nyeri kepala memberat sejak 2 hari SMRS
Sejak 1 bulan ini pasien
merasa perut makin lama
besar, terutama bagian
atas dan terasa begah.
Pasien hanya makan
sedikit karena perut
dirasakan penuh.
Penurunan berat badan
disangkal, keringat malam
tidak ada. BAB dan BAK
biasa frekuensi dan
warnanya
Riwayat Penyakit dahulu : sakit jantung, asma,
hepatitis,ginjal tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : DM, Hipertensi,
asma, jantung, ginjal tidak ada.


Ilustrasi Kasus
Abdomen BU (+) N, buncit, distensi, hepar 4 jari
bac dan lien ukuran S4, nyeri tekan +, pekak
Extremitas : akral
hangat, oedem
pitting
Mata : conjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik

VAS 4
Leher JVP 5-2 cmh2o
Tidak teraba
benjolan di KGB
Pemeriksaan fisik (saat masuk )td 110/60, nadi 90x,
nafas 20x suhu 37 c,sat 02 99%.
EKG 14/8/14

SR, NA, Pwave 2 mm, P-R interval 0,12 s, rate 75x, QRS 0,08 s, ST T
changes -, BBB -, LVH/RVH -, prwp v1-v3
Urinalisa
Kuning, jernih, pH 6,0, Bj
1,020, bilirubin-, keton -,
darah -, leukosit -, protein
+1. Leukosit 2-3/LPB,
eritrosit 0-2/LPB, epitel +,
bakteri -
Lab
14/8/14
Hb
4,8
Ht
16
Leukosit
495800
Trombosit
537000
MCV
93,6
MCH
27,7
Na/K/cl
138/3,08/101
Ureum
15
Creatinin
0,9
Bil T/D/I
0,5/0,3/03
GDS
170
SGOT
17
SGPT
11
Assessment
1. LGK fase kronis
2. Cephalgia
3. Hipokalemia (3,08) ec renal loss dd/intake
kurang
Rencana diagnostik
Profil lipid, LDH, retikulosit, gambaran darah
tepi, asam urat, HbsAg, anti HCV, Ca, Mg,
albumin, profil lipid, UL, elektrolit urine
Usg abdomen, Rontgen thorax
BMP, BCR/ABL
Konsul neurologi, bedah digestif



Rencana terapi
IVFD Nacl 0,9% 500 cc/4 jam
Transfusi PRC 500 cc, target Hb>10
Hydrea 3x1000 mg po
Bicnat 3x 1000 mg po
Allopurinol 1x 300 mg po
ultracet 3 x 1 tab po
KSR 3x 600 mg po
Omeprazole 1x 40 mg iv
Sucralfat 3x 15 cc po
Perkembangan perawatan 18/8/14
S/ sakit kepala, nyeri perut, BAB hitam 2x kemarin
0/ CM, TSS frek .nafas : 20x/i
Td: 110/70 suhu 37,5C
Frek. Nadi : 95x/i saturasi 99%
PF / stqa
RT : spingter ani terjepit, ampula recti tidak kolaps, nyeri tekan -, mukosa rata, darah -
Usg abdomen : hepatosplenomegali, minimal asites pada rongga pelvis
A/ -LGK fase kronis dengan cephalgia dan hipokalemia
- melena ec stress ulcer

P/ Rdx: Ct scan kepala , BMP , endoskopi,
Rth/- puasa, pasang NGTspooling : jernih mulai diet cair 4x 100 cc
- Omeprazol 2x 40 mg iv
-IVFD Nacl O,9 % 500cc/4 jam
-Div. Hematologi : purinethol (mercaptopurin ) 2x 50 mg jika mampu laksana
-Neurologi : sohobion 1 x 1 , citicolin 1x1, paracetamol 3 x 500 mg , CT scan kepala
Terapi lain lanjut



16/8/14
Batang 12%, blas 2%,
promielosit 5%, mielosit
11%, metamielosit 7%
Blas 6%,
mielosit 26%,
metamielosit
10%, batang
13%
Gamb darah
tepi
Erit : Anemia normositik
normokrom,
Leukosit : shift to the left ,
morfologi abnormal ,
blast 2%
Trombosit :jumlah,
morfologi normal


Lab
16/8/14 17/8/14
Hb
9,2 6,9
Ht
19 23
Leukosit
496600 491700
Trombosit
490000 561000
Hitung jenis
leukosit
0/6/56/1/0/0
MCV
98,2 90,5
MCH
48,8 27,5
Na/K/cl
140/3,07/105
Retikulosit
1,6
Lab
16/8/14
LDH
2016
Ca/Mg/P
8,9/2,6/3,3
Na/K/Cl
140/3,07/105
Trig/tot/HDL/LDL
174/99/21/39
Asam urat
6,9
Albumin/globulin
3,7/2,7
PT
16/13,5
aPTT
40,1/31,5
USG abdomen 18/8/14

USG abdomen 18/8/14

Perkembangan perawatan 19/8/14
S/ sakit kepala berkurang, nyeri perut (-)
0/ CM, TSS frek .nafas : 20x/i
Td: 110/70 suhu 37,5C
Frek. Nadi : 90x/i saturasi 99%
PF / stqa
A/ -LGK fase kronis dengan cephalgia dan
hipokalemia
- melena ec stress ulcer
P/ Rdx: Ct scan kepala , BMP, endoskopi
Rth/lanjut
TERIMA KASIH