LAPORAN KASUS

Nama : Moh. Caesar B A P H

NIM : N 101 10 044
Pembimbing : dr. Andi Soraya, SpKJ
IDENTITAS PASIEN
O Nama : Ny. Y
O Umur : 33 Tahun
O Jenis Kelamin : Perempuan
O Alamat : BTN Sou Nagaya
O Pekerjaan : URT
O Agama : Islam
O Status Perkawinan : Sudah Menikah
O Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober
2014
DESKRIPSI
Autoanamnesis:
a. Keluhan Utama : Cemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
O Pasien wanita umur 33 tahun datang ke poli Jiwa RSUD
Anutapura. Pada awalnya pasien datang dengan keluhan cemas,
ketakutan, khawatir, sulit tidur, nafsu makan menurun, jantung
berdebar, sesak nafas, dan nyeri ulu hati. Pasien Keluhan seperti ini
mulai dirasakan sejak awal pernikahannya pada tahun 2005, akan
tetapi pasien masih dapat mengatasinya sendiri. Pasien mulai
mengeluh dengan gejala ini setelah pasien melahirkan anak



DESKRIPSI
Autoanamnesis:
keduanya pada januari 2011. Pasien mengaku bahwa pada saat
cemas pasien jadi mudah marah bahkan sampai histeris dan sulit
untuk mengontrol emosi sehingga pasien juga sering bertengkar
dengan suami dan anak-anaknya. Pasien mengaku pernah
mengalami KDRT, namun tidak sampai mengalami trauma di
kepala. Menurut pasien suaminya tidak perhatian terhadapnya, dan
banyak masalah ekonomi yang belum terselesaikan. Pasien sangat
khawatir bila mengalami kesulitan, seperti ketika dirinya sakit dan
anaknya sakit, pasien selalu memikirkan kemungkinan terburuk
terlebih dahulu, dan pada saat itu dapat muncul lagi gejala diatas.






DESKRIPSI
Autoanamnesis:
Saat ini pasien mengaku sudah mulai bisa mengalah terhadap
tuntutan suami, akan tetapi masih sulit untuk kontrol emosi ketika
mengalami masalah terhadap anak-anaknya dan keluhan pasien
seperti cemas, ketakutan, kekhawatiran dan sulit tidur sudah mulai
jarang terjadi setelah meminum obat dari dokter. Saat ini, pasien
kambali ke poli jiwa untuk melanjutkan terapi obatnya.
O Hendaya: tidak ada hendaya
O Faktor stessor psikososial: Pasien sering bertengkar
dengan suaminya, dan anak-anaknya .Pasien meng
aku hal yang paling sering diributkan dengan sang s
uami adalah masalah ekonomi dan masalah anak-
anaknya. Menurut pasien suaminya tidak ada perha
tian. Pasien pernah mengalami KDRT.

Riwayat penyakit
dahulu:
Riwayat gangguan
sebelumnya:
O Pada waktu
Sekolah Dasar
kelas 4 pasien
pernah menderita
penyakit demam
tifoid dan pada
tahun 2010 pasien
pernah berobat
dengan diagnosis
Bronkitis.
Tidak ada riwayat
gangguan psikiatri
sebelumnya

O Riwayat kehidupan pribadi
O Riwayat perinatal
Pasien tidak mengingat riwayat prenatalnya.
O Riwayat masa kanak-kanak dan masa remaja
Pasien mengungkapkan bahwa pasien merupakan
anak bungsu sehingga waktu kecil, pasien mengaku
bahwa dirinya sangat egois dan menginginkan semua
keinginannya dituruti. Pasien pernah mengalami
demam tifoid pada saat SD kelas 4. Pada masa
remaja pasien mengungkapkan bahwa pasien sering
marah terhadap keluarganya karena keinginannya
yang tidak dikabulkan, pasien mengatakan bahwa
pasien tidak pernah berkelahi dengan teman
sebayanya.


O Masa dewasa
Pasien telah menikah pada tahun 2005. Pasien memiliki
status persalinan G3 P2 A1, Pasien memiliki masalah
dengan mengkontrol emosinya dan sikap egoisnya
sehingga pasien sering bertengkar dengan suaminya, dan
anak-anaknya. Pasien mulai mengeluh cemas, ketakutan,
khawatir, sulit tidur, nafsu makan menurun, jantung
berdebar, sesak nafas, dan nyeri ulu hati setelah
melahirkan anak keduanya pada awal tahun 2011. Pasien
mengaku hal yang paling sering diributkan dengan sang
suami adalah masalah ekonomi dan masalah anak-
anaknya. Menurut pasien suaminya tidak ada perhatian.
Pasien pernah mengalami KDRT namun menurut pasien
tidak disertai dengan trauma kepala. Dengan masalah
tersebut pasien menjadi sering memikirkan kemungkinan-
kemungkinan terburuk yang akan menimpa dirinya, dan
pernah merasa pesimis dengan masa depannya.

O Situasi sekarang:
Saat ini pasien mengaku sudah mulai bisa mengalah
terhadap tuntutan suami, akan tetapi masih sulit
untuk kontrol emosi ketika mengalami masalah
terhadap anak-anaknya dan keluhan pasien seperti
cemas, ketakutan, kekhawatiran dan sulit tidur sudah
mulai jarang terjadi setelah meminum obat dari
dokter. Saat ini, pasien kambali ke poli jiwa untuk
melanjutkan terapi obatnya.
PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL
O Deskripsi Umum
O Penampilan: Seorang wanita datang mengenakan
baju kaos merah, berjilbab merah, dan celana
panjang cokelat, wajah tampak sesuai dengan
umurnya, dan berkacamata.
O Kesadaran: composmentis
O Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normal
O Pembicaraan: lancar
O Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
Afektif
O Mood: Hipotimia
O Afek: Appropriate
O Empati: Dapat diraba rasakan
O Fungsi Intelektual atau Kognitif

O Daya ingat jangka panjang baik, menengah dan
pendek baik
O Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
O Konsentrasi dan perhatian baik
O Daya ingat: baik
O Pikiran abstrak: baik
O Bakat kreatif: tidak ada
O Kemampuan menolong diri sendiri: mampu menolong
diri sendiri
O Gangguan persepsi
O Halusinasi : tidak ada
O Ilusi : tidak ada
O Depersonalisasi : tidak ada
O Derealisasi : tidak ada





c. Proses Pikiran
- Arus pikir:
- Produktivitas :Pasien hanya menjawab apabila
ditanya
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya Berbahasa : Tidak ada
- Isi pikir:
O -Preokupasi : Gampang emosi
O -Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
O Daya nilai
O Norma sosial: baik
O Uji daya nilai: baik
O Penilaian realitas: baik
O Tilikan
O Derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan
O Taraf dapat dipercaya
O Dapat dipercaya
STATUS INTERNIKUS DAN
NEUROLOGIS
Pemeriksaan Fisik
O Tekanan darah : 120/90 mmHg
O Nadi : 92 x/menit


Pemeriksaan Neurologis
O Kesadaran Composmentis, GCS 15, nervus cranialis
dalam batas normal, fungsi sensorik dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien wanita umur 33 tahun datang ke poli Jiwa RSUD
Anutapura. Pada awalnya pasien datang dengan keluhan
cemas, ketakutan, khawatir, sulit tidur, nafsu makan
menurun, jantung berdebar, sesak nafas, dan nyeri ulu
hati. Pasien Keluhan seperti ini mulai dirasakan sejak
awal pernikahannya pada tahun 2005, akan tetapi pasien
masih dapat mengatasinya sendiri. Pasien mulai
mengeluh dengan gejala ini setelah pasien melahirkan
anak keduanya pada januari 2011. Pasien mengaku
bahwa pada saat cemas pasien jadi mudah marah
bahkan sampai histeris dan sulit untuk mengontrol emosi
sehingga pasien juga sering bertengkar dengan suami
dan anak-anaknya.
IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien mengaku pernah mengalami KDRT, namun
tidak sampai mengalami trauma di kepala. Menurut
pasien suaminya tidak perhatian terhadapnya, dan
banyak masalah ekonomi yang belum terselesaikan.
Pasien sangat khawatir bila mengalami kesulitan.
Saat ini pasien mengaku sudah mulai bisa
mengalah terhadap tuntutan suami, akan tetapi
masih sulit untuk kontrol emosi ketika mengalami
masalah terhadap anak-anaknya dan keluhan
pasien seperti cemas, ketakutan, kekhawatiran dan
sulit tidur sudah mulai jarang terjadi setelah
meminum obat dari dokter.
Evaluasi multaksial
O Axis I : Gangguan Campuran Anxietas dan
Depresi (F41.2)
O Axis II : Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)
O Axis III : Tidak Ada (None)
O Axis IV : mempunyai masalah dengan
primary support group (keluarga)
O Axis V : GAF Scale 80-71 gejala sementara &
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll.
Daftar problem
Organobiologik : Gangguan neurotransmitter
O Psikologik : Pasien memiliki emosi yang tinggi,
memiliki sifat egois, menginginkan perhatian yang lebih dari
orang-orang disekitarnya.
O Sosial : Hubungan dengan suami dan anak-anak kurang
harmonis.
PEMBAHASAN TINJAUAN
PUSTAKA
O Kecemasan pada pasien termasuk dalam
kecemasan patologi karena pasien merasa cemas
kalau sendiri dan tidak ada situasi yang berbahaya
di sekitarnya. Kecemasan pasien juga membuat
pasien susah tidur, jantung berdebar-debar,
panas-dingin, dan sakit ulu hati, dan sesak.
Sehingga pasien merasa terganggu dengan gejala
tersebut (menimbulkan efek negatif)
Kriteria diagnostik PPDGJ III
O Berdasarkan dari PPDGJ III, maka kriteria
diagnostik untuk gangguan campuran anxietas dan
depresi adalah :
O Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,
dimana masing-masing tidak menunjukkan
rangkaian gejala yang berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa
gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak
terus menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
O Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang
lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategorik
gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
Kriteria diagnostik DSM-IV-
TR
O Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang
cukup berat untuk menegakkan masing-masing
didiagnosis, maka kedua diagnosis gangguan
campuran tidak dapat digunakan. Jika karena
sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu
diagnosis maka gangguan depresif harus
diutamakan.
O Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan
stress kehidupan yang jelas, maka harus
digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
Rencana terapi
O Psikoterapi:
O Terapi kognitif-perilaku
O Terapi suportif
O Psikoterapi berorientasi tilikan
O Farmakoterapi:
Benzodiasepine (Alprazolam 0,25 mg 2xsehari )
O Sandepril (Maprotiline hydrochloride) 25 75 mg/h
ari
Prognosis
Berdasarkan data klinis sampai saat ini, pasien tampak
sama besar kemungkinannya untuk memiliki gejala
ansietas yang menonjol, gejala depresif yang menonjol,
atau campuran dua gejala dengan besar yang sama saat
awitan. Selama perjalanan penyakit, dominasi gejala
ansietas dan depresif dapat bergantian. Prognosisnya
belum diketahui.
TERIMA KASIH