LAPORAN JAGA

Minggu, 21 September 2014

dr. Didit, Sp. B
dr. Adra Firmansyah
dr. Rizky
Andhita KW
Margarita MP
Tn. DR/16 Thn
Autoanamnesa
KU :
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
RPS :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasa
hilang timbul, timbul terutama saat duduk dan beraktivitas dan menghilang
saat istirahat. Sebelumnya nyeri dirasakan pada daerah ulu hati. Demam (-),
mual (+), muntah 3 kali pada hari kamis. BAK lancar, warna pipis keruh dan
berdarah disangkal, sedikit nyeri pada saat BAK, pada saat BAK keluar pasir
disangkal. BAB 1 kali dari semalam , pasien masih bisa buang angin.



Tn. DR/16 Thn
RPO :
Pasien sudah minum obat thiamfenikol,
domperidon, gastracid.
RPD :
operasi herniotomi tahun 2010 di RS Thamrin


Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 98x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,2 C


Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/- , pupil
isokor, RCL +/+, RCTL +/+
THT : Sekret -/-, darah -/-
Leher : KGB tak membesar
Thoraks : Simetris statis dan dinamis
Cor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Ginjal : jejas (-), CVA +/-
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2


Status Abdomen
I : datar, Jejas (-), massa (-)
A : BU (+)
P : nyeri tekan regio iliaca dextra (+), nyeri
lepas (-), nyeri tekan epigastrium (+)
P : timpani

Psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (-),
Laboratorium
Leukosit : 12,72 rb/mm3 ()
Hitung jenis leukosit
Netrofil : 72,6% ()
Limfosit : 19,2% ()
Monosit : 7,0%
Eosinofil : 0,8 % ()
Basofil : 0.4 %

Trombosit : 287 ribu/mm3
Hb : 16,5g/dl
Ht : 47%
Eritrosit : 4,63 juta/ul
GDS : 94 mg/dL
PT : 13 detik
APTT : 35,4 detik


Elektrolit :
Natrium : 134,8 mmol/L
Kalium : 4,36 mmol/L
Klorida : 100 mmol/L
SGOT : 23U/L
SGPT : 34 U/L
Ureum : 25 mg/dl
Kreatinin : 0,5 mg/dl





URIN
Warna urin : kuning
Kejernihan : agak keruh
Berat Jenis : 1,010
Ph Urine : 6,0
Protein urine : (-)
Glukosa urine : (-)



Leukosit : 1-3/lpb
Eritrosit : (-)
Sel epitel : (+)
Silinder granular cast : (-)
Silinder hialin : (-)
Bakteri : (-)
Kristal : (-)

Diagnosis
Appendisitis Akut
Asses
Appendektomi



Laporan Pembedahan
Pasien supine dalam spinal anestesi
Asepsis dan antisepsis lapang operasi dan sekitarnya
Insisi Mac Burney menembus kutis, subkutis, fasia
Waktu peritoneum di buka tidak keluar apa-apa
Identifikasi apendiks, letak retrocaecal, ukuran 9x1,5x1
cm, meradang +, fecalith -, perforasi
Apendektomi
Potong apendix dibenamkan dalam caecum dengan
jahitan kantung
Rongga abdomen di seka dengan kassa Nacl lembab
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai


Instruksi Post Op
observasi kesadaran, TD,N,RR,S
Diet bebas bila bising usus baik
IVFD RL : Ds = 2 : 2 / 24 jam
Gentamisin 2x80 mg iv
Ketorolac 3x30 mg iv
Omeprazol 2x40 mg iv

Ny. SP/44 Thn
Autoanamnesa
KU :
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 8 hari SMRS.
Awalnya nyeri timbul di pusar lalu berpindah ke perut kanan bawah. Demam
3 hari , mual (+), muntah (+), BAK lancar, tidak ada gangguan, warna pipis
keruh dan berdarah disangkal, nyeri pada saat pipis disangkal, pada saat
pipis keluar pasir disangkal. BAB (-) dari semalam , pasien masih bisa buang
angin. Pasien tidak dalam keadaan menstruasi, HPHT 3 minggu yang lalu.




Tn. SP/44Thn
RPO :
Pasien sempat berobat ke puskesmas dan
diberikan obat dari puskesmas tetapi tidak
tahu obatnya apa.
RPD :
DM (-), HT (+), Trauma (-)


Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 150/90 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 37,2 C


Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/- , pupil
isokor, RCL +/+, RCTL +/+
THT : Sekret -/-, darah -/-
Leher : KGB tak membesar
Thoraks : Simetris statis dan dinamis
Cor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Ginjal : jejas (-), CVA +/-
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2


Status Abdomen
I : datar, Jejas (-), massa (-)
A : BU (+)
P : nyeri tekan regio iliaca dextra (+), nyeri
lepas (+), nyeri tekan epigastrium (+)
P : timpani

Psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign
(+), defans muscular (-)

Laboratorium
Leukosit : 9,37 rb/mm3
Hitung jenis leukosit
Netrofil :62,1%
Limfosit : 30,1%
Monosit : 7,0%
Eosinofil : 0,9 %
Basofil : 0.4 %

Trombosit : 365 ribu/mm3
Hb : 13,0g/dl
Ht : 38%
Eritrosit : 4,61 juta/ul
GDS : 91mg/dL
PT : 12,3 detik
APTT : 32,7 detik


Elektrolit :
Natrium : 140,0 mmol/L
Kalium : 3,90mmol/L
Klorida : 107,0 mmol/L
SGOT : 32 U/L
SGPT : 23 U/L
Ureum : 16 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl







URIN
Warna urin : kuning
Kejernihan : agak keruh
Berat Jenis : 1,020
Ph Urine : 7,0
Protein urine : (-)
Glukosa urine : (-)

Leukosit : 1-3/lpb
Eritrosit : 0-1 /lpb
Sel epitel : (+)
Silinder granular cast : (-)
Silinder hialin : (-)
Bakteri : (-)
Kristal : (-)


Diagnosis
Appendisitis Akut
Asses dr. Wahyu Sp.B
Appendektomi



Laporan Pembedahan
Pasien supine dalam spinal anestesi
Asepsis dan antisepsis lapang operasi dan sekitarnya
Insisi Mac Burney menembus kutis, subkutis, fasia
Waktu peritoneum di buka tidak keluar apa-apa
Identifikasi apendiks, letak retrocaecal, ukuran
6x1x0,5cm, meradang +, fecalith -, perforasi
Apendektomi
Potong apendix dibenamkan dalam caecum dengan
jahitan kantung
Rongga abdomen di seka dengan kassa Nacl lembab
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

Instruksi Post Op
observasi kesadaran, TD,N,RR,S
Diet bebas bila bising usus baik
IVFD RL : Ds = 2 : 2 / 24 jam
Gentamisin 2x80 mg iv
Ketorolac 3x30 mg iv
Omeprazol 2x40 mg iv

TERIMA KASIH