Hal - 8

Format Surat Pernyataan Tidah Pernah / Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat, golongan ruang :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP. :
Pangkat, golongan ruang :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :

tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin, dan tidak / belum pernah dijatuhi hukuman disiplin sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Wates,
Yang membuat pernyataan,
Kepala Instansi :



..
NIP. ............

Hal - 7
Format SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN IJAZAH


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat, golongan / ruang :
Instansi :


Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memperoleh Ijazah pendidikan (tingkat dan jurusan
Pendidikan) ... tanggal (tanggal lulus) pada (Lembaga Pendidikan) . di
(lokasi) ....... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ternyata ijazah yang saya peroleh tersebut di atas sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dinyatakan tidak sah atau palsu, maka saya bersedia memenuhi ketentuan sanksi sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui,
Kepala Instansi,



.................................
NIP. .......
Wates,
Yang membuat pernyataan,




NIP. .

Hal - 6
Contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIPINDAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat; golongan / ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, dalam mengikuti seleksi
Penyesuaian Ijazah Penyertaan (PIP) Tahun 2011, dengan pendidikan yang akan disesuaikan
: ................................., tahun lulus .........., bersedia dan sanggup untuk dipindahkan ke instansi
lain apabila setelah lulus seleksi PIP ternyata formasi jabatan yang sesuai dengan ijazah yang
disesuaikan dalam instansi/ unit kerja telah terpenuhi.
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




Mengetahui / menyetujui
Kepala Instansi



...............................................
NIP.
................., 2011
Yang membuat pernyataan,



..
NIP. .........

Hal - 5
B BI IO OD DA AT TA A C CA AL LO ON N P PE ES SE ER RT TA A S SE EL LE EK KS SI I P PE EN NY YE ES SU UA AI IA AN N I IJ JA AZ ZA AH H P PE EN NY YE ER RT TA AA AN N
P PE EM ME ER RI IN NT TA AH H K KA AB BU UP PA AT TE EN N K KU UL LO ON N P PR RO OG GO O
T TA AH HU UN N A AN NG GG GA AR RA AN N 2 20 01 11 1


1. Nomor Ujian *) : ............ / PIP / 2011
2. Nama Lengkap : ...........
3. N I P : ...........
4. Tempat, tanggal lahir : ...........
5. Pangkat ; golongan/ ruang : ...........
6. Masa kerja golongan/ ruang : ...........
7. Jabatan (Sesuai SK) : ...........
...........
...........
8. Instansi : ...........
9. Pendidikan Terakhir (Sesuai SK) : ...........
10. Pendidikan yang akan disesuaikan
Tingkat : S 1 / D IV / D III / SMA / SLTP
Jurusan Pendidikan : ...........
Tahun Lulus : ...........
Lembaga dan Tempat Pendidikan : ...........
11. Riwayat seleksi PIP : a. Ke 1 tahun ....... ;
b. Ke 2 tahun ....... ;
c. Ke 3 tahun ....... ;

Demikian biodata ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui,
Kepala Instansi



...............................................
NIP.
. , .. 2011
Hormat kami,



.................................................
NIP.


Ket. : *) Diisi oleh Panitia


Pas Photo
3 x 4
Hal - 4
b) Ilmu Pengetahuan Sosial ;
c) Bahasa Indonesia ;
d) Bahasa Inggris ( kecuali bagi peserta yang akan menyesuaikan ijazah
ke tingkat SLTP ) ;
e) Kebijakan Pemerintah ;
f) Pengetahuan Substantif sesuai disiplin ilmu yang dimiliki.
b. Tes Presentasi Karya Tulis
Penilaian kemampuan presentasi karya tulis dilaksanakan bagi PNSD yang
mengajukan Penyesuaian Ijazah Penyertaan dalam kualifikasi Pendidikan
Tinggi (Diploma III dan Diploma IV atau S1).
c. Tes Ketrampilan Komputer
Tes ketrampilan komputer berupa pengoperasionalan komputer bagi seluruh
peserta seleksi, kecuali bagi peserta yang akan menyesuaikan ketingkat
SLTP.
D. Ketentuan Kelulusan
1. Bagi PNSD yang lulus seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan dilaksanakan
penyesuaian/pemindahan ke dalam jabatan yang mempersyaratkan kualifikasi
pendidikan yang sesuai.
2. Bagi PNSD yang tidak lulus seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan berlaku
ketentuan mengulang seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan pada tahun
berikutnya.
Demikian agar menjadikan perhatian sebagaimana mestinya.


A.n. BUPATI KULON PROGO
SEKRETARIS DAERAH,



BUDI WIBOWO, SH, M.M.
(Pembina Utama Muda ; IV/c)
NIP. 196101271985031006




Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Bupati Kulon Progo sebagai laporan ;
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Kulon Progo.
Hal - 3
2). Surat Pernyataan Tidak Pernah/Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin
dari Kepala Instansi ;
3). Surat Pernyataan bersedia ditempatkan/dipindahkan ke instansi/unit kerja
lain apabila setelah dinyatakan lulus seleksi PIP ternyata formasi jabatan
yang sesuai dengan ijazah yang disesuaikan dalam instansi telah
terpenuhi, dengan diketahui/disetujui oleh kepala instansi.
l. Mengisi Biodata Peserta Seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan yang telah
disediakan Panitia. (contoh terlampir)
3. Berkas usulan dimasukkan dalam stofmap :
a. Warna hijau bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan
pendidikan Strata 1/Diploma IV ;
b. Warna merah bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan
pendidikan Diploma III ;
c. Warna kuning bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan
pendidikan SLTA/SLTP.
C. Pelaksanaan Ujian / Seleksi
1. Ujian dilaksanakan pada tanggal 11 12 Oktober 2011. Lokasi Seleksi akan
segera diberitahukan kemudian. Jadwal sebagai berikut :

NO HARI, TANGGAL PESERTA WAKTU KEGIATAN
1 Selasa, 11-10-2011
SMP, SMA,
D.III, D.IV, S1
07.30 - 08.00
DAFTAR ULANG
PESERTA

08.00 - 08.45 PEMBUKAAN

08.45 - 09.00 ISTIRAHAT

09.00 -10.00 TES KOMPETENSI

10.00 - 11.30
TES PENGETAHUAN
UMUM

11.30 - 12.30 ISTIRAHAT

SMA, D.III,
D.IV, S1
12.30 - selesai PRAKTEK KOMPUTER

Operasional MS Word

Operasional MS Excel
2 Rabu, 12-10-2011 D.III, D.IV, S1 08.00 - selesai
PRESENTASI KARYA
TULIS


2. Materi Ujian
a. Tes Tertulis
Tes tertulis dilaksanakan bagi seluruh peserta, dengan materi :
1) Tes Kompetensi ;
2) Tes Materi Pengetahuan Umum, meliputi :
a) Pendidikan Kewarganegaraan ;
Hal - 2
4. Memiliki Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) paling kurang setiap
unsur bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir.

B. Pendaftaran Peserta
1. Pendaftaran peserta dilaksanakan mulai tanggal 28 - 30 September 2011 pada
jam kerja bertempat di Sub Bidang Kepangkatan Bidang Mutasi Kepegawaian
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo ;
2. Peserta datang sendiri ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo
dengan membawa berkas :
a. Pengusulan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan kepada Bupati c.q
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo;
b. Permohonan tertulis dari PNSD yang bersangkutan;
c. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir dilegalisir Kepala Instansi;
d. Fotokopi surat keputusan jabatan terakhir dilegalisir Kepala Instansi;
e. Fotokopi Ijin Belajar/Keterangan Belajar/Dispensasi Belajar yang dilegalisir
Kepala Instansi;
f. Fotokopi Kartu PNS dilegalisir Kepala Instansi;
g. Fotokopi DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir Kepala Instansi;
h. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Khusus
bagi program Diploma atau Sarjana melampirkan transkrip nilai yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar ;
j. Menyerahkan Karya Tulis bagi PNSD yang mengajukan penyesuaian ijazah
penyertaan pendidikan tinggi (Diploma III dan Diploma IV atau S1) dengan
ketentuan :
1). Materi :
Sesuai disiplin ilmu yang dimilikinya dikaitkan dengan permasalahan
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo beserta solusinya ;
2). Sesuai standar ilmiah dengan sistematika penulisan:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
BAB II LANDASAN TEORI
BAB III ANALISA
BAB IV PENUTUP
3). Jumlah halaman, baris/spasi
Ukuran Kertas A4/kuarto 70 gram ; Jumlah 7-10 halaman ; Jarak baris
1 spasi dibuat dalam rangkap 2 (dua) ;
4). Orisinil dan belum pernah diterbitkan sebelumnya untuk kepentingan
dinas ;
5). Membuat resume karya tulis rangkap 10 ;
6). Karya Tulis diserahkan paling lambat tanggal 30 September 2011,
sedangkan resume diserahkan saat presentasi karya tulis.
k. Membuat Surat Pernyataan :
1). Surat Pernyataan Keabsahan Ijazah ;
Hal - 1


P PE EM ME ER RI IN NT TA AH H K KA AB BU UP PA AT TE EN N K KU UL LO ON N P PR RO OG GO O
Jalan Perwakilan 1 Telp. (0274) 773010, 773238 Wates 55611


Wates, 19 September 2011
Nomor : 800 / 2593
Lamp. : 4 lembar
H a l : Edaran Seleksi / Ujian Penyesuaian
Ijazah Penyertaan bagi JFU
K e p a d a
Yth. ..
..
di
........
Berdasarkan :
a. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 40 Tahun 2009 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 18 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Tugas
Belajar dan Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah ;
b. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 24 Tahun 2006 tentang Penyesuaian Ijazah bagi
Pegawai Negeri Sipil Daerah;
c. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor : 107 Tahun 2008 Tentang : Kualifikasi Jabatan
Struktural dan Jabatan Fungsional Umum pada Pemerintah Daerah.
Dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten Kulon Progo akan
menyelenggarakan Seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan bagi PNSD dalam kualifikasi
Jabatan Fungsional Umum (JFU), dengan ketentuan sebagai berikut :

A. Persyaratan Peserta
1. Memiliki ijazah yang dapat disesuaikan, sesuai dengan syarat pendidikan bagi
kualifikasi jabatan yang dibutuhkan.
2. Memenuhi pangkat golongan ruang dan masa kerja golongan minimal
sebagaimana tersebut dalam tabel berikut :
TINGKAT PENDIDIKAN YANG
AKAN DISESUAIKAN
PANGKAT ; GOLONGAN
RUANG MINIMAL
MASA KERJA
GOL. MINIMAL S.D
1 OKTOBER 2011
SLTP Juru Muda Tk.I, I/b 3 tahun
SLTA Juru Tk.I, I/d 3 tahun
Diploma III Pengatur Muda Tk.I, II/b 3 tahun
Diploma IV atau Strata 1 Pengatur Tk.I, II/d 3 tahun
3. Memiliki Surat Ijin Belajar, Surat Keterangan Belajar atau Dispensasi Belajar;