NASOPHARYNGEAL CANCER

1. Definisi
Karsinoma nasofaring merupakan penyakit keganasan (kanker)
sel yang terbentuk di jaringan nasofaring, yang merupakan bagian
atas pharynx (tengorokan), di belakang hidung. Pharynx merupakan
sebuah lembah yang berbentuk tabung dengan panjang 5 inchi dimulai
dari belakang hidung dan berakhir di atas trakea dan esofagus. Udara
dan makanan melawati pharynx. Karsinoma nasofaring paling sering
bermula pada sel skuamos yang melapisi nasofaring (National Cancer
Institute, 2011).
Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas karsinoma berasal dari
epitel nasofaring. Biasanya tumor ganas ini tumbuh dari fossa
rosenmuller dan dapat meluas ke hidung, tenggorok, serta dasar
tengkorak (Munir, 2010).
2. Etiologi
Infeksi Virus Eipstein-Barr
Virus Epstein-Barr (EBV), juga disebut Human herpes virus 4 (HHV-4),
adalah suatu virus dari keluarga herpes (yang termasuk Virus herpes
simpleks dan Cytomegalovirus),yang merupakan salah satu virus-virus paling
umum di dalam manusia. Banyak orang yang terkena infeksi EBV, yang
sering asymptomatic tetapi biasanya penyakit akibat radang yang cepat
menyebar. EBV dinamai menurut Mikhael Epstein dan Yvonne Barr, yang
bersama-sama dengan Bert Achong, memukan virus tahun 1964.
EBV adalah suatu virus herpes yang replikat-replikat utamanya ada di
beta-lymphocytes tetapi juga ada di dalam sel epitelium kerongkongan dan
saluran parotid. Penyebaran infeksi ini biasanya melalui air liur, dan masa
inkubasinya adalah empat-delapan minggu. Untuk infeksi akut, antibodi
heterophile yaitu dengan melekatkan eritrosit domba yang dihasilkan. Proses
ini merupakan dasar pembentukan perpaduan getah Monospot cepat
Antibodi kepada antigen kapsid viral (yaitu., VCA-IGG dan VCA-IgM)
dihasilkan sedikit lebih cepat dari antobodi heterophile dan lebih spesifik
untuk infeksi EBV. Viral VCA-IgG sebelumnya ada untuk infeksi akut dan
penkembangan imunitas.
Epstein Barr Virus ditularkan secara per oral, umumnya ditularkan
melalui saliva, menginfeksi epitel nasofaring dan limfosit B. (16,17).
Kegagalan imunitas spesifik EBV dapat memberikan peran pada patogenesis
tumor yang berkaitan dengan EBV dan juga pada penderita
immunodeficiencies tanpa manifestasi klinik.

3. Faktor Resiko
a. Genetik
Walaupun karsinoma nasofaring bukan tumor genetik, kerentanan
terhadap kanker nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif
menonjol ras yang banyak sekali menderitanya adalah bangsa China
dan memiliki fenomena agregasi familial ( Desen, 2008), Anggota
keluarga yang menderita karsinoma nasofaring cendrung juga
menderita karsinoma nasofaring. Penyebab karsinoma nasofaring ini
belum diketahui apakah karsinoma nasofaring dikarenakan oleh gen
yang diwariskan. Faktor lingkungan yang mempengaruhi ( seperti diet
makanan yang sama atau tinggal di lingkungan yang sama), atau
beberapa kombinasi diantarnya juga ikut mendukung timbulnya
karsinoma nasofaring (American cancer society, 2011). Analisis
korelasi menunjukkan gen (Human Leukocyte Antigen) HLA dan gen
pengode enzime sitokorm p4502E (CYP2EI) kemungkinan adalah gen
kerentanan terhadap kanker nasofaring, Mereka berkaitan dengan
timbulnya sebagian besar kanker nasofaring. Tahun 2002, RS Kanker
Universitas Zhongshan memakai 382 buah petanda mikrosatelit
polimorfisme 22 helai autosom genom manusia. Dengan melakukan
pemeriksaan genom total terhadap keluarga insiden tinggi kanker
nasofaring berdialek Guangzhou di propinsi Guangdong, gen
kerentanan nasofaring ditetapkan berlokasi di 4p1511-q12 (Desen,
2008).
b. Lingkungan dan Diet
Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan
kimia, termasuk asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak
dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan
makanan terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam
air minum dan makanan dengan mortalitas karsinoma nasofaring,
sedangkan adanya hubungan dengan keganasan lain tidak jelas
(Roezin, 2010). Tingginya kadar nitrosamin diantaranya
dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin yang ada di dalam kandungan
ikan asin Guangzhou juga berhubungan (Desen, 2008).
Orang-orang yang tinggal di Asia, Afrika bagian Utara, dan
wilayah Artik dengan karsinoma nasofairng mempunyai kebiasaan
makan makanan seperti ikan dan daging yang tinggi kadar garamnya.
Sebaliknya, beberapa studi menyatakan bahwa diet tinggi buah dan
sayur mungkin menurunkan resiko karsinoma nasofaring (American
Cancer Society, 2011).
c. Pekerjaan
Faktor yang juga ikut berpengaruh adalah pekerjaan yang
banyak berhubungan dengan debu nikel, debu kayu (pada
industri mebel atau penggergajian kayu), atau pekerjaan pembuat
sepatu. Atau zat yang sering kontak dengan zat yang dianggap
karsinogen adalah antara lain: Benzopyrene,Bensoanthracene, gas
kimia, asap industri, dan asap kayu.
4. Patofisiologi
5. Manifestasi Klinis
a. Gejala Dini
Gejala pada telinga dapat dijumpai sumbatan Tuba Eutachius.
Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang
disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala
yang sangat dini. Radang telinga tengah sampai pecahnya gendang
telinga. Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat
penyumbatan muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi
cairan. Cairan yang diproduksi makin lama makin banyak, sehingga
akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga dengan akibat gangguan
pendengaran.
Gejala pada hidung adalah epistaksis akibat dinding tumor biasanya
rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi pendarahan
hidung atau mimisan. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang,
jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga
berwarna merah muda. Selain itu,sumbatan hidung yang menetap terjadi
akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana.
Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan
gangguan penciuman dan adanya ingus kental. Gejala telinga dan hidung
ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini, karena juga
dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan lain-
lainnya. Mimisan juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita
radang.
b. Gejala Lanjut
Pembesaran kelenjar limfe leher yang timbul di daerah samping
leher, 3-5 sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan ini
merupakan pembesaran kelenjar limfe, sebagai pertahanan pertama
sebelum tumor meluas ke bagian tubuh yang lebih jauh. Benjolan ini tidak
dirasakan nyeri, sehingga sering diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel-
sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi melekat pada otot dan sulit
digerakan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi.
Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang
mendorong pasien datang ke dokter.
Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas
ke arah rongga tengkorak dan kebelakang melalui sela-sela otot dapat
mengenai saraf otak dan menyebabkan ialah penglihatan ganda
(diplopia), rasa baal (mati rasa) didaerah wajah sampai akhirnya timbul
kelumpuhan lidah, leher dan gangguan pendengaran serta gangguan
penciuman. Keluhan lainnya dapat berupa sakit kepala hebat akibat
penekanan tumor ke selaput otak rahang tidak dapat dibuka akibat
kekakuan otot-otot rahang yang terkena tumor. Biasanya kelumpuhan
hanya mengenai salah satu sisi tubuh saja (unilateral) tetapi pada
beberapa kasus pernah ditemukan mengenai ke dua sisi tubuh.
Gejala akibat metastasis apabila sel-sel kanker dapat ikut mengalir
bersama aliran limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya
jauh dari nasofaring, hal ini yang disebut metastasis jauh. Yang sering
ialah pada tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi, menandakan suatu
stadium dengan prognosis sangat buruk.
c. Stadium
T = Tumor
- TX : Tumor primer tidak dapat dinilai
- T0 : Tidak ada bukti tumor primer
- Tis : Karsinoma in situ
- T1 : Tumor terbatas pada nasofaring
- T2 : Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan/ hidung fosa
T2a : Tanpa ekstensi parafaring
T2b : Dengan perpanjangan parafaring
- T3 : Tumor menginvasi struktur tulang dan/ sinus paranasal
- T4 : Tumor dengan ekstensi intracranial dan atau keterlibatan SSP,
fosa infratemporal, hypopharynx, atau orbit.
N = Nodule
- N : Pembesaran kelenjar getah bening regional (KGB)
- N0 : Tidak ada pembesara
- N1 : Terdapat metastase unilateral KGB dengan ukuran kurang
dari 6 cm merupakan ukuran terbesar di atas fossa supraklavikular.
- N2 : Terdapat metastase bilateral KGB dengan ukuran kurang dari
6 cm merupakan ukuran terbesar di atas fossa supraklavikular.
- N3 : Terdapat metastase
N3a : KGB dengan ukuran kurang 6 cm
N3b : KGB di atas fossa supraklavikular
M = Metastase
- Mx : Adanya Metastesis jauh yang tidak ditentukan.
- M0 : Tidak ada metastasis jauh
- M1 : Terdapat metastasis jauh
Stadium
- Stadium 0 Tis, n0, M0
- Stadium I - T1, n0, M0
- Stadium IIA - T2a, n0, M0
- Stadium IIB - (T1, N1, M0), (T2, N1, M0),(T2a, N1, M0 ),( T2b, N0,
M0)
- Stadium III - ( T1, N2, M0 ),(T2a, N2, M0),( T2b, N2, M0),( T3, N0,
M0),( T3, N1, M0),( T3, N2, M0)
- Stadium IVA - (T4, N0, M0), (T4, N1, M0),( T4, N2, M0)
- Stadium IVB - Setiap T, N3, M0
- Stadium IVC - Setiap T, setiap N, M1
6. Pemeriksaan Diagnostik
Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan
CT-Scan daerah kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang
tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan. Pemeriksaan foto
tengkorak potongan anteroposterior, lateral dan Waters menunjukan massa
jaringan lunak di daerah nasofaring. Foto dasar tengkorak memperlihatkan
destruksi atau erosi tulang di daerah fossa serebri media. Pemeriksaan darah
tepi, fungsi hati, ginjal dan lain -lain dilakukan untuk mendeteksi metastasis.
Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus
E-B telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring.
Tetapi pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis
pengobatan. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring.
Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung atau dari mulut.
Biopsi dari hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsi).
Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menelusuri konka media ke
nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsy.
Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang
dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada didalam mulut
ditarik keluar dan diklem bersam-sama ujung kateter yang di hidung.
Demikian juga dengan kateter dari hidung disebelahnya, sehingga palatum
mole tertarik keatas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring.
Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai
nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat
lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakuan dengan anestsi topical
dengan Xylocain 10%.Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil
yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral
nasofaring dalam nakrosis. Endoskopi dapat membantu dokter untuk melihat
bagian dalam tubuh dengan hanya menggunakan thin,fexible tube. Pasien
disedasi semasa tuba dimasukkan melalui mulut ataupun hidung untuk
menguji area kepala ataupun leher. Apabila endoskopi telah digunakan untuk
melihat nasofaring, disebut nasofaringoskopi.
7. Penatalaksanaan
Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada
penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Pengobatan
tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin,
faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus.
Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan
kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terpai adjuvant (tambahan).
Pemberian adjuvant kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-
fluorouracil saat ini sedang dikembangkan dengan hasil sementara yang
cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian
kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dan cis-platinum, meskipun ada efek
samping yang cukup berat, tetapi memberikan harapan kesembuhan yang
lebih baik. Kombinasi kemoterapi dengan mitomycin C dan 5-fluorouracil oral
setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat radiosensitizer
memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien
karsinoma nasofaring.
Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap
benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul
kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya
sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi.
Operasi sisa tumor induk (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi
sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.
Perawatan paliatif harus diberikan pada pasien dengan pengobatan
radiasi. Mulut rasa kering disebakan oleh keusakan kelenjar liur mayor
maupun minor sewaktu penyinaran. Tidak banyak yang dilakukan selain
menasihatkan pasien untuk makan dengan banyak kuah, membawa
minuman kemanapun pergi dan mencoba memakan dan mengunyah
bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur.
Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku di
daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala,
kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang muntah atau rasa mual
( Roezin, Anida, 2007).
Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan
lengkap dimana tumor tetap ada (residu) akan kambuh kembali (residif).
Dapat pula timbul metastasis jauh pasca pengobatan seperti ke tulang,
paru, hati, otak. Pada kedua keadaan tersebut diatas tidak banyak
tindakan medis yang dapat diberikan selain pengobatan simtomatis untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien. Pasien akhirnya meninggal dalam
keadaan umum yang buruk , perdarahan dari hidung dan nasofaring yang
tidak dapat dihentikan dan terganggunya fungsi alat-alat vital akibat
metastasis tumor.
8. Komplikasi
Toksisitas dari radioterapi dapat mencakup xerostomia, hipotiroidisme,
fibrosis dari leher dengan hilangnya lengkap dari jangkauan gerak, trismus,
kelainan gigi, dan hipoplasia struktur otot dan tulang diiradiasi. Retardasi
pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibat radioterapi terhadap kelenjar
hipofisis. Panhypopituitarism dapat terjadi dalam beberapa kasus. Kehilangan
pendengaran sensorineural mungkin terjadi dengan penggunaan cisplatin
dan radioterapi. Toksisitas ginjal dapat terjadi pada pasien yang menerima
cisplatin. Mereka yang menerima bleomycin beresiko untuk menderita fibrosis
paru. Osteonekrosis dari mandibula merupakan komplikasi langka radioterapi
dan sering dihindari dengan perawatan gigi yang tepat.
9. Asuhan Keperawatan
a. Identitas
b. Keluhan
Leher terasa nyeri, semakin lama semakin membesar, susah menelan,
badan merasa lemas, serta BB turun drastis dalam waktu singkat, pusing
terus menerus.
c. Diagnosa & Intervensi
Nyeri berhubungan dengan kompresi/destruksi karingan saraf
Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol
Kriteria hasil : mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi
nyeri .
Intervensi :
Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi
Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, gosok punggung)
dan aktivitas hiburan.
Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik
relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik, sentuhan
terapeutik.
Evaluasi penghilangan nyeri atau kontrol
Kolaborasi : berikan analgesik sesuai indikasi misalnya Morfin,
metadon atau campuran narkotik.

Gangguan sensori persepsi berubungan dengan gangguan status
organ sekunder metastase tumor
Tujuan : mampu beradaptasi terhadap perubahan sensori pesepsi
Kriteria hasil : mengenal gangguan dan berkompensasi terhadap
perubahan
Intervensi :
Tentukan ketajaman penglihatan, apakah satu atau dua mata
terlibat.
Orientasikan pasien terhadap lingkungan
Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi
Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur
Bicara dengan gerak mulut yang jelas
Bicara pada sisi telinga yang sehat

Resiko terhadap perdarahan berhubungan dengan gangguan sistem
hematopoetik
Tujuan : perdarahan dapat teratasi
Kriteria hasil :
Tanda dan gejala perdarahan teridentifikasi
Tidak menunjukkan adanya darah feses, urin atau emesis
Tidak menunjukkan perdarahan gusi
Intervensi :
Kaji terhadap potensial perdarahan : pantau jumlah trombosit
Kaji terhadap perdarahan : petekhie, penurunan Hb Ht,
perdarahan dari orifisium tubuh
Instruksikan cara-cara meminimalkan perdarahan : gunakan sikat
gigi halus, hindari cairan pembilas mulut komersial, hindari
makanan yang sulit dikunyah
Lakukan tindakan meminimalkan perdarahan