1

Daftar Isi
Halaman Pengesahan................................................................................................................ i
Daftar hadir pembacaan PKMRS ......................................................................................... ii
Daftar Isi .................................................................................................................................. 1
Pendahuluan ............................................................................................................................ 2
Epidemiologi ............................................................................................................................ 3
Klasifikasi ................................................................................................................................. 4
Gejala Klinik ............................................................................................................................ 4
Diagnosis .................................................................................................................................. 7
Penatalaksanaan ..................................................................................................................... 8
Daftar Pustaka ...................................................................................................................... 20
Lampiran daftar pustaka










2


PROTEIN ENERGI MALNUTRISI

PENDAHULUAN
Malnutrisi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas serta faktor yang
mempersulit penyakit lainnya. Kekurangan kalori dalam uterus menyebabkan
terjadinya beberapa kelahiran SGA. Malnutrisi protein, kalori dan nutrisi mikro
bertutut-turut menyebabkan 50% anak menderita kerdil sedang samapi dengan berat,
bersamaan dengan kurangnya perkembangan kognitif. Kerentanan terhadap penyakit
menular meningkat. Infeksi akut dan kronik sering menjadi penyebab kematian anak.
Anoreksia dan ketidakmampuan perawatan tersier menyebabkan resusitasi gizi sukar
atau tidak mungkin
(1)
.
Disamping tidak tersedianya makanan dan gangguan parasit kronis, malnutrisi
kadang-kadang akibat dari praktek budaya makan. Menggunakan makanan dengan
protein dan kandungan kalori rendah seperti makanan sapihan, pengubahan pola
makan bayi dari ASI yang terlalu cepat (seringkali karena kepercayaan bahwa bayi
tidak boleh disusui jika ibunya sedang hamil), dan kegagalan untuk memulai atau
penghentian dini ASI adalah penyebab umum malnutrisi primer. Pendidikan wanita,
keluarga berencana, dan jarak kelahiran adalah beberapa di antara strategi paling
efektif mencegah malnutrisi
(1)
.
Malnutrisi dapat akibat dari masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak
cukup. Penyediaan makanan yang tidak cukup, kebiasaan diet jelek, mengikuti mode
makanan, dan faktor-faktor emosi dapat membatasi masukan. Kelainan metabolik
tertentu dapat juga menyebabkan malnutrisi. Kebutuhan nutrien pokok dapat
3

bertambah selama stres dan sakit serta selama pemberian antibiotik atau obat-obat
katabolik atau anabolik. Malnutrisi dapat akut atau kronik, reversibel atau tidak
(2)
.
EPIDEMIOLOGI
Malnutrisi adalah penyebab dari kematian sekitar setengah atau seluruh kematian
anak dibawah 5 tahun di seluruh dunia. Malnutrisi primer biasanya terjadi pada
negara berkembang akibat kemiskinan, kurangnya pendidikan dan nutrisi yang
terabaikan. Defisiensi nutrisi yang spesifik seperti zat besi masih banyak terdapat di
negara berkembang
(3)
.
Prevalensi terjadinya malnutrisi pada pasien anak rawat inap cukup tinggi yaitu
antar 20-40% dan makin meningkat pada pasien yang dirawat di rumah sakit lebih
dari dua minggu. Penelitian pendahuluan pada 4 (empat) rumah sakit di Indonesia
menunjukkan lebih dari separuh pasien yang dirawat datang dengan berbagai keadaan
malnutrisi baik undernutrition ataupun overnutrition, dengan status gizi kurang
menempati porsi terbesar. Pada penelitian tersebut, Malnutrisi Rumah Sakit terjadi
pada 13-37% pasien
(4)
.

KLASIFIKASI
Untuk tingkat puskesmas penentuan PEM yang dilakukan dengan menimbang BB
anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku
Median WHO-NCHS
(5)
.
1. PEM ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita
warna kuning.
2. PEM sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah
Garis Merah (BGM).
4

3. PEM berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median WHO-
NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah PEM berat/Gizi buruk dan PEM
sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan Tabel BB/U
Baku Median WHO-NCHS.
Klasifikasi Gomes
(6)
:
BB anak dibandingkan BB baku menurut umur
1. PEM ringan : BB = 76 - 90 % BB baku
2. PEM sedang : BB = 61 - 75 % BB baku
3. PEM berat : BB < 60 % BB baku


GEJALA KLINIK
1. Marasmus
Marasmus merupakan bentuk malnutrisi yang terjadi akibat kekurangan
kalori yang berat, sering pada daerah dengan makanan tidak cukup, informasi
teknik pemberian makanan yang tidak cukup atau higiene jelek. Sinonim
marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu atau
lebih tanda defisiensi protein dan kalori. Marasmus disertai dengan retardasi
pertumbuhan dan wasting pada otot dan jaringan lemak subkutan,
(2, 7, 8)
.
Gejala klinik pada marasmus berupa :

a. Wasting hebat (degenerasi jaringan lemak subkutan + atrofi otot)
b. Gangguan pertumbuhan
c. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak
ada (baggy pant/pakai celana longgar)
5

d. Cengeng, rewel
e. Wajah seperti orang tua
f. Perut cekung
g. Iga gambang
h. Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) dan
diare kronik atau konstipasi.


2. Kwashiorkor
Kwashiorkor merupakan malnutrisi yang disebabkan oleh defisiensi
protein dan masukan kalori yang tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau
kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan
oleh infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut
menimbulkan tanda tanda gejala berupa edema dan wasting pada otot
akibat deprivasi protein akut atau hilangnya protein akibat stress atau kalori
yang tidak adekuat
(2, 7, 8)
.
Gejala klinik pada kwashiorkor berupa :

a. Edema dari ringan sampai seluruh tubuh/anasarka
b. Gangguan pertumbuhan
c. Wajah membulat dan sembab/moon face
d. Pandangan mata sayu
e. Kelainan rambut, rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung,
mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok.
f. Perubahan status mental, apatis dan rewel
g. Pembesaran hati/hepatomegali
6

h. Otot mengecil/hipotrofi, lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk.
i. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy
pavement dermatosis)
j. Sering disertai penyakit infeksi (umunya akut), anemia, diare.

Tanda klinis pada malnutrisi
(7)

Marasmus kwashiorkor
Retardasi pertumbuhan ( linear) ++ +
Underweight (severe) ++ -
Muscle wasting + ++
Edema - +
Apati, fatigue + ++
Iritability + +
Imbalans elektrolit ( hipokalemia) + +
Hipoalbumin - +
Anemia + ++
Fatty liver - +
Hipotermia + ++
Flakey pain dermatitis - +
- = tidak ada, + = ada , ++ = ada dan sering dijumpai atau khas

Morbiditas dan mortalitas pada malnutrisi sangat erat kaitannya dengan
derajat malnutrisi menurut jenis kelamin, usia dan faktor klinis yang spesifik.
7

Tabel klasifikasi protein-energi malnutrisi
(7)

Normal Ringan Sedang Berat
Weight for height 110-90 90-85 85-75 < 75
Weight for age 110-90 90-81 80-61 <60
Weight for age >90 90-75 75-61 <60
Height for age >95 98-87 87-80 <80
Weight for height >90 90-80 80-70 <70

3. Marasmik kwashiorkor
Berdasarkan definisi kelainan gizi ini menunjukkan gejala klinis
campuran antara marasmus dan kwashiorkor. Gejala klinis yang umum adalah
edema dan wasting hebat.

DIAGNOSIS
Diagnosis PEM berdasarkan dari gejala klinik, antropometri dan laboratorium.
1. Marasmus
- Antropometri
a. BB <60% dari BB baku menurut umur (tanpa edema)
b. Perbandingan BB/TB sangat menurun
- Laboratorium
a. Anemia tidak ada / ringan
b. Albumin serum normal / subnormal

2. Kwashiorkor
- Antropometri :
8

a. BB <60% - 80% baku menurut umur (dengan edema)
b. Perbandingan BB/TB menurun
- Laboratorium :
a. Albumin serum rendah
b. Anemia (ringan sampai berat)
4. Marasmik kwashiorkor
Pada pemeriksaan antropometri didapatkan BB<60% BB baku menurut
umur (tanpa edema) dan perbandingan BB/TB menurun dan temuan
laboratorium dengan serum albumin yang rendah.

PENATALAKSANAAN
(9-12)

Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama :
1. Atasi hipoglikemi
2. Atasi hipotermi
3. Atasi dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Atasi infeksi
6. Pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh kejar
8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro
9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental
10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh



9

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi,
fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah
mana yang sesuai untuk setiap fase. Tatalaksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor,
Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:
No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7
1 Hipoglikemia
2 Hipotermia
3 Dehidrasi
4 Elektrolit
5 Infeksi
6 MulaiPemberian
makanan

7 Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe
9 Stimulasi
10

10 Tindak lanjut

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP
berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika
anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair
2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air
gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan
glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Penanganan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36
0
C. Pada
keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang
dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu
dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak
dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh
terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini
dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam
sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau
pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan
11

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan
dehidrasi adalah :
Ada riwayat diare sebelumnya
Anak sangat kehausan
Mata cekung
Nadi lemah
Tangan dan kaki teraba dingin
Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah :
Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali
tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral
dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan
sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat
menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,
lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan
NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
diantaranya :
12

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan
keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. Dapat diberikan :
- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan
penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP
bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn,
Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi
Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi
seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi
buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :
UMUR
ATAU
BERAT
BADAN
KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Beri 2 kali sehari selama 5 hari
AMOKSISILI
N
Beri 3 kali
sehari
untuk 5
hari
13

Tablet
dewasa
80 mg trimeto
prim + 400
mg
sulfametok
sazol
Tablet Anak
20 mg trimeto
prim + 100 mg
sulfametok
sazol
Sirup/5ml
40 mg trimeto
prim + 200 mg
sulfametok
sazol
Sirup

125 mg
per 5 ml
2 sampai 4 bulan
(4 - < 6 kg)



1

2,5 ml

2,5 ml
4 sampai 12
bulan
(6 - < 10 Kg)



2

5 ml

5 ml
12 bln s/d 5 thn
(10 - < 19 Kg)

1

3

7,5 ml

10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk
Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase Stabilisasi,
Fase Transisi, Fase Rehabilitasi.


14

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali
anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus
dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi
dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Formula khusus seperti
Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian
makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas
dengan persyaratan diet sebagai berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO
75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu
lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal
pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)
(6)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk
menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi
makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
15

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100
ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat
digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula
tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200
ml/kgbb/hari).

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan
sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
- Protein 4-6 gram/kg bb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi
untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan
sering
- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
- Protein 4-6 g/kgbb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan
Formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-
kejar.
- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga
16


8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.
Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).
Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada
minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan
infeksinya.
Berikan setiap hari :
Tambahan multivitamin lain
Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau
sirup besi dengan dosis sebagai berikut :
Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi
UMUR
DAN
BERAT BADAN
TABLET BESI/FOLAT
Sulfas ferosus 200 mg +
0,25 mg Asam Folat
Berikan 3 kali sehari
SIRUP BESI
Sulfas ferosus 150 ml
Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan
(7 - < 10 Kg)
tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)
12 bulan sampai 5
tahun
tablet 5 ml (1 sendok teh)


17




Bila anak diduga terinfeksi cacing, berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal
sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT
(125mg/tablet)
(DOSIS TUNGGAL)
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) tablet
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) tablet
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis
Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A
200.000 IU 100.000 IU
6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul
12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -
18


Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional
Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku, karenanya berikan :
- Kasih sayang
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari
- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di
rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah
setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan
aktifitas bermain.
Nasehatkan kepada orang tua untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-
Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5)
dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di
posyandu/puskesmas.
19

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal.
- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI )
sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.















20

DAFTAR PUSTAKA
1. Goldhagen JL. Kesehatan Anak Di Dunia Yang Sedang Berkembang. In: Behrman, Kliegman,
Arvin, Wahab S, editors. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol.1. 15 ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 28-32.
2. Barness LA, Curran JS. Malnutrisi. In: Behrman, Kliegman, Arvin, Wahab S, editors. Nelson
Ilmu Kesehatan Anak. Vol.1. 15 ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 211-4.
3. Lissauer T, Clayden G. Nutrition. In: Lissauer T, Clayden G, editors. Ilustrated Textbook of
Paediatricks. Third ed. USA: Elsevier; 2007. p. 195-6.
4. Damayanti R. Sjarif SK, Nasar SS, Devaera Y, Tanjung CF. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak
Indonesia Nutrisi dan Penyakit Metabol Asuhan Nutrisi Pediatrik (Pediatric Nutrition Care). IDAI.
2011.
5. Oman MoHSo. Standar Operating Procedures for Management of Protein Energy
Malnutrition. Ministry of Health Sultanate of Oman. 2007.
6. Alleyne GAO, Hay, R. W., Picou, D. l., Stanfield, J. P. and Whitehead, R. G. Protein-energy
Malnutrition. Mother and Child Nutrition in the Tropics and Subtropics. 2000.
7. M. K, Hendricks. In: Hendricks, Duggan, Walker, editors. Manual of Pediatric Nutrition. Third
ed. Chicago: American Dietetic Association; 2004. p. 47-50.
8. Alleyne GAO, Hay, R. W., Picou, D. l., Stanfield, J. P. and Whitehead, R. G. Protein - Energy
Malnutrition. Oxford Journals. 2000.
9. Hidajat B, Irawan R, Hidajati SN. Kurang Energi Protein (KEP). In: Hidajat B, Irawan R, Hidajati
SN, editors. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. III ed. Surabaya: RSU dr.
Soetomo; 2008. p. 34-9.
10. Scheinfeld NS. Protein-Energy Malnutrition Treatment & Management. emedicine. 2013.
11. Indonesia KKR. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Kemenkes RI. 2011.
12. Veronika Scherbaum PF. New concepts on nutritional management of severe malnutrition:
the role of protein. University of Hohenheim. 2000.