LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S

DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH
DIRUANG ANYELIR RSUD R.A. KARTINI JEPARA

A. Pengkajian
Identitas pengkaji:
Nama : Dody Novianto
NIM : 070111b005
Ruang : Anyelir/ PICU/NICU
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2012
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. S
Tanggal Lahir : 10 Juni 2012
Umur : 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Kedua n(2)
No RM : 4670
Diagnose Medis : BBLR
Tgl Masuk : 10 Juni 2012
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sekuro 1/1 Jepara
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Sekuro 1/1 Jepara
Hub dengan klien : ibu kandung

II. Keluhan Utama
Ibu by. S mengatakan anaknya Berat badannya kurang (2.000 gram)

III. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi Ny. S lahir di bidan pada tada tanggal 10 Juni 2012 dengan
kehamilan 32 minggu (preterm) lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB
2.000 gram, tidak menangin, tidak ada respirasi spontan. Bayi Ny. S di rujuk ke
RSUD Kartini untuk mendapatkan perawatan yang lebih kanjut, di IGD bayi
Ny. S mulai ada respirasi spontan 30x/menit, mendapatkan terapi oksegen
headbox 7liter/menit. Mendapat advis terapi ampisilin, ca glucose, vitamin k
dan dopamin.
IV. Riwayat Peyakit Dahulu
a. Prenatal
Ibu by. S mengatakan selama kehamilan itu merasakan mual dan munta
yang berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan 1-4 bulan. Selama itu ibu
hanya mengkonsumsi susu ibu hamil saja. Dan pernah dropp selama 3 minggu
dan tidak dapat beraktifitas (bedrest total).
b. Natal
- Melahirkan secara normal
- Persalinan dibantu oleh bidan
- Kehamilan 32 minggu
- BBL = 2000 gr
- Panjang badan = 43 cm
c. Post Natal
Ibu By. S mengatakan bayi lahir dengan BB kurang dari normal,
sucking dan rooting pada By. S lemah, ASI Ny. S kurang, puting agak masuk
kedalam. Saat ini bayi dibantu dengan susu formula.




V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu An. S mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami oleh klien saat ini,
keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit seperti stoke, DM, TBC,
hipertensi dan penyakit lainnya yang membahayakan.

VI. Genogram


Ket:
= laki-laki
= perempuan
X = meninggal
= pasien/klien
---- = tinggal satu rumah

VII. Riwayat Alergi
An. S berusia 3 hari dan belum diketahui mempunyai riwayat alergi
atau tidak ada riwayat alergi.
VIII. Riwayat Pengobatan
An. S dirawat di RS mendapatkan infus D5% dengan 10 tetes,
mendapatkan injeksi Cefotaxim 2 x 150 mg, Gentamicin 1 x 150 mg,
Dexametason 3 x 1 mg dan Aminofilin 3 x 8 mg dan obat oral Urdaflek 3 x 50
mg.

IX. Pengkajian Nutrisi
- Berat badan sekarang = 2000 gr
- Panjang = 43 cm
- Pemberian makanan = By. S mendapatkan susu formula sebagai tambahan
dan makanan pokoknya ASI.



X. Pengkajian Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan
- BB : 2000 gr
- Panjang badan : 43 cm
- Lila : 7cm
- Lida : 30 cm
- Lika : 27 cm

b. Perkembangan
- Reflek rooting : + lemah
- Reflek sucking : + lemah
- Reflek morrow : + lemah
- Reflek gratsing : + lemah
- Reflek tonik neck : + lemah
- Reflek berkedip : + lemah
- Reflek glabela : + lemah
- Reflek ekstrusi : + lemah
- Reflek tartel : + lemah
- Reflek maik raighting : + lemah
- Reflek galan : + lemah
- Reflek babinski : + lemah

XI. Pengkajian Fungsi Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan
Ibu by. S mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat badannya
kurang dan waktu lahir tidak menangis, By S di lahirkan di Bidan tidak
menangis dan tidak ada respirasi spontan, kemudian by S di rujuk ke RSUD
Kartin.
b. Pola istirahat tidur
By. S lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by. Sterbangun
jika merasa tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.

c. Pola nutrisi metabolic
By. S selama dirawat tidak terpasang NGT, by. S mendapatkan ASI dari
ibunya, dan ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang. Ibu
by. S memerah ASInya setelah diperintahkan oleh perawatnya.
d. Pola eleminasi
By . S BAK 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas.
Sedangkan BAB 8 kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek.
e. Pola kognitif perceptual
Ibu An. S mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang dialami
anaknya. Ibu by. S hanya mengetahui kalau anaknyakecil, tidak
mengetahui kalau anaknya mengalami BBLR.
f. Pola konsep diri
Ibu by. S mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya sekarang. Ibu
by. S percaya jika anaknya dapat sembuh dan tumbuh kembangnya akan
normal.
g. Pola koping
Ibu by. S mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya. Saat di
luar atau saat tidak menungguinya ibu by. S merasa was-was terhadap
anaknya, ibu by. S menggunakan waktunya saat di luar untuk beristirahat.
Setiap 2 jam ibu by. S masuk untuk mengetahui keadaan anaknya sekarang.
Salain itu ibu by. S masuk jika dipanggil oleh perawatnya karena
by. S menangis.
h. Pola seksual
By. S berjenis kelamin perempuan, alat kelamin bersih, tidak ada
kelainan, warna labia lebih gelap dari kulit sekitar, Labia mayoya belum
menutup labia minora.
i. Pola peran hubungan
Selama di RS ibu by S setiap 2 atau 3 jam masuk untuk melihat anaknya
atau kalau dipanggil oleh perawatnya, ibu by S masuk untuk mengecek
keadaan anaknya, apakah sedang menangis, lapar, atau popoknya basah
karena BAB atau BAK, terkadang hanya masuk untuk bisa dekat dengan
anaknya.


j. Pola nilai dan kepercayaan
Ibu by. S mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua ikut
mendoakan agar by. S bisa cepat sembuh dan cepat berkumpul dengan
keluarganya kembali.

XII. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
KU : lemah
Kesadaran : compornentis
b. TTV
RR : 44 x/menit
NR : 120 /menit
S : 35,2
o
C
c. Kulit
Agak kering, warna sudah kemerahan, tidak ada bekas luka, banyak
rambut laguna, tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda lahir, CRT < 3 detik.
d. Kepala
Bentuk mesocepale, rambut hitam, distribusi merata, ubun-
ubunbelum menutup, tidak ada lesi di kulit kepala.
e. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip ada tetapi lemah, warna sclera agak
kuning, bersih, gerakan bola mata normal.
f. Hidung
Glabela reflek +, terdapat secret, tidak terdapat lesi, tidakterpasang NGT,
tidak tampak pernafasan cuping hidung.
g. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi yang terlihat, tidak ada tanda prematuritas
pinna.
h. Mulut
Bersih, mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, tidak tampak stomatitis.

i. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih
lemah.
j. Dada dan paru
I : penggunaan nafas perut
Pa : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Pe : sonor
A : vesikuler
k. Jantung
i : lctus kordis tidak tampak
Pa : lctus kordis teraba di interkosta 5 pada linex midclavikula sinistra
Pe : suara jantung redup, tidak ada pembesaran organ jantung
A : terdengar bunyi jantung S
1
dan S
2
reguler.

l. Abdomen
i : simetris, tidak acites
A : peristaltic usus 16 kali/menit
Pe : tympani
Pa : tidak ada pembesaran organ lain (hati dan ginjal)
m. Ektremitas
Superior : tidak tampak kelainan tulang, akral dingin
Inferior : terpasang infuse D5% disebelah kanan, kelainan tulang tidak
tampak, akral dingin.
Kekuatan otot :


n. Genetalia dan anus
Genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak, warna kulit
gelap dari warna kulit sekitar, anus bersih.
4 4
4 4


Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil lab 10 6 2012
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Nilai Satuan
GDS 66 (54)* mg % 80 150
Hb 15,9 gr % 12 16
Leukosit 7.900 mm
3
4000 10000
Teombosit 141.000 mm
3
`150000 400000
Haemotrocryt 50,2 % 37 43
* tanggal 12 Juni 2012
2. Radiologi (11 juni 2012)
Cor : tidak membesar
Pulmo : tenang
Tulang costa : baik
Dislokasi : (-)
Kesan : paru-paru sudah mengembang
Program Terapi
- Infus : D5% 6 tetes/menit
- Inj : Ampisilin 2 x 100 gr
Ca Glucose 1 x 1 cc
Vitamin K 1 x 1 mg
Dopamin 3 u
- Oksigen : 1 liter -, nasal







B. Analisa data
No Data fokus Etiologi Problem TTD
1. Ds : -
Do :
Imaturitas
paru
Gangguan
pola nafasa

RR : 44x/menit
O2 nasal : 1 liter
Menangis lemah
Ro: Foto Thorax

tidak efektif
2. Ds :
Ibu mengatakan ASI keluar
sedikit
Ibu mengatakan puting masuk
Do :
mukosa bibir kering
turgor kulit menurun
kulit tampak kemerahan
suhu tubuh 35,2
o
C
intake dan output dalam 24 jam
Imaturitas Ketidak
efektifan pola
makan bayi

3. Ds :
Ibu mengatakan badan anaknya
dingin
Do :
Suhu 35,2
o
C
Akral dingin
Disinari lampu penghangat 40
watt

Perubahan
suhu ruang/
lingkungan.
Imaturitas
termogulasi
Hipotermi

C. Diagnose keperawatan
1. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru
2. Ketidak efektifan pola makan bayi berhubungan dengan imaturitas
3. Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhi ruang/ lingkungan dan
imaturitas termogulasi




D. Intervensi keperawatan
N
o
Hari / tgl NoD
x
kep.
Tujuan Intervensi Rasional TT
D
1. 12/6/201
2
1

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jamdiharapkan
pola nafas
efektifdengan
criteria hasil =
Kebutuhan O2
tercukupi
Nafas spontan
Tidak ada
retrasi otot dada
1. Kaji
frekuensi,
kedalaman
pernafasan


2. Berikan
terapo O2
nasal 1
liter
1. Mengetahui
perkembang
an paru bayi
2. Membantu
memnuhi
kebutuhan
O2


2. Rabu
14-03-12
2 Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jampertukaran
gas
adekuatdengan
criteria hasil =
Tidak sianosis
Saturasi baik
GDS normal
1. Kaji
sianosis
pada kulit


2. Berikan
terapi O2
nasal 1
liter
3. Kolaboras
i
pemeriksa
an GDS

1. Mengetahui
perubahan
pada bayi
2. Memnuhi
kebutuhan
oksigen
3. Mengetahui
hasil Lab


3. Rabu
14-03-12
3 Setelah
dilakukan
keperawtan
selama 3 x 30
1. Kaji tanda
tanda
vital

1. Mengetahui
perkembang
an pasien
2. Menambah

menit
diharapkantidak
terjadi
hipotermidenga
n criteria hasil =
Suhu 36-37
Akral hangat

2. Lakukan
pendidikan
kesehatan
tentang
perawatan
di rumah
(PMK)
3. Berikan
penghanga
t dengan
lampu
pijar 40
watt
pengetahuan
dan
pengalaman
keluarga
3. Memberika
n
kehangatan
untuk bayi












E. Implementasi
Hari /
tanggal
Diagnose Implementasi Respon hasil TTD
12/6/2012 1 - Mengkaji pola nafas bayi

- Memberikan terapi O2 nasal 1 liter/ menit
S : -
O : RR: 40x/mnt, tidak ada retrakksi dada,
S : -
O : O2 nasal 1 liter/menit

12/6/2012 2 - Mengkaji adakah sianosis pada bayi

- Memberikan terapi O2 nasal 1 liter/menit
S : -
O : RR: 44x/mnt, tidak ada retrakksi dada,
S : -

O : O2 nasal 1 liter/menit
12/6/2012 3 - Mengkaji tanda-tanda vital (RR, Nadi,
SUHU)

- Menjelaskan dan mempraktekkan cara
perawatan metode kangguru
- Memberikan penghangat dengan lampu 40
watt
S : -
O : RR: 44x/mnt, tidak ada retrakksi dada,
suhu 35,2
o
C
S : nanpak serius mengikuti & mendengarkan
O : mengerti dan mempraktekkan kembali
S : -
O : akral hangat

13/6/2012 1 & 2 - Mengkaji pola nafas bayi

- Mengkaji sianosis, kutis memorata



- Memasang kembali O2 nasal 1 liter / menit
S : -
O : RR: 44x/menit
S : -
O : tidak ada sianosis, akral dingin, tidak ada
kutis memorata
S : -
O : O2 nasal 1 liter.menit

14/6/2012 3 - Mengkaji tanda vital

- Memantau lampu penghangat
S : -
O : suhu:
S : -
O : lampu menyala

14/6/2012 1 & 2 - Mengkaji pola nafas bayi

- Mengkaji sianosis, kutis memorata

S :
O : RR:
S :
O :












F. Evaluasi
Hari / Diganosa Evaluasi TTD
tanggal
12/6/2012 1 S : bayi tenang, aktif, menangis
lemah
O : RR: 40 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

12/6/2012 2 S : bayi aktis, menangis lemah
O : tisak ada sianosis, RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

13/6/2012 3 S : akral dingin, bayi disinari lampu
O : suhu: 36,1
o
C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

13/6/2012 1 & 2 S : bayi aktif, menangis lemah,
pernafan baik
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lepas O
2
nasal

14/6/2012 3 S : akral dingin
O : suhu 36,1
o
C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

14/6/2012 1 & 2 S : banyi menangis kuat, aktif,
menetek (+)
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi
P : Stop Intervensi