nursing-blog

kumpulan askep S1 keperawatan

pande krisna
Lihat profil lengkapku
Jumat, 14 Desember 2012
ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERATIF
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERATIF


A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah
sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena
belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan anestesi yang
membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak
bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang
matang dan benar-benar teliti karena hal ini menyangkut berbagai organ, terutama
jantung, paru, pernafasan. Untuk itu diperlukan perawatan yang komprehensif dan
menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai dengan benar-benar aman
dan tidak merugikan klien maupun petugas.

2. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan pendahuluan ini adalah:
a. Mengerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi
b. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi
c. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan intra operasi
d. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.

B. TINJAUAN TEORI
PENGKAJIAN
Hal penting dalam riwayat keperawatan pre operatif:
a. Umur
b. Alergi terhadap obat, makanan
c. Pengalaman pembedahan
d. Pengalaman anestesi
e. Riwayat pemakaian tembakau, alcohol, obat-obatan
f. Lingkungan
g. Kemampuan self care
h. Support system
PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian dasar pre operatif dilakukan untuk:
1. Menentukan data dasar
2. Masalah pengobatan yang tersembunyi
3. Potensial komplikasi berhubungan dengan anestesi
4. Potensial komplikasi post operasi

Fokus: Riwayat dan sitem tubuh yang mempengaruhi prosedur pembedahan.
System kardiovaskuler
Untuk menentukan kekuatan jantung dan kemampuan untuk mentoleransi
pembedahan dan anestesi.
Perubahan jantung ^ 39 % kematian perioperatif.
Sistem pernapasan
Lansia, perokok, PPOM ^ resiko atelektasis, kolap jaringan paru.
^ Mencegah pertukaran oksigen/CO2
^ Intoleransi karena perubahan dalam dada dan paru.
^ Regiditas cavum thoraks dan menurunnya ekspansi paru ^ efisiensi ekskresi paru
terhadap anestesi menurun.
Renal system
Abnormal renal fungsi menurunkan rata ekskresi obat dan anestesi
Skopolamin, morphin ^ konfusi, disorientasi
Neuorologi system
Kemampuan ambulasi
Muskulosceletal
Defomitas ^ mempengaruhi posisi intra dan post operasi
Artritis ^ menerima posisi ^ nyeri post operasi oleh karena immobilisasi
Status Nutrisi
Malnutrisi, obesitas ^ resiko tinggi pembedahan
Vit. C, vit.B diperlukan untuk penyembuhan luka dan pembentukan fibrin.
Obesitas ^ wondhiling menurun oleh karena jaringan lemak tinggi

Psikososial asesment
Tujuan: menentukan kemampuan coping
Informasi
Support
Laboratorium

Analisa:
1. Pengetahuan kurang berhubungan dengan pengalaman pre operasi
2. Kecemasan berhubungan dengan pengalaman pre operasi

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN
1. Pengetahuan kurang ( knowledge defisite )
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien
mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Menjelaskan kembali tentang penyakit,
Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas NIC: Pengetahuan
penyakit
Aktifitas:
1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan
penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah
komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan
8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur operasi

NIC : Teaching (Pre operatif)
1. Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan
2. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan
3. Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur operasi
yang akan dilakukan
4. Jelaskan tujuan prosedur operasi/perawatan
5. Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama prosedur operasi/perawatan
6. Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur operasi/perawatan
7. Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol beberapa aspek
selama prosedur operasi/perawatan (relaksasi da imagery)
8. Pastikan persetujuan operasi telah ditandatangani
9. Lengkapi ceklist operasi


1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien
2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

3. Mempermudah intervensi


4. Mencegah keparahan penyakit


5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
6. Mensuport pasien dengan sumber yang dimiliki

7. Memperjelas pengetahuan pasien
8. Mereview pengetahuan pasien


1. Memberikan ketenangan dan pengertian waktu pelaksanaan.
2. Klien mampu mengantisipasi dan mengetahui jalannya operasi
3. Pengalaman mempengaruhi kesiapan klien

4. Memberikan pengetahuan klien tentang peosedur
5. Membantu kelancaran pelaksanaan operasi

6. Klien mampu mengantiasipasi dan mampu bertindak
7. Mengurangi tingkat kecemasan dan stress akibat operasi


8. Memastikan klien menyetujui tindakan

9. Mengevaluasi persiapan operasi

Fokus : Edukasi pre operasi
Informasi : Informed consent, pembatasan diit, pre-operatif preparation, post-operatif
exersice

Informed Consent:
- Alasan pembedahan
- Pilhan dan resikonya
- Resiko pembedahan
- Resiko anestesi
Pembatasan diit ^ NPO (nothing per oral )^ 6 8 jam sebelum pembedahan GI
(gastro intestinal ) preparasi:
- Mencegah perlukaan colon
- Melihat jelas area
- Mengurangi bacteri intestinal
Skin preparasi
Tube, drain, IV line
Post operatif exercise:
- Diaphragmatic breating
- Incestive spirometri
- Cougling and spinting the surgical wound
- Turning and leg exercise


2. Kecemasan :

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam
cemas ps hilang atau berkurang dg:
Indikator:
Ps mampu:
Mengungkapkan cara mengatasi cemas
Mampu menggunakan coping
Dapat tidur
Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas

NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1. Bina Hub. Saling percaya
2. Libatkan keluarga
3. Jelaskan semua Prosedur




4. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya
5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support

6. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif

1. Mempermudah intervensi
2. Mengurangi kecemasan
3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan
meningkatkan kontrol kecemasan
4. Pasien merasa dihargai

5. Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk
sembuh/masa depan
6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping,
samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan

INTERVENSI KLIEN INTRA OPERATIF

A. ANGGOTA TIM PEMBEDAHAN
Tim pembedahan terdiri dari:
1. Ahli bedah
Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang sudah
melakukan operasi.
2. Asisten pembedahan (1 orang atau lebih): asisten bius dokter, residen, atau
perawat, di bawah petunjuk ahli bedah. Asisten memegang retractor dan suction
untuk melihat letak operasi.
3. Anaesthesologist atau perawat anaesthesi
Perawat anesthesi memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk
mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
4. Circulating Nurse
Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan.
Tugas:
Set up ruangan operasi
Menjaga kebutuhan alat
Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan
Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping
Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien
Selama pembedahan:
- Mengkoordinasikan aktivitas
- Mengimplementasikan NCP
- Membantu anesthetic
- Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll
5. Surgical technologist atau Nurse scrub; bertanggung jawab menyiapkan dan
mengendalikan peralatan steril dan instrumen, kepada ahli bedah/asisten.
Pengetahuan anatomi fisiologi dan prosedur pembedahan memudahkan antisipasi
instrumen apa yang dibutuhkan.
B. PENYIAPAN KAMAR DAN TEAM PEMBEDAHAN

Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja operasi. Dua
faktor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan: lay out
kamar operasi dan pencegahan infeksi.
1). Lay Out pembedahan
Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan pelayanan
pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan bagian logistik).
Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara hal yang
bersih dan terkontaminasi ^ design (protektif, bersih, steril dan kotor).
Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.
Umumnya:
Kamar terima
Ruang untuk peralatan bersih dan kotor
Ruang linen bersih
Ruang ganti
Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat
Scrub area
Ruang operasi terdiri dari:
Stretcher atau meja operasi
Lampu operasi
Anesthesia station
Meja dan standar instrumen
Peralatan suction
System komunikasi
2). Kebersihan dan Kesehatan Team Pembedahan
Sumber utama kontaminasi bakteri ^ team pembedahan yang hygiene + dan
kesehatan + ( kulit, rambut, saluran pernafasan).
Pencegahan kontaminasi:
Cuci tangan
Handscoen
Mandi
Tidak memakai perhiasan
3). Pakaian bedah
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK
Tujuan: Menurunkan kontaminasi
4). Surgical Scrub
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh:
Ahli Bedah
Semua asisten
Scrub nurse.
^ sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril
Alat-alat:
Sikat cucin tangan reuable / disposible
Anti microbial : betadine
Pembersih kuku
Waktu : 5 10 menit ^ dikeringkan dengan handuk steril



C. ANASTHESIA

Anasthesia (Bahasa Yunani) ^ Negatif Sensation
Anasthesia menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan
atau tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Tujuan: Memblok transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi
otot.
Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah
dan factor klien.

TYPE ANASTHESIA:
Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang digunakan
dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.
1. Anasthesia Umum
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena inhibisi impulse saraf
otak.
Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak kooperatif.
1) Stadium Anesthesia
- Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahap.
- Stadium II : Excitement
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan yang iregulair
dan pergerakan anggota badan tidak teratur.
- Stadium III : Ansethesi pembedahan
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan pendengaran dan
sensasi nyeri.
- Stadium IV : Bahaya
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
2) Metode Pemberian
Inhalasi , IV injection. Instilasi rectal


(1) Inhalasi
Metode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi secara primer oleh
paru.
Obat anesthesia inhalasi yang diberikan:
1. Gas: Nitrous Axida ( N20).
Paling sering digunakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau. Non iritasi dengan
masa induksi dan pemulihan yang cepat.
a. Folatile: Cairan yang dapat menguap.
b. Halotan: Non iritasi terhadap saluran pernafasan dan menghasilkan mual dan
muntah yang minimal pada post op. Halotan dapat menekan pada system
cardiovaskuler (Hypotensi dan Bradicardia). Dan berpengaruh terhadap hypotalanus.
c. Ethrane: Anasthesi inhalasi yang menghasilkan relaksasi otot yang adekwat.
Ethrane mengurangi ventilasi klien.dan menurunkan tekanan darah.
d. Penthrane: Pelemas otot yang efektif dan memberikan efek analgetik pada
konsentrasi rendah, toksik pada ginjal dan hanya digunakan untuk pembedahan
waktu pendek.
e. Forane: Muscle relaksan, cardio vascular tetap stabil.
(2) Anesthesi Injeksi IV
Memberikan perasaan senang., cepat dan pelepasan obat secara pelan.
a. Barbiturat. Sering digunakan, bekerja langsung pada CNS dari sedasi sedang
sampai kehilangan kesadaran, sedikit mengurangi nyeri.
Thiophental sodium;
- Skart acting
- Suplement N20 pada operasi singkat.
- Hipnotik pada anesthesia regional.
- Depresan paten terhadap sistem jantung dan paru
b. Narcotik
- Suplement anesthesia inhalasi
- Narkotik yang sering digunakan Morphin Sulfat, Meperidine, dan Fentanil Sitrate.
- Analgesia post op yang adekwat.
- Menurunkan ventilasi alveolar dan depresan pernafasan.
c. Inovar
- Kombinasi Fentonil sitrat dan Tranguilizer Dropreridol.
- Digunakan dosis kecil untuk supplement N20 dan anesthesia regional.
- Durasi panjang depresi pernafasan, hypoventilasi, apnea, hypotensi selama posat
op.
d. Ketamine
- Obat anesthesia yang tersendiri.
- Bekerja pada bagian syaraf tertentu.
- Diberikan pada IV atau IM.
- Menyebabkan penurunan kesadaran secara cepat, analgetika tanpa depresi
pernafasan atau kehilangan tonus otot.
- Merangsang sitem cardiovascular.
- Digunakan : Diagnostik, pembedahan singkat, supplement N20.
- Selama pemberian: mimpi buruk, halusinasi, tindakan irrational.
e. Neuromusculer Brochler
- Muscle relaksan selama pembedahan.
- Mempermudah pemasangan GT Tube
- Bekerja pada garis otot tubuh dengan mempengaruhi impuls pada motor end plate.
Komplikasi anesthesia umum:
Komplikasi jarang tetapi dapat mengancam jiwa.
- Komplikasi sebagian besar minor sebagai akibat tehnik intubasi seperti gigi patah
atau trauma vocal cord. Dapat terjadi akibat hyperektensi leher, rongga mulut kecil,
sendi mandibuler yang kaku.
- Anesthesia overdosis^ pada orang tua atau kelainan klien.
- Hypertermia Maligna. Kerusakan pada membran sel otot ^ circulasi calcium |, ^
rata-rata mertabolisme meningkat dan suhu tubuh 46 derajad celcius. Terjadi pada
klien yang sensitip pada halothane, penthran, succinyl clorida .
Gejala: tacicardi, peningkatan suhu tubuh yang kontinus, sianosis, hipotensi, kaku
otot, aritmia.
Tindakan:
- Operasi dihentikan, pendinginan dengan cairan es IV.
- Lavage es nasogastric
- Secara simultan diberikan diuretic dan oksigen 100 %.

2. Anestesi Local Atau Regional
Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi impuls saraf
menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung:
- Letak aplikasi
- Volume total anestesi
- Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat
Penggunaan regional anestesi:
- Kontra indikasi general anestesi
- Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi
- Pilihan klien
Komplikasi:
- Over dosis
- Teknik pemberian yang salah
- Sensitifitas klien terhadap anestesi
Tanda:
Stimulasi CNS diikuti depresi CNS dan cardio:
Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur, rasa metalik, mual,
muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi , tekanan darah
Komplikasi local: Edema, peradangan, abses, necrosis,gangren.

TEKNIK PEMBERIAN

Anestesi Topikal
Pemberian secara langsung pada permukaan area yang dianestesi
Bentuk: Salep atau spray.
Sering digunakan : prosedur diagnotik atau intubasi, laringoskopi, cistocopi.
Masa kerja 1 (satu ) menit, lama kerja 20 30 menit.
Lokal Anestesi
Injeksi obat anestesi secara I C dan S C ke jaringan sekitar insisi, luka atau lesi.
Field Block
Injeksi secara bertahab pada sekeliling daerah yang dioperasi
( hernioraphy , dental prosedur ,bedah plstik )
Nerve Block
Injeksi obat anestesi local ke dalam atau sekitar saraf atau saraf yang mempesarafi
daerah yang dioperasi. Block saraf memutus transmisi sensasi, motor, sympatis.
Tujuan : mencegah nyeri selama prosedur dianostik, mengurangi nyeri dan
meningkatkan sirkulasi pada penyakit vascular.
Contoh : lidocain ( xilocain )
Bupivacain ( makain )
Ephineprin ^ potensiasi
Spinal Anestesi / Intra Techal
Dicapai dengan injecsi obat anestesi ke dalam ruang sub orachonoid.
Pada L 2 3 atau L 3 4.
Absorsi ke urat saraf terjadi secara cepat dan menghasilkan analgesia dengan
relaksasi.
Efektif untuk operasi abdomen dan panggul.

PENGKAJIAN :
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi:
- Memvalidasi identitas klien
- Memvalidasi inform concent

Chart Review:
- Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan actual
dan potensial selama pembedahan.
- Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.
Perawat menanyakan:
- Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi darah.
- Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
- Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
- Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan dilepas.
- ^ Kateterisasi.


DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
Indikator:
Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
1. gunakan pakaian khusus ruang operasi
2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik




Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin

NOC: control temperature
Criteria:
Temperature ruangan nyaman
Tidak terjadi hipotermi

NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
Atur suhu ruangan yang nyaman
Lindungi area diluar wilayah operasi


Membantu menstabilkan suhu klien.
Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

Mencegah jatuhnya klien.
Dapat mengetahui

pemakaian intrumen, jarum dan kasa.

Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya.
INTERVENSI KLIEN POST OPERASI

Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih
sadar, ruang PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh
perawat di ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari
ruang pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type pembedahan,
anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi, anesthesiologist / perawat
anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area recovery ^ awal periode post
operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat PACU dan
menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi patologis, darah,
cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah dan beberapa trauma
intubasi.

PENGKAJIAN
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat
mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan
emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
- Potency jalan nafas, ^ meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
- Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / menit ^ depresi
narcotic, respirasi cepat, dangkal ^ gangguan cardiovasculair atau rata-rata
metabolisme yang meningkat.
- Auscultasi paru ^ keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma,
retraksi sternal ^ efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2
jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung ^ depresi miocard, shock,
perdarahan atau overdistensi.
Nadi meningkat ^ shock, nyeri, hypothermia.
Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas).
Homans saign ^ trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan,
nyeri).
Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
- Ukur cairan ^ NG tube, out put urine, drainage luka.
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
Sistem Persyarafan
- Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran ^ semua klien dengan anesthesia umum.
- Klien dengan bedah kepala leher : ^ respon pupil, kekuatan otot, koordinasi.
Anesthesia umum ^ depresi fungsi motor.
Sistem Perkemihan
- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 8 jam post anesthesia
inhalasi, IV, spinal.
Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi ^ retensio urine.
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi^ abdomen bawah (distensi buli-buli).
- Dower catheter ^ kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam ^ komplikasi
ginjal.
Sistem Gastrointestinal
- Mual muntah ^ 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan
stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher
serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
- Kaji paralitic ileus ^ suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan
decompresi dan drainase lambung.
Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 8 jam.
Sistem Integumen
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi,
obat-obat steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
Infeksi luka.
Diostensi dari udema / palitik ileus.
Tekanan pada daerah luka.
Dehiscence.
Eviscerasi.
Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, (Jumlah,
warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal tiap 8
jam saat di ruangan.
Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi,
diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian
analgetika.
Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan
manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah
lengkap.

DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi,
nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan
drainage.
3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
4. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post
operasi.
6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi.

PERENCANAAN
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer
yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :
\ Gangguan penglihatan
\ Penurunan CO2
\ Takikardi
\ Hiperkapnia
\ Keletihan
\ somnolen
\ Iritabilitas
\ Hypoxia
\ kebingungan
\ Dyspnoe
\ nasal faring
\ AGD Normal
\ sianosis
\ warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
\ Hipoksemia
\ hiperkarbia
\ sakit kepala ketika bangun
\frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :
\ ketidakseimbangan perfusi ventilasi
\ perubahan membran kapiler-alveolar

NOC :
= Respiratory Status : Gas exchange
= Respiratory Status : ventilation
= Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
= Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
= Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
= Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
= Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :
I. AIRWAY MANAGEMENT
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

II. RESPIRATORY MONITORING
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2. Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
= Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
= Tidak ada luka/lesi pada kulit
= Perfusi jaringan baik
= Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
= Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami

NIC : Pressure Management
+ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
+ Hindari kerutan padaa tempat tidur
+ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
+ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
+ Monitor kulit akan adanya kemerahan
+ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
+ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
+ Monitor status nutrisi pasien
+ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3. Nyeri akut

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
= Pain Level,
= Pain control,
= Comfort level
Kriteria Hasil :
= Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
= Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
= Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
= Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
= Tanda vital dalam rentang normal
III. Pain Management
+ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
+ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
+ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
+ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
+ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
+ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
+ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
+ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
+ Kurangi faktor presipitasi nyeri
+ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
+ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
+ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
+ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
+ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
+ Tingkatkan istirahat
+ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
+ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
+ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
+ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
+ Cek riwayat alergi
+ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
+ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
+ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
+ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
+ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
+ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
+ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber pertahanan

Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum
tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
= Klien terbebas dari cedera
= Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
= Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
= Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
= Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
= Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
+ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
+ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
+ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
+ Memasang side rail tempat tidur
+ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
+ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
+ Membatasi pengunjung
+ Memberikan penerangan yang cukup
+ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
+ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
+ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
+ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.


5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:
= Fluid balance
= Hydration
= Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
= Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
= Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
= Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
NOC :
= Respiratory status : Ventilation
= Respiratory status : Airway patency
= Aspiration Control

Kriteria Hasil :
= Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
= Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
= Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan
nafas NIC :
(3) Airway suction
= Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
= Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
= Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
= Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
= Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
= Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
= Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
= Monitor status oksigen pasien
= Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
= Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

(4) Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2



DAFTAR PUSTAKA
Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (terjemahan). PT EGC.
Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.
(terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC Penerbit buku
kedokteran, Jakarta, 1987.
Johnson., Mass. 1997. Nursing Outcomes Classification, Availabel on:
www.Minurse.com, 14 Mei 2004
McCloskey, Joanne C,. Bulecheck, Gloria M. 1996. Nursing Intervention
Classsification (NIC). Mosby, St. Louise.
NANDA, 2002. Nursing Diagnosis : Definition and Classification (2001-2002),
Philadelphia.
Diposkan oleh pande krisna di 12/14/2012 05:41:00 AM
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan
ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Arsip Blog
- 2012 (26)
o Desember (26)
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS ...
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS ...
LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS ...
LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR CEREBRI
ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST
OPERATIF
LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA A.
PENGERTIAN ...
LP DIARE
askep anak dengan PNEUMONIA
laporan pendahuluan PNEUMONIA
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILISASI
LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM ...
LAPORAN PENDAHULUANANAK DENGAN
PNEUMONIA A. P...
LAPORAN PENDAHULUANANAK DENGAN SINDROM
NEFROTIK ...
LAPORAN PENDAHULUAN BAYI DENGAN ASFIKSIA
NEONATORU...
LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN DENGUE
HAEMORHAGI...
LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN DIARE A.
Penger...
LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN FEBRIS
TYPOID
laporan pendahuluan gangguan oksigenasi
Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.