BAB II

LAPORAN KASUS

Nama Dokter Muda :
Tanggal : 19 Maret 2014

IDENTITAS
Nama : Erlina Suryani Agama : Islam
Umur : 46 Tahun Status perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Alamat : Blang Pase Masuk rumah sakit : 19-3-2014

ANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesa

Keluhan Utama
Merot pada bagian bibir kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Langsa dengan keluhan merot pada bagian bibir sejak 1 hari
yang lalu. Sebelum pasien mengalami merot, pasien mengalami nyeri yang dirasakannya
pada daerah mulut bagian kiri, yang dikira pasien mengalami sakit gigi. Pasien sempat
mengkonsumsi obat sakit gigi ( amoxicillin, Asam mefenamat) tapi tak kunjung sembuh.
Nyeri yang dirasakan perlahan lahan menjalar ke bagian telinga kiri , kemudian ke kepala (
hanya sebelah kiri). Nyeri ini dirasakan seperti berdenyut yang semakin lama semakin sakit.
Saat kepala berdenyut, pasien juga mengatakan bahwa kedua mata pasien pedih, lelah,
pegel yang membuat pasien harus beristirahat dari aktivitas yang dilakukan. Ketika
menggosok gigi dan mulai berkumur, pasien baru mulai menyadari bahwa dirinya tidak dapat
lagi menggembungkan pipi kiri sehingga air berkumur tersembur keluar.
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat mengalami trauma
juga disangkal. Pasien memakai kacamata sejak kecil, hingga kini dengan minus 8. Demam (-
), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi ( + )
- Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Penggunaan Obatan
- Riwayat penggunaan obat sakit gigi (amoxicillin, asam mefenamat)
- Riwayat penggunaan obat obat antihipertensi


ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : Wajah merot, nyeri kepala, mata berair
Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-)
Sistem gastrointestinal : Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-)
Sistem muskuloskeletal : Tidak ada
Sistem integumentun : Tidak ada
Sistem urogenital : Retensi urin (-), disuria (-), hematuria (-)

RESUME ANAMNESIS
Os datang ke RSUD langsa dengan keluhan merot pada bagian bibir kanan sejak 1
hari sebelum berobat ke RS. Awalnya pasien merasa nyeri berdenyut pada bagian mulut
sebelah kiri, telinga kiri dan kepala (sebelah kiri). Pasien juga mengalami pedih dan berair
pada kedua mata. Riwayat trauma (-), Riwayat hipertensi (+), Riwayat diabetes mellitus (-),
Riwayat penggunaan obat - obatan (+), riwayat mengalami hal yang serupa sebelumnya
disangkal.

DIAGNOSA SEMENTARA
Diagnosis klinis : Kelemahan otot wajah sebelah kiri, kedua mata pedih dan berair
Diagnosis topis : n. fasialis sinistra
Diagnosis etiologis : Vaskuler dd/ infeksi dd/ trauma

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
BB kg Tekanan darah : kanan 160/90 mmHg
TB cm kiri 160/90 mmHg
Pernafasan 20x/menit Denyut nadi : kanan 74 x/menit
Suhu 37,2
o
C kiri 74 x/menit
Keadaan umum : Baik
Status gizi : Baik
Paru-paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler: +/+
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba (+)
Perkusi : Redup
Auskultasi : Mur-mur (-)
Abdomen : Inspeksi : Kembung (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Hepar : Tidak terdapat perbesaran
Lien / Splen : Tidak terdapat perbesaran

II. Status Neurologis
Kesadaran kualitatif : ( compos mentis )
Kesadaran kuantitatif : GCS : ( E
4
V
5
E
6
)
Tingkah laku ( baik ) Perasaan hati ( cemas (+) )
Orientasi : Tempat ( baik ) Waktu ( baik ) Orang ( baik ) Sekitar ( baik )
Jalan pikiran ( bagus ) Kecerdasan ( baik )
Daya ingat kejadian baru ( baik ) lama ( baik )
Kemampuan bicara : ( baik ) Sikap tubuh ( normal )
Cara berjalan ( dalam batas normal ) Gerakan abnormal ( tremor (-) )
Kepala : Bentuk ( normochepali ) Ukuran ( dalam batas normal )
Pulsasi ( + ) Nyeri tekan ( - ) Bising ( - )

Leher : Gerakan ( bebas ) Kaku kuduk ( - )
Bentuk vertebra (normal) Nyeri tekan vertebra ( - ) pulsasi ( - )
Bising karotis kanan ( - ) kiri ( - )
Bising subklavia kanan ( - ) kiri ( - )
Lhermitte ( - ) Nafziger ( - ) Valsava ( - ) Brudzinski (tidak
dilakukan)

Saraf otak
N.I (Olfaktorius) : daya pembau kanan ( dbn ) kiri ( dbn )

N.II (Optikus)
kanan kiri
Daya penglihatan ( dbn ) (dbn)
Pengenalan warna ( baik ) (dbn)
Medan penglihatan ( dbn ) (dbn)

N.III (Okulomotorius)
kanan kiri kanan kiri
Ptosis ( - ) ( - ) Refleks cahaya langsung (+) (+)
Gerak medial ( + ) ( + ) Refleks cahaya tak langsung (+) (+ )
Mata atas ( + ) ( + ) Refleks akomodatif (+) (+ )
Ke bawah ( + ) ( + )
Ukuran pupil (3mm) (3mm ) Strabismus divergen (- ) (- )
Bentuk pupil (bulat) (bulat) Diplopia ( -) ( - )

N.IV (Troklearis) kanan kiri
Gerak mata ke medial bawah ( + ) ( + )
Strabismus konvergen ( - ) ( - )
Diplopia ( - ) ( - )

N.V (Trigeminus) kanan kiri kanan kiri
Mengigit ( + ) (+ ) Refleks kornea ( + ) ( + )
Membuka mulut ( + ) ( + ) Refleks bersin ( tidak dilakukan )
Sensibilitas atas ( + ) (+ ) Refleks maseter ( - ) ( - )

Muka tengah ( + ) (+ ) Refleks zigomatikus ( - ) ( - )
bawah ( + ) (+ ) Trismus ( - ) ( - )

N.VI (Abdusen) kanan kiri
Gerak mata ke lateral ( + ) ( + )
Strabismus konvergen ( - ) ( - )
Diplopia ( - ) ( - )

N.VII (Fasialis) kanan kiri kanan kiri
Kerutan kulit dahi ( + ) ( - ) Tik fasialis ( - ) ( - )
Kedipan mata ( + ) ( - ) Lakrimasi ( - ) ( - )
Lipatan naso-labial ( + ) ( - ) Daya kecap lidah
Sudut mulut ( + ) ( - ) 2/3 depan (tdk dilakukan)
Mengerutkan dahi ( + ) ( - ) Refleks visuopapebra (+ ) (+)
Mengerutkan alis ( + ) ( - ) Refleks glabella ( - ) ( - )
Menutup mata ( + ) ( - ) Refleks aurikulopalpebral (+ ) (+ )
Meringis (+ ) ( - ) Tanda Myerson ( - ) ( - )
Mengembungkan pipi (+ ) ( - ) Tanda Chovstek ( - ) ( - )
Bersiul ( + )

N.VIII (Akustikus) kanan kiri kanan kiri
Mendengar suara berbisik ( + ) ( + ) Tes Rinne (tdk dilakukan)
Mendengar detik arloji ( + ) ( + ) Tes Weber (tdk dilakukan)
Tes Schwabach(tdk dilakukan)
N.IX (Glosofaringeus) kanan kiri
Arkus faring ( + ) ( + ) Sengau ( - )
Daya kecap lidah
1/3 belakang (tdk dilakukan) Tersedak ( - )
Refleks muntah ( + ) ( + )

N.X (Vagus) kanan kiri
Arkus faring ( + ) ( + ) Bersuara ( + )
Nadi ( + ) ( + ) Menelan ( + )

N.XI (Aksesorius) kanan kiri kanan kiri
Memalingkan kepala ( + ) ( + ) Mengangkat bahu ( + ) ( + )
Sikap bahu (simetris) (simetris) Trofi otot bahu ( eutrofi )

N.XII (Hipoglosus) kanan kiri kanan kiri
Sikap lidah (baik) (baik) Kekuatan lidah ( + ) ( + )
Artikulasi (baik) (baik) Trofi otot lidah ( eutrofi )
Tremor lidah ( - ) ( - ) Fasikulasi lidah ( - ) ( - )
Menjulurkan lidah ( + ) ( + )

Badan
Trofi otot punggung ( eutrofi ) Trofi otot dada ( eutrofi )
Nyeri membungkukkan badan ( - )
Palpasi dinding perut nyeri tekan ( - )
Kolumna vertebralis: bentuk ( dbn ) gerakan ( dbn ) nyeri tekan ( + )
Refleks dinding perut: kanan ( normal) kiri ( normal )
Refleks kremaster ( tidak dilakukan) Alat kelamin ( tidak dilakukan )

Anggota Gerak Atas kanan kiri kanan kiri
Inspeksi : drop hand ( - ) ( - ) claw hand ( - ) ( - )
pitchers hand ( - ) ( - ) kontraktur ( - ) ( - )
warna kulit ( coklat ) ( coklat)
palpasi: (sebut kelainannya) ( - )

Lengan atas Lengan bawah Tangan
kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan ( B ) ( B ) ( B ) ( B ) ( B ) ( B )
Kekuatan ( 5 ) ( 5 ) ( 5 ) ( 5 ) ( 5 ) ( 5 )
Tonus (dbn) (dbn) (dbn) (dbn) (dbn) (dbn)
Trofi (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi)

Sensibilitas:
Nyeri ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + )
Termis ( tidak dilakukan )
Taktil ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + )
Diskriminasi ( tidak dilakukan )
Posisi ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + )
Vibrasi ( tidak dilakukan )

Biseps Triseps Radius Ulna
kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Refleks fisiologis ( +2 ) ( +2 ) ( +2) ( +2 ) ( +2 ) ( +2 ) (+2) (+2)
Perluasan refleks ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) (- )
Refleks silang ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )
Refleks patologis: kanan ( - ) kiri ( - )

Anggota Gerak Bawah
Kanan kiri kanan kiri
Inspeksi : drop foot ( - ) ( - ) Kontraktur ( - ) ( - )
palpasi: edema ( - ) ( - ) Warna kulit (coklat) (coklat)

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan ( B ) ( B ) ( B ) ( B ) ( B ) ( B )
Kekuatan ( +2 ) ( +2 ) ( +2 ) (+ 2 ) ( +2) (+2)
Tonus (dbn) (dbn) (dbn) (dbn) (dbn) (dbn)
Trofi (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi) (eutrofi
Sensibilitas:
Nyeri ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + )
Termis ( tidak dilakukan )
Taktil ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + )
Diskriminasi ( tidak dilakukan )
Posisi ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + )

Vibrasi ( tidak dilakukan )


Patella Archilles
kanan kiri kanan kiri
Refleks fisiologis ( +2 ) ( + 2 ) ( +2 ) ( +2 )
Perluasan refleks ( - ) ( - ) ( - ) ( - )
Refleks silang ( - ) ( - ) ( - ) ( - )
Refleks patologis: kanan ( - ) kiri ( - )
kanan kiri kanan kiri
Babinsky ( - ) ( - ) Gonda ( - ) ( - )
Chaddock ( - ) ( - ) Bing ( - ) ( - )
Oppenheim ( - ) ( - ) Rossolimo ( - ) ( - )
Gordon ( - ) ( - ) Mendel ( - ) ( - )
Schaeffer ( - ) ( - ) Bechterew

kanan kiri kanan kiri
Laseque ( - ) ( - ) Brudzinski II (tidak dilakukan)
OConnel ( - ) ( - ) Guillan ( tidak dilakukan)
Patrick ( - ) ( - ) Edelman ( tidak dilakukan)
Kontra Patrick ( - ) ( - ) Kernig ( tidak dilakukan)
Gaenslen ( tidak dilakukan ) Klonus paha ( - ) ( - )
Homan ( tidak dilakukan ) Klonus kaki ( - ) ( - )


Koordinasi, langkah, dan keseimbangan
Cara berjalan (dalam batas normal) Tes Romberg ( - ) Ataksia ( - )
Disdiadokokinesis (dalam batas normal ) Reboud Phenomen ( tidak dilakukan)
Nistagmus ( - )
Dismetri: tes telunjuk hidung (dalam batas normal ) tes hidung-telunjuk-hidung
(dalam batas normal )
Tes telunjuk-telunjuk (dalam batas normal)
Gerakan abnormal: tremor ( - ) khorea ( - )
balismus ( - ) atetose ( - )



Fungsi Vegetatif
Miksi: inkontinensia urin ( - ) retensi urin ( - ) anuria ( - ) poliuria ( - )
Defekasi: inkontinensia alvi ( - ) retensi alvi ( - ) ereksi ( tidak dilakukan )


RESUME PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan didapatkan mulut pasien merot ke bagian kanan yang terjadi secara
tiba-tiba sejak 1 hari sebelum berobat. Riwayat trauma (-), Riwayat hipertensi (+), Riwayat
diabetes mellitus (-), Riwayat penggunaan obat- obatan (+), riwayat mengalami hal yang
serupa sebelumnya disangkal
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 V5 M 6
- Tanda vital : TD : 160/90 mmhg
HR : 74 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,2
o
C

- Kelainan saraf kranialis :
Paresis N. VII sinista LMN


DIAGNOSA AKHIR
Diagnosis Klinis : Hemiparesis otot wajah sinistra
Diagnosa Topis : nervus fasialis sinistra
Diagnosa etiologis : vaskuler dd/ infeksi dd/ trauma







PENATALAKSANAAN
- Metilprednisolon 3 x 4 mg
- Mecobalamin 3 x 500 mg
- Meloxicam 2 x 7,5 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Fisioterapi

PROGNOSIS
Death : Dubia at bonam
Disease : Dubia at bonam
Disability : Dubia at bonam
Discomfort : Dubia at bonam
Dissatisfaction : Dubia at bonam
Destitution : Dubia at bonam