FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama :
Umur : ...
Keluarga yang dapat dihubungi : ..
Telp :
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penggunaan bat!batan :

B. Pengklajian Fisik
". #ata Klinik :
Tinggi badan : $m %erat badan : Kg
Temperatur : .
&
' Nadi : .. (kuat/lemah(teratur/tidak)
Tekanan darah : mm)g
*. +erna,a-an dan .irkula-i :
/rekuen-i na,a- : ..
Kualita- : nrmal dangkal $epat
%atuk : ya tidak, jela-kan :
...
0u-kulta-i :
1bu- kanan ata- : nrmal, menurun, tidak ada, -uara tidak
nrmal
1bu- kiri ata- : nrmal, menurun, tidak ada, -uara tidak
nrmal
1bu- kanan bwh : nrmal, menurun, tidak ada, -uara tidak
nrmal
1bu- kiri bwh : nrmal, menurun, tidak ada, -uara tidak
nrmal
2. 3etablik 4ntegumen
Kulit :
5arna : nrmal, pu$at, $ian-i-, kuning, lainnya6
..
Turgr : nrmal, menurun
1e$et : tidak, ya 6 -ebutkan 6
.
%engkak : tidak, ya 6 -ebutkan 6

%er$ak : tidak, ya 6 -ebutkan 6

...
3ulut :
7u-i : nrmal, putih, le$et, lainnya,
.
7igi : nrmal, lainnya. -ebutkan 6
.
0bdmen : peri-taltik u-u- : ada, tidak ada
8. +er-ara,an -en-ri:
+upil : -ama, tidak -ama. -ebutkan 6
.
Reak-i terhadap $ahaya :
Kiri : ya, tidak,
Kanan : ya, tidak
3ata : jela-, berair kabur, lainnya. -ebutkan 6 ..
.
9. 3u-kul-keletal
Range of Motion : penuh, tidak. -ebutkan 6 .
.
Ke-eimbangan : -tabil, tidak -tabil. -ebutkan 6
.
3enggenggam
Kanan : : kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah
Kekuatan tt kaki :
Kanan : : kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah
. Akti!itas "an #ati$an
Kemampuan perawatan diri :
.kr : & : mandiri, " : dibantu -ebagian, * : perlu bantuan rang lain, 2 : perlu
bantuan rang lain dan alat, 8 : tergantung/ tidak mampu
Aktiftas
% & ' ( )
3andi
%erpakaian
3bili-a-i di tempat tidur
+indah
0mbula-i
Naik tangga
%elanja
3ema-ak
3erapikan rumah
D. K*gniti! "an Pe+se,tual
.tatu- mental :
Tingkat ke-adaran : .
0,a-ia :
#imen-ia : ya, tidak
;rienta-i : nrmal, bingung, tidak ada re-pn
%i$ara : nrmal, gagap, a,a-ia, blking
%aha-a yang digunakan :
Kemampuan memba$a : bi-a, tidak
Kemampuan interak-i : -e-uai, tidak. .ebutkan 6 ...
+endengaran : nrmal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat
bantu pendengaran, tinitu-
+englihatan : nrmal, ka$amata, len-a kntak, terganggu
kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. .ebutkan 6

<ertig : ya, tidak

E. #ingkungan
=eni- lantai rumah : tanah, tegel, pr-elin lainnya. .ebutkan 6 ..
Kndi-i lantai : li$in, lembab, kering lainnya. .ebutkan6
Tangga rumah :
Tidak ada
0da : aman (ada pegangan), tidak aman
+enerangan : $ukup, kurang
Tempat tidur : aman (pagar pembata-, tidak terlalu tinggi), tidak aman
0lat dapur : ber-erakan, tertata rapi
5' :
Tidak ada
0da : aman (p-i-i duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai li$in,
tidak ada pegangan)
Keber-ihan lingkungan : ber-ih (tidak ada barang membahayakan), tidak
ber-ih dan tidak aman (pe$ahan ka$a, gela-, paku, dll.)
F. Pengeta$uan
+engetahuan klien tentang ke-ehatan dirinya :