MINI-PAT PERINATOLOGI

Oleh:
Singgih Kusuma
108103000001
Pembimbing:
!" Ri#a$ S%A
MO&L KLINIK ILM& KESE'ATAN ANAK AN REMA(A
R&MA' SAKIT &M&M P&SAT )ATMA*ATI
PROGRAM ST&I PENIIKAN OKTER
)AK&LTAS KEOKTERAN AN ILM& KESE'ATAN
&NI+ERSITAS ISLAM NEGERI S,ARI) 'IA,AT&LLA'
(AKARTA
-01.
1
MINI PAT STASE PERINATOLOGI
Pembimbing : dr. Rita, SpA
Nama /0ass : Singgih Kusuma
NIM : 108103000001
'a!i1 Tanggal Pengambilan Kasus: 14 Mei 2014
N0" RM : 01298367
Nama Pasien : B. Ris!a
Tanggal Lahi! : 12 Mei 2014
(enis Kelamin : "erempuan
Agama : #s$am
Alama# : %$. "emuda Kp.$ia&'ipaung. (ep)!
Anamnesis
Keluhan &#ama
Bai $ahir S* atas indi!asi "+B, ,ip)!sia -anin
Ri2a3a# Pen3a4i# Se4a!ang
"asien $ahir pada tangga$ 12 Mei 2014 , $ahir se'ara S* atas indi!asi "re +!$amsi Berat,
,ip)!sia %anin. tungga$ dari i.u dengan !ehami$an 3/ minggu. 0arna !etu.an hi-au en'er.
Ketu.an pe'ah 2 menit. Berat $ahir pasien 23/0 gram dengan pan-ang .adan 4/ 'm $ing!ar
!epa$a 3/ 'm, $ing!ar dada 33 'm, $ing!ar perut 30 'm, $ing!ar $engan atas 11 'm. (a$am
).ser1asi "asien $ahir $angsung mengis $emah, usaha .ernapas ada, tampa! sesa!, ada rea!si
me$a2an $emah, !e.iruan tida! ada. Segera sete$ah $ahir .ai dipasang *"A" "++" 7 3142
1005, !emudian di perinat)$)gi tida! ada dan pasien dipasang 42 nasa$ !anu$. "ematangan
(e!sametas)n 1 !a$i. Kemudian pasien masu! !e ruang perinat)$)gi RS6" 3atma2ati pada
pu!u$ 04.30 0#B. 4s masu! !e ruang perinat)$)gi RS6" 3atma2ati da$am !eadaan sesa!, a!ra$
hangat, suhu 36
)
* 7a!si$a8, 9re!uensi denut -antung 140 :;menit, napas 62 :;menit. 6.un&u.un
2
rata, tampa! sesa!, tida! terdapat pernapasan 'uping hidung, terdapat retra!si dinding dada,
!e$em.a.an .ai!, dada simetris, ta$i pusat .asah tida! .er.au ter.a$ut !asa steri$, 2arna !u$it
merah muda, tida! sian)sis, turg)r .ai!, re9$e!s mene$an .ai!, re9$e!s genggam .ai!, re9$e!s
.a.ins!i .ai!. "asien .isa .uang air .esar dan .uang air !e'i$. "asien tida! $angsung di.eri air
susu i.u 7AS#8. 4s dipuasa!an sementara.
Ri2a3a# Kehamilan 5an Pe!salinan
#.u <2"1A0 hami$ se$ama 34 minggu. #.u me$a!u!an pemeri!saan !ehami$an tida!
teratur di pus!esmas, !urang dari 7 !a$i pemeri!saan. #.u .e$um pernah me$a!u!an pemeri!saan
6S<.
Se$ama !ehami$an, asupan ma!anan i.u .ai!. Ma!an 3 !a$i sehari dengan nasi, $au!
pau!, saur, .uah.#.u tida! pernah minum susu. =a9su ma!an tida! .er!urang. #.u tida!
memi$i!i !e.iasaan minum minuman .era$!)h)$, mer)!)!, nar!).a maupun !)nsumsi ).at
tertentu.
#.u tida! memi$i!i ri2aat hepatitis, hipertensi pada !ehami$an, >B*, !en'ing manis,
demam tinggi, !e-ang, perdarahan, muntah .er$e.ih maupun !eputihan se$ama !ehami$an. #.u
merasa!an mu$es se-a! 2 hari SMRS, tida! ada ri2aat air !etu.an pe'ah ter$a$u 'epat maupun
perdarahan.
Ri2a3a# Pen3a4i# Kelua!ga
Ri2aat !e$uarga ang memi$i!i te!anan darah tinggi, gu$a darah tinggi, -antung
disang!a$ )$eh )rangtua pasien.
Ri2a3a# S0sial 5an E40n0mi
#.u se.agai #.u rumah tangga, tida! .e!er-a. Bapa! .e!er-a se.agai pega2ai s2asta
dengan penghasi$an !urang 7Rp. /00.00 perhari8 untu! menghidupi !e$uarga. Bapa! memi$i!i
!e.iasaan mer)!)!.
Ri2a3a# Nu#!isi
"asien .e$um di.eri!an AS# 7#M(8. (ipuasa!an sementara sete$ah $ahir.
3
Ri2a3a# Imunisasi
"asien sudah disunti! 1itamin K, tetapi .e$um diimunisasi ,epatitis B dan ")$i).
Peme!i4saan )isi4
"emeri!saan 9isi! di$a!u!an pada tangga$ 12 Mei 2014
Keadaan umum ? Bai menangis !urang !uat, gera! !urang a!ti9, tampa! sesa!
Kesadaran ? *)mp)s mentis
Berat .adan ? 23/0 gram
"an-ang .adan ? 4/ 'm
@ing!ar !epa$a ? 3/ 'm
@ing!ar dada ? 33 'm
@ing!ar perut ? 30 'm
@ing!ar $engan atas ? 11 'm
>anda 1ita$?
,R ? 1/0 : ; menit
RR ? 62 : ; menit
Suhu ? 36,2 A* diu!ur di a!si$a de:tra
Ku$it ? #!teri! 7&8 di se$uruh tu.uh, pete!ie 7&8, sian)sis 7&8
Kepa$a ? *aput 7&8, 66B datar, n)rm)'hepa$, ram.ut ha$us
Mata ? *A &;&, S# &;&, !atara! 7&8, pupi$ .u$at is)!)r B;B, re9$e!s
'ahaa $angsung B;B, re9$e!s 'ahaa ta! $angsung B;B
>e$inga ? Serumen 7&;&8, $)2 set ear 7&8
,idung ? Septum de1iasi 7&8, se!ret 7&8, napas 'uping hidung 7&8
Mu$ut ? Bi.ir !ering 7&8, mu!)sa .i.ir $em.a. 7B8, pu'at 7&8,
pa$at)s!isis 7&8
>engg)r)! ? Su$it dini$ai
@eher ? K<B tida! tera.a mem.esar
>)ra!s ? Bentu! dan gera! dada simetris saat statis dan dinamis, retra!si
inter')sta$&epigastrium 7B8, are)$a terang!at, pun'a! 3&4 mm
%antung
#nspe!si ? #'tus ')rdis tida! ter$ihat
4
"a$pasi ? #'tus ')rdis tera.a di #*S #C $inea mid'$a1i'u$aris sinistra
"er!usi ? >ida! di$a!u!an
Aus!u$tasi ? S1&S2 regu$er, murmur 7&8, ga$$)p 7&8
"aru
#nspe!si ? Simetris saat statis dan dinamis
"a$pasi ? >ida! ada .en-)$an
"er!usi ? >ida! di$a!u!an
Aus!u$tasi ? Suara na9as .r)n!)1esi!u$er, Rh &;&, 0h &;&
A.d)men
#nspe!si ? (atar
"a$pasi ? Supe$, turg)r .ai!, hepar dan $ien tida! tera.a.
"er!usi ? >impani
Aus!u$tasi ? Bising usus 7B8 n)rma$
+!stremitas ? <era! a!ti9, a!ra$ hangat, per9usi .ai!.
<enita$ia;anus ? @a.ia ma)ra .esar menutupi !$it)ris, $a.ia min)ra !e'i$
Re9$e!s M)r) ? 7B8
Re9$e!s tonic neck ? 7B8
Re9$e!s grasp ? "$antar B;B, pa$mar B;B
>erpasang 42 1 $iter;menit
>erpasang in9us (105 80;!g..;24 -am 7,8
5
"enilaian Ma#u!i#as
Ballard Score ? 2/ 7usia !ehami$an 3/ minggu8 =e)nata$ Kurang Bu$an
6
20
Kur1a @u.'hen') ? SMK 7Sesuai untu! Masa Kehami$an8
Sum.er ? =e2 #ntrauterine <r)2th *ur1es Based )n 6nited States (ata. "ediatri's 2010D12/De214D
)rigina$$ pu.$ished )n$ine %anuar 2/, 2010 diunduh dari
http?;;pediatri's.aappu.$i'ati)ns.)rg;')ntent;12/;2;e214.9u$$.pd9
7
)OLLO* &P
1-1061-01. 131061-01. 1.1061-01. 161061-01.
Keadaan
6mum
Bai menangis
!urang !uat, t)nus
.ai!, sesa! 7B8,
sian)sis 7&8, BAB
7B8, BAK 7B8
Bai menangis
!urang !uat, t)nus
.ai!, sesa! 7&8,
sian)sis 7&8, BAK
7B8, BAB 7B8
Bai tenang,
.ergera! a!ti9,
t)nus .ai!, sesa!
7&8, sian)sis 7&8,
BAB 7B8, BAB 7B8
Bai tenang,
.ergera! a!ti9,
t)nus .ai!, sesa!
7&8, sian)sis 7&8,
BAB 7B8, BAB
7B8
Kesadaran *)mp)s mentis *)mp)s mentis *)mp)s mentis *)mp)s mentis
BB 23/0 gr 23/0 gr 23/0 gr 23/0 gr
3(% 1/0 :;menit 144 :;menit 146 :;menit 146 :;menit
=apas 60 :;menit // :;menit /0 :;menit /0 :;menit
Suhu 37,2
)
* 37,1
)
* 36
)
* 36
)
*
Ku$it Merah muda Merah muda Merah muda Merah muda
Kepa$a 6.un&u.un .esar
datar
6.un&i.un .esar
datar
6.un&u.un .esar
datar
6.un&u.un .esar
datar
Mata Se!ret 7&8 Se!ret 7&8 Se!ret 7&8 Se!ret 7&8
>e$inga @una!, re')i$ 'epat @una!, re')i$ 'epat @una!, re')i$ 'epat @una!, re')i$
'epat
,idung =apas 'uping
hidung 7&8, se!ret
7&8
=apas 'uping
hidung 7&8, se!ret
7&8
=apas 'uping
hidung 7&8, se!ret
7&8
=apas 'uping
hidung 7&8, se!ret
7&8
Mu$ut 4ra$ thrush 7&8,
sian)sis 7&8,
$a.i)pa$at)s!isis 7&8
4ra$ thrush 7&8,
sian)sis 7&8,
$a.i)pa$at)s!isis 7&8
4ra$ thrush 7&8,
sian)sis 7&8
4ra$ thrush 7&8,
sian)sis 7&8
>h)ra: Simetris !anan&!iri,
retra!si 7B8, are)$a
terang!at, pun'a! 3&
4 mm
Simetris !anan&!iri,
retra!si 7&8, are)$a
terang!at, pun'a! 3&
4 mm
Simetris !anan&
!iri, retra!si 7&8,
are)$a terang!at,
pun'a! 3&4 mm
Simetris !anan&
!iri, retra!si 7&8,
are)$a terang!at,
pun'a! 3&4 mm
%antung Buni %antung #;##
n)rma$, murmur 7&8,
ga$$)p 7&8
Buni %antung #;##
n)rma$, murmur 7&8,
ga$$)p 7&8
Buni %antung #;##
n)rma$, murmur
7&8, ga$$)p 7&8
Buni %antung #;##
n)rma$, murmur
7&8, ga$$)p 7&8
8
"aru
Suara napas
.r)n!)1esi!u$er B;
B, rh)n!i &;&,
2heeEing &;& ,
retra!si suprasterna$
B, retra!si
inter!)sta$ B,
retra!si epigastrium
B, <runting B
Suara napas
.r)n!)1esi!u$er B;
B, rh)n!i &;&,
2heeEing &;&
Suara napas
.r)n!)1esi!u$er B;
B, rh)n!i &;&,
2heeEing &;&
Suara napas
.r)n!)1esi!u$er
B;B, rh)n!i &;&,
2heeEing &;&
A.d)men (atar, $emas, turg)r
.ai!, Bising 6sus
7B8 n)rma$, ta$i
pusat !ering
(atar, $emas, turg)r
.ai!, Bising 6sus
7B8 n)rma$, ta$i
pusat !ering
(atar, $emas,
turg)r .ai!, Bising
6sus 7B8 n)rma$,
ta$i pusat !ering
(atar, $emas,
turg)r .ai!,
Bising 6sus 7B8
n)rma$, ta$i pusat
!ering
Anus Anus 7B8 Anus 7B8 Anus 7B8 Anus 7B8
>u$ang
Be$a!ang
Ben-)$an 7&8, $anug)
7B8
Ben-)$an 7&8, $anug)
7B8
Ben-)$an 7&8,
$anug) 7B8
Ben-)$an 7&8,
$anug) 7B8
+!stremitas A!ra$ hangat, *R>
F 3 deti!, sian)sis
7&8
A!ra$ hangat, *R>
F 3 deti!, sian)sis
7&8
A!ra$ hangat, *R>
F 3 deti!, sian)sis
7&8
A!ra$ hangat,
*R> F 3 deti!,
sian)sis 7&8
Rooting
reflex
B B B B
Re9$e!s
,isap
B B B B
Re9$e!s
"$antar
<rasp
B B B B
Re9$e!s
"a$mar
grasp
B B B B
Peme!i4saan Penun7ang
'ema#0l0gi 1-108113 Ka5a! n0!mal
,em)g$).in 13,6 g;d@ 1/.2&23.6
,emat)!rit 415 44&72
9
@eu!)sit 23,2 ri.u;u@ 9.4 G 34.0
>r)m.)sit 1/1 ri.u;u@ 229&//3
+ritr)sit 3,78 -uta 4.30&6.30
C+R 109,/ 9$ 98&122
,+R 36 pg 33&41
K,+R 32,9 gr;d@ 31&3/
R(0 1/,9 11./&14./
)ungsi Gin7al
6reum 24 mg;d$ 0&42
*reatinin 0.8 mg;d$ 0&1.2
)ungsi 'a#i
S<4> 133 0&34
S<"> 68 0&40
Ele4#!0li# a!ah
=atrium 133 mm)$;$ 13/&147
Ka$ium 4,3 mm)$;$ 3.10&3.80
K$)rida 102 mm)$;$ 10/G12/
<)$)ngan (arah 4 ; Rh 7B8
iagn0sis
=e)natus Kurang Bu$an G Sesuai Masa Kehami$anH S* a.i. "+B, ,ip)!sia -anin
Respirat)r (istress e'. ,M(
Sepsis =e)nat)rium
BB@R
Ta#a La4sana
Se#ia% 'a!i:
o M)nit)r !eadaan umum, tanda 1ita$, tanda&tanda sesa! napas dan sepsis.
o %aga suhu 36,/&37,/
)
*.
o >im.ang .erat .adan;hari.
Tanggal 1-106113 9Saa# Masu4 Ruang Pe!ina#0l0gi:
& 42 nasa$ !anu$ 71 $iter;menit8
& Ke.utuhan 'airan 60 '';!gBB;hari
& (105 780 '';!gBB;24 -am8 G 7,8 '';-am
& Am):''i$in 2 : 12/ mg
& <entamisin 12mg;36 -am
& "eri!sa ("@, *R" !ua$itati9, #> Rati), !u$tur darah
Tanggal 13106113
& 42 nasa$ !anu$ 71 $iter;menit8
& (105 8,8 '';-am
& Am):''i$$in 2 : 12/ mg
& <entamisin 12mg;36 -am
10
& "uasa sementara
Tanggal 1.106113
& =/ B K*$ 78,8 '';-am8
& AS 65 40 '' ;hari
& Am):''i$$in 2 : 12/ mg
& <entamisin 12mg;36 -am
& "uasa sementara
Tanggal 16108113
& =/ B K*$ 78,8 '';-am8
& AS 65 40 ''
& Am):''i$$in 2 : 12/ mg
& <entamisin 12mg;36 -am
& "uasa sementara
P!0gn0sis
Ad 1itam ? (u.ia ad .)nam
Ad 9un'ti)nam ? (u.ia ad .)nam
Ad sanati)nam ? (u.ia ad .)nam
11