Laporan Jaga

Budiono
Rananta Saputra S
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Roxy
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada
tanggal 24 Oktober 2014 pukul 19.00 WIB di
IGD RSJ Soeharto Heedjan.

Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh dinas sosial dan meminta
matanya diobati
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa oleh dinas sosial karena diketahui
mengamuk pada siang hari, mata kanan dan kiri
pasien mengalami kebutaan karena katarak.
Mata kiri hanya dapat melihat cahaya, keadaan
ini telah terjadi sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
menduga dirinya dibawa kerumah sakit mata
untuk diobati kataraknya.
Riwayat Gangguan Sekarang (2)
Pasien menyangkal dirinya melihat bayangan
dan suara-aneh. Pasien mengaku mengamuk
pada siang hari dikarenakan lapar dan terus ter-
antuk karena kebutaanya. Keseharian pasien
diketahui mencari makan dari belas-kasihan
orang lain.
Riwayat Gangguan Sekarang (3)
Pasien juga menyangkal ada rasa marah dan
emosi berlebihan. Pasien mengerti dirinya sakit
dan ingin diobati. Pada saat wawancara pasien
cenderung terbuka terhadap semua pertanyaan.

Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya
Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada ganggun medic sebelumnya
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Pasien menyangkal memiliki riwayat pengguna
zat psikoaktif dan mengkonsumsi alkohol

Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat perinatal : pasien dilahirkan dalam proses
persalinan normal
Riwayat masa kanak-kanak dan remaja : pasien
tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana
anak seusianya sehingga pasien tidak ada gangguan
dalam pertumbuhan dan perkembangan.
Riwayat masa akhir kanak-kanak : pasien dapat
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dan
tidak memiliki masalah.
Riwayat pendidikan : Tamat SD, tidak diteruskan
karena pasien bekerja

Riwayat Kehidupan Pribadi (2)
Riwayat pekerjaan :
Pasien terus bekerja sampai dengan orangtuanya
meninggal, sekarang menganggur karena
kebutaan.
Riwayat Agama :
Pasien beragama kristen dan tidak dapat
beribadah

Riwayat Kehidupan Pribadi (3)
Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah dan bercerai, mempunyai 3 orang
anak, satu meninggal dan dua bersama istrinya.
Riwayat Keluarga :
Pasien saat ini tinggal bersama adiknya di rumah
peninggalan orangtua, adik pasien sudah tidak
peduli dengan keadaanya dan tidak mau tau apa
yang terjadi terhadap dirinya.
Riwayat Kehidupan Pribadi (4)
Riwayat Aktivitas Sosial :
Pasien tidak dapat berinteraksi dan bersosial
dengan semestinya
Riwayat Kehidupan Pribadi (5)
Situasi Sosial Sekarang
Keseharian pasien tidak bekerja, mendapat
makanan dari santunan tetangga atau meminta
kepada orang di jalan.
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Pria 54 tahun tampak lebih tua dari usianya,
warna kulit gelap, berpakaian kotor, ekspresi
bingung, perawatan diri buruk
Kesadaran Umum
Compos Mentis
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Kontak Psikis
Dapat dilakukan pasien dan komunikasi baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berjalan : buruk
Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, cemas,
tidak ada kontak mata dan tidak ada gerakan
involunteer.

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Pembicaraan
Kuantitas : pasien terus menerus mengulang
berberapa pernyataan, pasien dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : bicara spontan, volume bicara kecil,
artikulasi jelas dan pembicaraan dapat
dimengerti.

Keadaan Afektif
Mood : Sedih (depresif)
Ekspresi Afek : Afek luas
Keserasian : Mood dan afek sesuai
Empati : Pemeriksa tidak dapat
merasakan perasaan pasien saat ini

Kognitif
Taraf Pendidikan
Pasien dapat tamat SD, tidak diteruskan karena
bekerja
Pengetahuan Umum
Cukup, pasien dapat menjawab dengan tepat
ketika ditanya nama ibukota Indonesia.

Kognitif
Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat menjawab lauk sarapan hari
ini
Orientasi
Waktu : buruk, pasien tidak dapat mengetahui
sekarang hari apa
Tempat : buruk, pasien tidak dapat mengetahui
sekarang di rumah sakit apa
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa
adalah dokter

Kognitif
Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat
mengingat dengan baik dimana pasien
bersekolah ketika SD.
Daya ingat jangka pendek :Buruk, pasien
mengaku dibawa paksa oleh dinas sosial dalam
perjalanan pulang, padahal 1 minggu ini pasien
berpindah-pindah panti sosial.
Daya ingatan segera : Baik, dapat mengingat apa
yang di makanya dan apa yang dilakukanya
sebelum ke rumah sakit

Gangguan Persepsi
Halusinasi : tidak terdapat halusinasi
Ilusi : tidak terdapat ilusi

Depersonalisasi : tidak terdapat
depersonalisasi
Derealisasi : tidak terdapat
derealisasi

Proses Pikir
Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab
spontan bila ditanya
Kontinuitas : Pembicaraan kurang terarah,
pembicaraan pasien sampai pada tujuan
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya
bahasa

ISI PIKIR
Preokupasi : terdapat preokupasi
Gangguan pikiran : Waham tidak ada

Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan dirinya dan
melakukan wawancara dengan baik dan tidak
ada gerakan involunter.
Waktu pasien ditangani oleh perawat untuk
dibersihkan dan mengganti pakaian pasien
melawan dengan keras.

Tilikan
Tilikan 6, pasien menyadari bahwa dirinya sakit
dan gejala-gejala yang dideritanya atau
kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial
disebabkan oleh halangan fisik yang ingin
disembuhkanya.
Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan pasien kurang dapat
dipercaya dikarenakan hendaya dalam ingatan
beberapa hari-minggu yang tidak konsisten.
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg; N = 82
x/min
RR = 22 x/min; S = afebris
Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.
Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
Gangguan Khusus : Tidak ada.

Fluktuasi Mood
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
s/d 34 Tahun 40 tahun 50 tahun Sekarang
Alam Perasaan
Alam Perasaan
Fluktuasi Mood
-3.5
-3
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Pagi ini Siang Ini Sore ini Malam ini
Hari Ini
Hari Ini
Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien lelaki 54 tahun datang dibawa oleh dinas
sosial diduga mengamuk.
Keseharian pasien adalah pengemis
Pasien tidak dapat melihat benda apapun
Pasien mengalami kesulitan mendengar
Pembicaraan pasien adalah seputar kebutaan
matanya dan berharap di obati.
Pasien tidak mengetahui dimana dia berada.
Ikhtiar Penemuan Bermakna
Pasien mengatakan tidak menggunakan zat
psikoaktif apapun.
Pasien mengaku mengamuk karena lapar.
Orientasi tempat buruk, waktu buruk, orang dan
situasi baik
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
dan dapat mengingat nama orangtua dan
saudaranya serta tempat tinggalnya.
Pasien tidak memiliki waham dan halusinasi


Ikhtiar Penemuan Bermakna
Selama ini pasien tidak pernah terkena suatu
penyakit yang menyebabkan disfungsi otak
Pasien menunjukan gejala depresi sewaktu
mendengar dirinya berada dirumah sakit jiwa.
Fungsi kognitif pasien baik, pengendalian
impuls cukup baik.
Keluarga pasien sudah tidak peduli dengan
keadaan pasien.
Pasien lahir secara normal dan riwayat
perkembangan baik

Ikhtiar Penemuan Bermakna
Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk
berkegiatan sehari-hari sejak matanya mengalami
kebutaan.
Pasien tidak lagi bekerja semenjak orangtuanya
meninggal 20 tahun yang lalu, keseharian hanya
mengurus rumah.
Pasien tampak terobsesi dengan pengobatan tetes
untuk matanya.
Pasien sangat takut dioperasi dikarenakan trauma
saudaranya mengalami kebutaan setelah operasi.
Ikhtiar Penemuan Bermakna
Pasien tidak sadar dirinya berada di dinas sosial
dalam beberapa hari ini.
Pada pasien ditemukan gejala ringan, disability,
dan fungsi umum dalam batas cukup.
Axis 1 Axis 2 Axis 3 Axis 4 Axis 5
Pasien diketahui
belum makan sejak
pagi sehingga pasien
gaduh gelisah
karena lapar.
Setelah pasien
makan dan minum,
pasien memiliki
fungsi kognitif yang
baik, tingkat
kesadaran dan
konsentrasi yang
cukup, sehingga
pasien adalah
penderita
gangguan mental
organik (F.0)
Tumbuh
kembang normal,
pasien memiliki
teman meskipun
tidak banyak
merupakan
bukan
penderita
gangguan
kepribadian
pasien bukan
penderita
gangguan
retardasi
mental.
, maka pasien
pada aksis II
adalah tidak
terdapat
diagnosis.

pasien
mengalami
kebutaan dan
kesulitan
mendengar
sehingga pasien
sulit
berkomunikasi,
pasien diketahui
belum makan
sejak pagi
sebelum dibawa
ke rumah sakit
sehingga pada
aksis 3 ini
pasien
memiliki
masalah
general
medical
condition
Pasien
ditelantarkan
oleh
keluarganya,
selama ini
pasien hidup
dari belas
kasihan
tetangga dan
orang lain,
sehingga
pada aksis 3
ini pasien
memiliki
stressor
psikososial
dan
enviroment
GAF
51-60
Pasien
memiliki
masalah
menengah
terhadap
sosial,
pekerjaan
dan
fungsional
Diagnosis
MCI dengan preokupasi
MCI adalah stadium permulaan dari penurunan
kemampuan kognitif pada demensia, yang mana
mencakup masalah memori, bahasa, berpikir
dan menilai. Masalah kognitif pada MCI belum
menganggu kegiatan sehari-hari.
Pada pasien ditemukan kesalahan orientasi dan
masalah ingatan jangka pendek. Pembicaraan
pasien adalah seputar kebutaanya dan
pengobatanya.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : Gangguan Mental Organik (F.0)