BAB I

PENDAHULUAN
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan
indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan
anak
1
. Salah satu penyebab kematian perinatal adalah malpresentasi, termasuk di
antaranya adalah kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia, dan trauma lahir
pada perinatal yang sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi
yaitu pada presentasi bokong
2
.
Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan
keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah kavum uteri
3
. Persalinan dengan presentasi
bokong menyebabkan kematian perinatal langsung sebesar !" kali lebih besar
dibandingkan dengan presentasi kepala.Sebab kematian perinatal pada persalinan
presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan
yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam
tengkorak. #rauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan
usaha untuk memper$epat persalinan dengan tindakan!tindakan untuk mengatasi
ma$etnya persalinan

.
%ehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki
risiko. &al ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. 'rekuensi dari letak
sungsang ditemukan kira!kira ,( di )umah Sakit *r. Pirngadi +edan dan ,,(
di )umah Sakit &asan Sadikin -andung
",,
.
-anyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong,
di antaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi
bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada
ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika
dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong
terbanyak adalah pada panggul sempit. &al ini dikarenakan fiksasi kepala janin
yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul
,
.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Presentasi bokong atau letak sungsang adalah suatu keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri
1
.
Gambar 1. Presentasi -okong
2.2 Batasan
.etak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim dengan
bokong pada bagian bawah. &ubungan antara ekstermitas inferior terhadap
bokong menimbulkan berma$am!ma$am presentasi, sebagai berikut/
a0 Presentasi bokong murni 1hanya bokong yang teraba2 frank breech
presentation0 yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala.
b0 Presentasi bokong kaki
1. Sempurna 1bokong dan kedua kaki teraba0 / kedua kaki di samping
bokong.
2. #idak sempurna 1bokong dengan satu kaki teraba0 / satu kaki disamping
bokong.
$0 Presentasi kaki
1. Sempurna / kedua kaki merupakan bagian terendah
2. #idak sempurna / bagian terendah satu kaki
d0 Presentasi lutut
1. Sempurna / kedua lutut merupakan bagian terendah
2. #idak sempurna / bagian terendah satu lutut
2
*ari berma$am ma$am letak sungsang, presentasi bokong murni terdapat
paling banyak 13,4(0, paling tidak ada pada kehamilan aterm.
2.3 Epiemi!"!#i
%ejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3!( dari seluruh persalinan
tunggal pada umur kehamilan $ukupbulan 15 36 minggu0
3,,
. -eberapa peneliti lain
seperti 7reenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak !
,"(.
,
*i Parkland &ospital 3," persen dari 13,.2", persalinan tunggal dari tahun
1884 sampai 1888 merupakan letak sungsang
,
. Sedangkan di )S9P dr.
+ohammad &oesin Palembang sendiri pada tahun 2443!2446 didapatkan
persalinan presentasi bokong sebesar :,,3(.1( insidensi terjadi pada usia
kehamilan 28 ; 34 minggu manakala 2,2 ; 3,6 ( tingkat insidensi pada usia
kehamilan aterm.
"
+ortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal "!6
kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. 7ambaran ini dipengaruhi usia
kehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong / hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. %elainan kongenital terdapat ,!
1:( pada presentasi bokong, dibandingkan 2!3( pada presentasi kepala
,,6
.
2.$ Eti!"!#i an %a&t!r 'esi&!
a0 Persalinan prematur
Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air ketuban yang banyak
sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa dan dapat
menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak sungsang.
b0 Abnormalitas janin
.amont dkk menemukan $a$at kongenital pada 1: ( janin pada kehamilan
preterm dengan presentasi bokong. %elainan sistem saraf pusat merupakan
kelainan yang paling sering ditemukan dan "4( dari janin yang menderita
hidrosefalus dan myelomeningo$ele lahir dengan presentasi bokong. <anin
3
dengan presentasi bokong juga sering disertai dengan pertumbuhan janin
terhambat 1P<#0 dan kelainan dari $airan amnion 1sama ada oligohidrominion
atau polyhidramnion0.
2
$0 Abnormalitas maternitas
-entuk dan ukuran dari uterus ibu memainkan peran dalam menentukan
presentasi janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih ke$il dari
ukuran bokong menyebabkan kepala lebih $enderung untuk menempati bagian
tersempit yaitu bagian terbawah uterus sedangkan bagian bokong dan kaki
menempati bagian terluas yaitu bagian atas dari uterus. =amun, sekiranya
bagian lutut dalam keadaan e>tensi,bagian bokong dalam keadaan fleksi dan
ruang uterus terbatas,ukuran dari bagian kepala akan menjadi lebih besar dari
bokong bokong akan menempati bagian terbawah uterus. Adanya tumor
pada uterus juga bisa mengubah kapasitas dari uterus dan bisa juga mengubah
bentuk intrauterine. Anomali dari uterus seperti uterus bikornu juga sering
menyebabkan kehamilan dengan presentasi bokong. Plasenta previa juga
sering menyertai presentasi bokong karena meyebabkan perubahan dari
bentuk intrauterine dan menghalang engagement bagian dari kepala janin.
'aktor!faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus se$ara normal
terhadap kavum uteri /
1. 'aktor fetus / kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki
menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion.
2. 'aktor uterus / uterus kendor 1grandemultipara0, plasenta previa atau
plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya uterus
arkuatus dan uterus septus.
2.( K"asifi&asi Presentasi B!&!n#
a0
'rank -ree$h 1 ?>tended -ree$h0
1,,
-agian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan e>tensi
total di bagian lutut. %eadaan ini merupakan ,4 ; 64 ( dari semua janin
4
dengan presentasi bokong. )esiko dari disporsosi fetal!pelvi$ dan prolaps
dari palsenta merupakan paling rendah pada presentasi bokong tipe ini.
#elapak kaki berada paling dekat dengan kepala manakala bagian bokong
menempati segmen bawah uterus.
b0
@omplete -ree$h 1'le>ed -ree$h0
1,,
Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total
sehingga bagian kaki yang menempati pelvik.
Presentasi bokong tipe ini sering pada wanita dengan multi para atau pada
kehamilan preterm.
$0
An$omplete -ree$h 1 'ootling -ree$h0
1,,
Pada tipe ini, satu atau kedua!dua bokong tidak mengalami fleksi dan satu
atau kedua!dua kaki berada di bawah.
Pada keadaan ini sering didapatkan prolaps dari tali pusat dan tingkat
morbiditas dan mortalitas janin paling tinggi pada presentasi bokong tipe
ini.
Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin B 2"44gram,
yaitu/
1. 4( adalah Frank Breech
2. 14( adalah Complete Breech
3. "4( adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin 3 2"44
gram, yaitu/
1. ,"( adalah Frank Breech
2. 14( adalah Complete Breech
3. 2"( adalah Footling Breech
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan
sa$rum sebagai denominator 1Cfetal point of reference to the maternal pelvisD0
sedangkan stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sa$rum
terhadap spina is$hiadi$a.
5
2.) Dia#n!sis
7erakan fetus dirasakan di atas panggul dan di bawah pusat, serta
seringkali dirasakan sangat nyeri. <ika kehamilan hamper aterm, ibu merasakan
adanya benda keras di bawah arkus kostarum.
1. Pemeriksaan .uar
a. .eopold A
*i daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar dan balottemen.
b. .eopold AAA dan AE
*i atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar dan
tidak keras. <ika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu atas
panggul, tidak ada balottemen yang bergerak bebas di atas pintu atas
panggul.
$. Auskultasi denyut jantung fetus
*enyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus
setinggi atau lebih tinggi dari pusat. <ika kepala fetus ditekan diantara jari ,
denyut jantung fetus menjadi lambat.
2. Pemeriksaan *alam
Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum dengan
prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih jauh akan dapat
diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki akan terba kaki di
samping bokong, sedangkan pada presentasi kaki akan teraba satu atau kedua
kaki di dalam vagina.
#anda yang sangat penting ialah meraba os sakrum yang mempunyai
deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media, sakrum merupakan
penunjuk.
%adang!kadang sukar membedakan antara bokong dan muka terutama
ada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak atau antara
kaki dan tangan.
%aki #angan
1. <ari kaki jauh lebih pendek
dibanding telapak kaki
2. 9jung jari!jari kaki hampir pada satu
garis lurus
1. <ari tangan hampir sama panjang
dengan telapak tangan
2. 9jung jari!jari tangan terletak
pada garis lengkung
6
3. Pada kaki terdapat 3 tonjolan yaitu/
kalkaneus, maleolus medialis et
lateralis
. Abu jari kaki tidak dapat diregangkan
". #elapak kaki tidak dapat diluruskan
dan tidak dapat salaman
3. Pada tangan terdapat ujung ulna
dan radius
. Abu jari tangan dapat diregangkan
". #elapak tangan dapat diluruskan
dan dapat salaman
3. Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila
pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak pla$enta, menemukan
kemungkinan $a$at bawaan. Pada foto rontgen 1bila perlu0 untuk menentukan
posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan
adanya kelainan bawaan anak
,,6
2.* Pat!fisi!"!#i
.etak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. *engan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang
:
.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan $epat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. %arena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih ke$il di segmen
bawah uterus. *engan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
$ukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
$ukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala
:
.
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam
posisi sungsang saat usia kehamilan aterm.
2.+ Dia#n!sis Banin#
7
%ehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi .eopold masih
ditemukan kemiripan. Ani dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak
sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka,
jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta
mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan 9S7 atau rontgen
sangatlah dapat dibedakan
,,6
2., Penata"a&sanaan
<ika pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak sungsang maka
sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi kepala. Eersi luar
sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 3!3: minggu. *engan
memperhatikan indikasi dan kontraindikasinya. Sebelumnya diperiksa denyut
jantung janin dalam keadaan baik, apabila bokong telah turun, dipastikan apakah
bokong dapat dikeluarkan atau tidak dari rongga panggul, jika bokong tidak dapat
dikeluarkan maka versi luar tidak ada gunanya.
*ilakukan pemeriksaan ada tidaknya tanda!tanda untuk dilakukan seksio
sesarea, antara lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau ada tumor pada
jalan lahir. <ika tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat dilahirkan
pervaginam maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan.
9ntuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa $ara /
1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan Spontan se$ara -ra$ht
<anin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri
b. +anual Aid 1?kstraksi Partial0
<anin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu dengan
tenaga penolong
$. ?kstraksi #otal
<anin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong
2. Persalinan perabdominam
8
Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu/
a. 'ase lambat / mulai lahirnya bokong sampai pusat. *isebut fase lambat
karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang
tidak berbahaya.
b. 'ase $epat / mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. *isebut fase
$epat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul,
sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Feh karena itu fase ini harus
segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.
$. 'ase lambat / mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. *isebut
fase $epat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan
tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus
dilahirkan se$ara perlahan!lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan
intrakranial.
+emimpin persalinan dengan metode spontan -ra$ht. @ara ini merupakan
$ara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma
pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak
masuk ke dalam jalan lahir.
Adapun teknik persalinan spontan -ra$ht yang dilakukan pada janin yaitu
dengan $ara/
Segera setelah bokong lahir bokong di$ekam se$ara -ra$ht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari!jari lain
memegang daerah panggul.
+elonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari
.akukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di
bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung
janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan
lahirnya badan bayi. *orongan %risteler pada fundus uteri dimulai
bersamaan dengan tindakan hiperlordosis.
.etakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,
bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong
9
Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui
Anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode -ra$ht dinyatakan gagal dan
bahu dapat dilahirkan se$ara klasik, +uler atau .ovset serta kepala bayi
se$ara +auri$eau.
9ntuk melahirkan bahu terdapat beberapa metode antara lain /
1. @ara %lasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan se$ara klasik ini ialah melahirkan
lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan
yang lebih luas 1sakrum0, baru kemudian melahirkan lengan depan yang
berada dibawah simfisis. #etapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka
lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar
gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang
dilahirkan.
%edua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga perut
janin mendekati perut ibu.
-ersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan
lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa
pada fossa $ubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah!olah lengan
bawah mengusap muka janin
9ntuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan
tangan kiri penolong, dan ditarik $uram kebawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu.
*engan $ara yang sama lengan depan dilahirkan
#etapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah
belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. @ara +uller
10
+elahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu
dan lengan belakang.
-okong dipegang se$ara femuro!pelviks yaitu kedua ibu jari
diletakkan sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka
serta jari lain memegang paha depan. <anin ditarik se$uram mungkin
untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah
simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya.
Setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang
se$ra femuro!pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir.
-ila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan
dilahrirkan. @ara muller ini memiliki keuntungan karena tangan
penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya
infeksi dapat diminimalisir.
3. @ara .ovset
Prinsip persalinan .ovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak!balik sambil melakukan traksi $uram ke bawah sehingga
bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. &al ini
disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu panggul
dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang depan lebih
pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu berada lebih
rendah dari bahu depan.
+elahirkan kepala dengan $ara +auri$eau 1Eeit!Smellie0 dengan $ara /
#angan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam
jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk
dan jari keempat men$engkram fossa kanina, sedangkan jari lain
men$engkram leher. -adan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong
seolah!olah janin dalam posisi menunggan kuda. <ari telunjuk dan jari
ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung.
11
%edua tangan penolong menarik kepala janin $uram ke bawah disertai
dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. .alu berturut!turut lahir
dagu, muka, dahi dan ubun!ubun besar maka lahirlah kepala janin.
Persa"inan per-a#inam
-erdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaituG
10 Persalinan spontan (spontaneous breech)
<anin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. @ara yang laHim
dipakai disebut $ara -)A@&#.
Gambar 2. @ara -ra$ht
a0 #ahap pertama / fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus,
spontan.
b0 #ahap kedua / fase $epat, lahirnya umbilikus sampai mulut
$0 #ahap ketiga / fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. #eknik
hiperlordosis badan bayi.
20 Ekstraksi Parsial EP (!anual ai" partial breech e#traction)
<anin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong. Andikasi ekstraksi parsial antara lain, bila
pertolongan $ara bra$ht gagal dan indikasi elektif karena sejak semula
diren$anakan pertolongan dengan manual aid.
12
Gambar 3. ?kstraksi -okong Parsial 1AA0
#ahapan dalam manual aid/
a0 #ahap pertama / lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
b0 #ahap kedua / lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong
baik se$ara klasik 1*eventer0, +ueller atau .ovset.
.ara &"asi& /De-enter0
Gambar $. @ara *eventer
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os. sa$rum dan
jari lain dilipat paha. <anin ditarik kearah bawah,sehingga s$apula berada di
bawah simfisis. .ahirkan bahu dan lengan belakang kemudian lengan depan.
.ara 12e""er
13
Gambar (. @ara +ueller
#arik janin verti$al kebawah,lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. @ara
melahirkan bahu ; lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari
menyapu wajah. .ahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu bahu!
lengan belakang dikait menyapu kepala.
.ara L!-set
Gambar ). @ara .ovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka!belakang, tubuhnya ditarik
kebawah lalu lahirkan bahu serta lengan belakang. <anin diputar 84
4
sehingga
bahu depan menjadi bahu belakang. *ikeluarkan seperti biasa.
$0 #ahap ketiga / .ahirnya kepala dengan $ara +auri$eau 1Eeit!smellie0, =ajouk,
Iigand +artin!Iin$kel, Prague terbalik atau dengan $unam piper.
14
.ara 1a2ri3ea2 /4eit5sme""ie0
+asukkan jari!jari dalam mulut 1muka mengarah ke kiri Jjari kiri,mengarah
ke kanan J jari kanan0. .etakkan anak menunggang pada lengan sementara
tangan lain memegang pada tengkuk lalu tarik kebawah sampai rambut dan
kepala dilahirkan. %egunaan jari dalam mulut hanya untuk menambah fleksi
kepala.
.ara Na6!2&
Satu tangan memegang leher janin dari depan,tangan lain memegang leher
pada bahu. #arik janin kebawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis.
.ara 7i#an 1artin 87in3&e"
Gambar *. @ara Iigand +artin!Iin$kel
Satu tangan 1kiri0 dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin
sedangkan jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. #angan lain menekan
diatas simfisis atau fundus.
.ara Pra#2e terba"i&
Gambar +. @ara Prague #erbalik
15
*ilakukan pada ubun!ubun ke$il terletak sebelah belakang. Satu tangan
memegang bahu janin dari belakang,tangan lain memegang kaki lalu
menarik janin kearah perut ibu dengan kuat.
30 Ekstraksi $otal E$ ($otal breech e#traction)
1a0 Presentasi 'rank -ree$h
Pada saat dilakukan ekstraksi presentasi frank bree$h, manuver
dilakukan dengan $ara memasukkan jari operator dan dibantu dengan
episiotomy. Sekiranya traksi sederhana tidak berhasil, persalinan per
vaginam dapat diteruskan dengan dekomposisi bokong. Prosedur ini
meliputi manipulasi dari jalan lahir untuk mengubah presentasi frank bree$h
menjadi presentasi footling.
Gambar ,. ?kstraksi -okong #otalG 'rank -ree$h
*ekomposisi bokong dilakukan sesuai dengam manuver Pinard.
Proses ini dibantu dengan membawa bagian kaki bayi sehingga dapat
di$apai oleh operator. Setelah itu, 2 jari operator menyusuri ekstremitas
sampai ke lutut kemudian bagian kaki dilepaskan dari garis tengah. 'leksi
spontan biasanya mengikuti prosedur ini dan telapak kaki dari bayi dapat
dirasakan. #elapak kaki ini kemudian dipegang dan dibawa ke bawah.
1b0 Presentasi @omplete atau An$omplete -ree$h
Pada saat dilakukan ekstraksi total pada presentasi bokong tipe
komplit atau inkomplit, tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan
kedua kaki bayi di pegang. Setelah itu, pergelangan kaki di pegang dengan
jari kedua di letakkan diantara kedua kaki dan dengan traksi lembut,bagian
ini dibawa ke arah vulva. Sekiranya sulit untuk memegang kedua kaki pada
saat yang sama, kaki pertama boleh dibawa ke vagina namun tidak
16
dilepaskan dari introitus dan setelah itu satu kaki lagi dilepaskan dengan
$ara yang sama. Setelah itu kedua kaki di tarik ke arah vulva.
Setelah kaki berjaya ditarik ke arah vulva, traksi lembut diteruskan.
Setelah bagian bokong bayi terlihat di lubang vagina,traksi dilakukan
sehingga bagian panggul dilahirkan. Setelah panggul lahir, bagian punggung
bayi biasanya mengalami rotasi ke arah anterior. Abu jari kemudian
diletakkan di atas sakrum dan jari!jari lain pada pangggul bayi dan proses
melahirkan bokong dinyatakan selesai.
Gambar 19. ?kstraksi -okong #otalG @omplete2 An$omplete -ree$h
Apabila bagian aksila dari bayi sudah terlihat, ini menandakan saat
untuk melahirkan bahu bayi. #erdapat 2 $ara untuk melahirkan bahu bayi /
Pada metode pertama,pada saat skapula bayi sudah terlihat bagian badan
bayi melakukan rotasi sehingga bagian bahu anterior dan lengan mun$ul
di daerah vulva dan mudah untuk dilepaskan dan dilahirkan. -adan bayi
seterusnya melakukan rotasi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu
dan lengan yang satu lagi.
+etode kedua dilakukan sekiranya rotasi dari badan tidak berhasil untuk
dilakukan. *engan manuver ini, bagian bahu posterior harus dilahirkan
terlebih dahulu. %aki bayi kemudian dipegang dengan satu tangan dan
kemudian ditarik ke atas. Setelah bahu posterior di lahirkan biasanya
lengan dan tangan akan ikut lahir. %emudian dengan melakukan
penekanan pada badan bayi, bagian bahu anterior di keluarkan melewati
arkus pubis dan tangan dan lengan mengikuti kelahiran ini. Setelah
prosedur ini selesai, bagian punggung bayi $enderung untuk melakukan
17
rotasi spontan. Sekiranya rotasi gagal, rotasi manual boleh dilakukan.
Setelah itu bagian kepala sudah boleh dilahirkan.
Gambar 11. Proses +engeluarkan -ahu -ayi
#erkadang didapatkan satu atau kedua lengan bayi berada di belakang
leher 1 nu$hal arm0 dan terjadinya impaksi pada pelvik inlet. Pada situasi ini
proses persalinan menjadi lebih sulit. Sekiranya posisi ini tidak boleh
dilepaskan ekstraksi harus dilakukan dengan melakukan rotasi bayi setengah
bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka bayi.Sekiranya rotasi ini
tidak berhasil,bayi didorong sedikit ke atas untuk melepaskan lengan bayi.
Sekiranya masih tetap tidak berhasil lengan nu$hal ini di ekstraksi dengan
mengaitkan jari ke arah lengan bayi dan dipaksa untuk melepasi bahu dan
kearah bawah untuk dilahirkan. Pada prosedur ini, fraktur humerus sering
didapatkan.
1,
18
Gambar 12. =u$hal Arm
Pr!ses me"a:ir&an &epa"a
3
Setelah lengan bayi dilahirkan, bayi dibiarkan menggantung dengan
menggunakan beban berat badan bayi sendiri dan sedikir traksi boleh
diletakkan di bagian kaki sehingga regio o$$ipital terlihat pada bagian
pelvik ibu. Setelah hairline dari bayi terlihat,bayi sudah siap untuk
dilahirkan.9ntuk proses melahirkan kepala bayi terdapat beberapa $ara /
1. +etode 'or$eps to the after $oming head
2. +etode +auri$eau!Smellie!Eeit
3. +anuver Prague
Forceps after coming head
1
Gambar 13. Forceps after coming hea"
+etode ini merupakan metode pilihan 'or$eps diletakkan pada bagian
kepala bayi dan melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadinya
sebarang kompresi dari perineum dan de$ompresi mendadak pada saat
melahirkan. Pemimpin persalinan pertama akan memegang bagian badan
bayi se$ara horiHontal. %emudian for$eps diletakkan pada kedua pipi bayi.
19
Setelah for$eps dielevasi untuk fleksi dan bagian kepala dilahirkan,bagian
kaki dan badan dinaikkan se$ara unison. Setelah itu bagian muka dilahirkan
melewati perineum ibu dan setelah itu bagian hidung dan mulut bagi
dibersihkan dari $airan dan mukous untuk membolehkan bayi bernapas.
-agian kepala yang masih tersisa dilahirkan se$ara perlahan!lahan untuk
mengelakkan terjadinya dekompresi.
Mauriceau-Smellie-Veit
1
+etode ini mungkin tidak sebaik metode menggunakan for$eps
namun metode ini menjadi pilihan pada saat proses persalinan yang
berlangsung $epat, fasilitas for$eps tidak tersedia dan tenaga medis yang
membantu melahirkan bayi tidak terlatih untuk menggunakan for$eps
Gambar 1$. !auriceau%&mellie%'eit
-agian badan dari bayi diletakkan di antara lengan bawah pembantu
persalinan. <ari tengah diletakkan didalam mulut bayi dan kemudian kepala
bayi dikeluarkan se$ara fleksi perlahan!lahan sementara itu jari yang lain
diletakkan diatas bahu bayi. Sementara itu tangan yang lain diletakkan pada
punggung bayi dengan jari tengah menekan bagian o$$ipital keatas supaya
terjadinya fleksi dari kepala. #raksi halus se$ara inferior dan superior
mungkin diperlukan saat mengeluarkan dagu bayi. Setelah itu bagian mulut
dan dahi dipimpin untuk melepasi perineum ibu.
1
20
Manuver Prague
1;$
Pada beberapa keadaan, bagian punggung dari bayi gagal untuk
melakukan rotasi ke arah anterior. Apabila keadaan ini terjadi, rotasi dari
punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan traksi yang lebih
kuat terhadap kaki bayi atau bagian tulang pelvik. Sekiranya hal ini tidak
mungkin diperbaiki dengan manuver +uri$eau,bayi masih boleh dilahirkan
dengan menggunakan alternatif manuver Prague.
Gambar 1(. !anuver Prague
+anuver ini dilakukan dengan 2 jari operator memegang bahu bayi ke
arah bawah sedangkan tangan yang lain mengarahkan kaki bayi ke arah atas
yaitu ke arah abdomen ibu.
1,
@atatan /
?dukasi diberikan pada kehamilan B2: minggu agar orang tua tidak perlu
khawatir karena pada saat ini bayi masih ke$il dan ruang didalam rongga
amnion masih luas dan masih memungkinkan bayi untuk berubah posisi.
Pada usia kehamilan 34!32 minggu, seorang dokter harus memberitahukan
kepada pasien tentang posisi terbaru dari bayi dan kemungkinan untuk
bertahan dalam presentasi bokong sekiranya masih tidak didapatkan
21
perubahan.=amun masih terdapat alternatif yang masih bisa di$oba oleh si
ibu yaitu melakukan metode knee!$hest position. +etode ini boleh
dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai alternatif untuk
men$oba mengubah presentasi bayi. +etode ini dilakukan dengan $ara ibu
mengarahkan kaki ke arah depan dan kepala di letakkan di atas lantai.
%emudian lutut di buka kemudian siku diletakkan sehingga satu pipi dan
kedua lengan berada di atas lantai. -agian tangan diletakkan bersebelahan
dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk membolehkan
bahu lebih lebar. Abu mempertahankan posisi ini selama beberapa menit
1 dianjurkan 1"!24 menit 0, namun kepala yang berada dekat dengan lantai
boleh ditukar kiri dan kanan.
Gambar 1). %nee!$hest position
Pada usia 3, minggu didapatkan 2 pilihan untuk menangangi kasus
presentasi bokong.
Pilihan pertama dibiarkan saja dengan berharap masih ada kemungkinan
untuk janin mengalami versi dan mengalami perubahan posisi sehingga
presentasi bayi berubah menjadi presentasi kepala.
Pilihan kedua adalah melakukan e>ternal $ephali$ version. ?>ternal $ephali$
version 1?@E0 merupakan satu prosedur yang dilakukan untuk melakukan
rotasi janin se$ara eksternal supaya presentasi berubah dari presentasi
bokong menjadi presentasi kepala. Andikasi untuk melakukan ?@E ini
termasuklah pada semua kehamilan dengan presentasi bokong dengan usia
kehamilan lebih dari 3, minggu bagi nullipara dan lebih 36 minggu bagi
multipara,suspek disporposi fetopelvik dan presentasi bokong yang tidak
22
terjadinya engagement. =amun prosedur ini hanya dapat dilakukan setelah
memperkirakan resiko terhadap janin dan ibu. -erikut merupakan
kontraindikasi dari prosedur iniG
1i0
%ontraindikasi Absolut
2
Perdarahan antepartum dalam 6 hari sebelumnya
%ehamilan multipel
Plasenta previa
)uptur membran
Abnormalitas fetus yang signifikan
%eperluan untuk seksio!sesaria dengan indikasi yang lain
Abnormalitas dari denyut jantung janin
Anomali major dari uterus
1ii0
%ontraindikasi )elatif
2
-ekas seksio sesaria atau $a$at pada uterus
Pertumbuhan janin terhambat
Fligohydramnions
&ipertensi dengan proteinuria hebat
Fbesitas
%elainan rhesus
+akrosomia yang telah dibuktikan
Perkiraan waktu yang paling tepat untuk melakukan prosedur ini
adalah diantara usia kehamilan 3, minggu sehingga 3: minggu. Sebelum
memulai prosedur, pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan posisi
dari janin. Pada saat ini, ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh
dibantu dengan menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada
saat melakukan prosedur ini juga dapat membantu dalam relaksasi dari
uterus.
110
Proses melakukan ?@E harus dilakukan dengan konsep satu episode
satu operator dimana tekanan berterusan terhadap uterus sebaiknya terbatas
sehingga " menit sahaja .angkah pertama yang harus diambil adalah
melepaskan punggung dari pelvik brim. Setelah itu kepala dan bokong
dipegang se$ara berasingan dan janin difleksikan. 7unakan tekanan yang
sama pada saat melakukan prosedur sehingga prosedur ?@E selesai
23
dilaksanakan. Setelah versi berhasil dilakukan bayi harus dipertahankan
se$ara manual untuk beberapa menit.
120
.
Gambar 1*. ?>ternal @ephali$ Eersion
2.19 K!mp"i&asi
?kstraksi total kadang!kadang dapat menimulkan komplikasi sebagai berikut.
1. Pada ekstraksi kaki, kadang!kadang kaki yang terpegang ialah kaki belakang
sehingga trokanter depan tersangkut pada ramus pubis
2. %esukaran melahirkan bahu
?tiologi /
%edua lengan menjungkit keatas
Satu atau kedua tangan terletak di kuduk
3. %esukaran melahirkan kepala
?tiologi /
%epala diatas pintu atas panggul %epala dalam sikap defleksi dilahirkan
dengan $ara Iigand!martin!win$kel
Pembukaan serviks belum lengkap. <ika kepala telah masuk ke dalam
panggul. Serviks disayat dengan $ara duhersen pada posisi jam 14, 2 dan ,,
kemudian kepala dilahirkan dengan $ara mouri$eau atau dengan $unamG
supaya jaang bayi dapat bernafas, peinium direngangkan dengan tangan
24
atau denan spe$ulum lebar dan vagina dibersihkanG faring fetus dapat
dimasuki $atheter karet.
Gambar 1+. Ansisi *uhrssen
. Seksio sesaria
Andikasi seksio sesaria pada letak sungsang ialah jika persalinan tidak berjalan
lan$ar misalnya /
a. %esempitan pangul atau panggul diduga sempit
b. *isproporsi feto!pelvi$
$. Pada rontgenogram kepala fetus dalam sikap defleksi maksimum.
Sikap defleksi dengan hiperotasi jarang menggangu persalinan pevagianam
karena keadaan ini dapat menjadi normal spontaG seksio sesaria dikerjakan
atas indikasi adanya fa$tor lain pada sikap abnormal misalnya defleksi
kolumna servikalis.
%omplikasi lain /
Prolaps dari tali pusat namun keadaan ini tidak akan serta merta menyebabkan
tidak terdeteksinya denyut jantung janin. =amun, sekiranya hal ini berlaku
bayi harus segera dilahirkan sama ada di ekstraksi atau diputuskan untuk
dilakukan operasi seksio sesaria sekiranya ekstraksi tidak berhasil untuk
dilakukan.
@edera dari tulang belakang bayi juga sangat mungkin terjadi pada saat
persalinan akibat dari kepala bayi yang mengalami hiperekstensi. &al ini dapat
menyebabkan timbulnya seKuele gangguan saraf yang bersifat jangka panjang.
25
%omplikasi lain yang mungkin terjadi adalah trauma jalan lahir, perdarahan
post!partum dan abrupsio plasenta.
2.11 Pr!#n!sis
+ortalitas pada fetus dan bayi menigkat 8 ( pada presentasi bokong
dibandingkan 3( dengan presentasi kepala. %elainan kongenital juga
meningkat , ( pada presentasi bokong dibandingkan 2, ( pada presentasi
kepala. 'aktor yang bisa meningkatkan kemungkinan buruk pada bayi
dengan presentasi bokong adalah/
9sia ibu saat hamil yang sudah lanjut
Presentasi bokong tipe footling
&iperekstensi dari kepala bayi
-erat badan lahir kurang dari 2"44 gr atau berat badan lahir lebih
dari 444 gr
Proses persalinan yang memanjang
#enaga medis yang tidak terlatih
2.12 4ersi L2ar
Eersi luar adalah suatu tindakan versi yang dilakukan dengan tangan
penolong seluruhnya di luar kavum uterus untuk merubah presentasi janin se$ara
artifi$ial lewat dinding perut.
K"asifi&asi
a0 Eersi sefalik / bagian terendah janin diubah menjadi kepala dilakukan pada
presentasi bokong dan letak lintang.
b0 Eersi podalik / bagian terendah janin diubah menjadi bokong, dilakukan pada
letak lintang, presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka, presentasi kepala
dengan tangan terkemuka dan presentasi dahi
S<arat 4ersi L2ar
a0 <anin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam 1tak
ada kontraindikasi0 seperti #idak ada *%P2panggul sempit.
b0 -agian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul
1belum engage0
26
$0 *inding perut ibu $ukup tipis dan lentur sehingga bagian!bagian tubuh janin
dapat dikenali 1terutama kepala0 dan dapat dirasakan dari luar dengan baik
d0 Selaput ketuban utuh.
e0 Pada parturien yang sudah inpartu / dilatasi servik kurang dari $m dengan
selaput ketuban yang masih utuh.
f0 Pada ibu yang belum inpartu
Pada primigravida / usia kehamilan 3 ; 3, minggu.
Pada multigravida / usia kehamilan lebih dari 3: minggu.
Ini&asi 4ersi L2ar
a0 .etak bokong
b0 .etak lintang
$0 .etak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka
d0 Penempatan dahi
K!ntraini&asi
a0 Perdarahan antepartum
-ila pada perdarahan antepartum 1plasenta previa atau plasenta letak rendah0
dilakukan pemutaran janin, ditakutkan plasenta akan terlepas dari insersinya
sehingga perdarahan bertambah banyak.
b0 &ipertensi
Pada wanita hamil dengan hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan!
perubahan pada pembuluh darah arteriole di plasenta. -ila dilakukan
manipulasi dari luar, kemungkinan akan mengenai plasenta, sehingga
pembuluh darah tersebut akan pe$ah dan dapat terjadi solution plasenta.
$0 @a$at rahim
<aringan parut akhibat pembedahan pada dinding rahim merupakan tempat
dengan tahanan yang lemah, sehingga bila dilakukan manipulasi dari luar
ditakutkan terjadi rupture uteri.
d0 %ehamilan ganda
-ila dilakukan versi luar pada kehamilan ganda, maka pada waktu bahu janin
diputar, janinyang lain dapat ikut terputar.
e0 Primigravida tua
27
-ila dijumpai kelainan letak pada primigravida tua, janin harus dilahirkan
perabdominam.
f0 Ansufisiensi plasenta
+enggambarkan adanya gawat janin, sehingga perlu dilahirkan segera.
g0 E#ten"e" legs 1relatif0
Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti
sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
%ontraindikasi untuk melakukan versi luar/ panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa
,, 6
. %eberhasilan
versi luar 3"!:, ( 1rata!rata ":(0. Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech( letak lintang. =ewman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti -hisop skor
(Bhisop%like score).
S&!r 9 1 2 3
*ilatasi 4 $m 1!2 $m 3! $m "!, $m
Pendataran 4!34( 4!"4( ,4!64( :4(
%onsistensi %aku kenyal lunak !
Posisi Posterior medial anterior !
#urunnya kepala !3 !2 !1 s.d 4 L1 sd L2
Artinya/ %eberhasilan 4( jika nilai B2 dan 144 ( jika nilai 38.
Tabe" 2. -ishop S$ore
%alau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot!otot
dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi
kerugiannya antara lain/ narkosis harus dalam, lepasnya plasenta
karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang
berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar
6
.
Ta:ap5ta:ap -ersi "2ar paa "eta& s2n#san#
Eersi .uar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan S@
emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan
28
informasi yang memadai dari dokter. Sebelum melakukan tindakan E., lakukan
pemeriksaan ultrasonografi untuk/
+emastikan jenis presentasi.
<umlah $airan amnion.
%elainan kongenital.
.okasi plasenta 1ada tidaknya lilitan talipusat0.
Sebelum melakukan tindakan E., harus dilakukan pemeriksaan
kardiotokografi 1non!stress test0 untuk memantau keadaan janin.
Pasang Cintravenous lineD sambil dilakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan darah lengkap 1persiapan bilamana terpaksa harus segera dilakukan
tindakan se$tio $aesar0. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
1berikan terbutaline 4.2" mg sub$utan sebagai tokolitik0.
*alam melakukan versi luar, terdapat tahapan/
10 #ahap +obilisasi
#ahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas
panggul.
Abu tidur dalam posisi #rendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam
keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut. %andung kemih sebaiknya kosong. Abu
tidak perlu diberi narkosis.
Perut ibu diberi bedak. Penolong berdiri di kiri menghadap ke kaki ibu.
.akukan mobilisasi bagian terendah janin dengan meletakkan kedua telapak
tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat bagian terendah janin
keluar dari pintu atas panggul.
20 #ahap ?ksentrasi
#ahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa
ilia$a. Pada #ahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka
ibu.
30 #ahap )otasi
Penolong mengubah posisi menghadap ke muka ibu. Satu tangan penolong
memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas dan dengan
gerakan bersamaan lakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi
29
yang dikehendaki. .akukan pemutaran ke arah yang paling rendah tahanannya
1perut0 atau presentasi paling dekat.
Fbservasi bunyi jantung janin selama " ! 14 menit. -ila terjadi gawat janin,
janin harus segera diputar ke posisi semula. -ila pada pemutaran terdapat tahanan,
periksa bunyi jantung janin. -ila bunyi jantung janin tak teratur dan meningkat,
pemutaran jangan dilangsungkan.
Gambar 1,. Eersi luar / tahap rotasi
0 #ahap 'iksasi
+emfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembali.
Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang
gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang.
Gambar 29. Eersi luar / tahap fiksasi
30
Kriteria 4ersi L2ar Dian##ap Ga#a"
a0 Abu mengeluh nyeri
b0 #imbul gawat janin
$0 -agian janin tidak dapat dipegang dengan baik
d0 %etika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat
Sebab5sebab 4ersi L2ar Ga#a"
a0 Syarat versi luar tidak dipenuhi dengan baik, misalnya/
b0 *inding perut yang tebal
&is yang sering
#etania uteri
&idramnion
$0 #ali pusat pendek
d0 %aki janin ekstensi maksimal ke atas 1e#ten"e" legs0
K!mp"i&asi
a0 Solutio plasenta
Solutio plasenta dapat terjadi karena pe$ahnya pembuluh darah plasenta akibat
trauma langsung pada waktu versi, atau karena tarikan tali pusat yang relative
pendek pada waktu janin diputar.
b0 .ilitan tali pusat
.ilitan tali pusat terjadi bila tali pusat panjang, sehingga pada waktu badan
janin diputar, tali pusat melingkar pada salah satu bagian badan janin.
%eadaan ini seringkali mengakibatkan janin mati.
$0 %etuban pe$ah
.ebih jauh lagi, ketuban pe$ah menyebabkan prolaps talipusat, prolaps
bagian!bagian ke$il janin, atau infeksi.
d0 )uptura uteri
31
BAB III
PENUNTUN KETE'A1PILAN KLINIK 1ELAHI'KAN BA=I
P'ESENTASI B>K>NG
PENUNTUN BELAJA' KET'A1PILAN KLINIK
1ELAHI'KAN BA=I P'ESENTASI B>K>NG
.A=7%A& 2 %?7AA#A= %AS9S
P?)S?#9<9A= #A=*A%A= +?*A%
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan
bahwa anda petugas yang akan melakukan
tindakan medik
2. <elaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan
pada presentasi bokong
3. <elaskan bahwa setiap tindakan medik
mengandung risiko, baik yang telah diduga
sebelumnya, maupun tidak
. +enenangkan pasien jika pasien
gelisah2ketakutan
". Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah
mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut
diatas
,. -eri kesempatan pada pasien dan keluarganya
untuk mendapat penjelasan ulang, apabila
masih ragu dan belum mengerti
6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan
memberikan persetujuan untuk melakukan
tindakan ini, mintakan persetujuan se$ara
tertulis, dengan mengisi dan menandatangani
formulir yang telah disediakan
:. +eninjau kembali riwayat pasien dan hasil
32
pemeriksaan
8. +asukkan lembar persetujuan tindakan medik
yang telah diisi dan ditandatangani, ke dalam
$atatan medikpasien
14.Serahkan kembali $atatan medikpasien setelah
penolong memeriksa kelengkapannya, $atatan
kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi
P?)SAAPA= S?-?.9+ #A=*A%A=
A. PASA?=
11. Abu dalam posisi litotomi pada tempat tidur
persalinan
12.+engosongkan kandung kemih, rektum serta
membersihkan daerah perineum dengan
antiseptik. -ila perlu menggunting rambut
daerah tersebut.
-. A=S#)9+?= 1-A&A= *A= A.A#0
a. Perangkat untuk persalinan
b. Perangkat untuk resusitasi bayi
$. 9terotonika 1?rgometrin maleat, Fksitosin0
d. Anestesi lokal 1.ido$ain 2(0
e. @unam Piper
f. Semprit dan jarum no. 23 1sekali pakai0
g. Alat!alat infus
h. Povidone Aodine 14 (
i. Perangkat ?pisiotomi dan penjahitan luka
episiotomi
@. P?=F.F=7
13.Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan,
masker dan ka$a mata pelindung
1. @u$i tangan hingga siku dengan sabun
dibawah air mengalir
1". %eringkan tangan dengan handuk *##
1,. Pakai sarung tangan *##2steril
16. +emasang duk 1kain penutup0
1:. *iperlukan kehadiran dokter ahli anak dan
kesiapan dokter anestesia
#A=*A%A= P?)#F.F=7A= P?)SA.A=A=
PA)#9S S9=7SA=7
18. +elakukan pemeriksaan dalam untuk menilai
33
posisi, pembukaan dan turunnya bokong
adakah hal!hal lain
24. +enginstruksikan pasien agar meneran
dengan benar selama ada his 1meneran dengan
benar / dimulai dengan menarik nafas dalam,
menutup mulut dan mengerahkan tenaga ke
arah abdomen dan anus/ kedua tangan
merangkul pangkal paha, kepala ditundukkan
dan melihat ke pusar
21. +elakukan episiotomi saat bokong membuka
vulva dan perineum sudah tipis
22. Anjeksi oksitosin 2!" A9 im sebagai profilaksis
23. @ara melahirkan bayi/
a0 @ara -ra$ht
Segera setelah bokong lahir, bokong di$ekam
se$ara bra$ht yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari!
jari lain memegang daerah panggul. Sementara
langkah ini dilakukan, seorang asisten
melakukan perasat Iigand + Iin$kel
+elonggarkan tali pusat lahir dengan jari
*orongan %risteler pada fundus uteri
dimulai bersamaan dengan tindakan
hiperlordosis
.akukan hiperlordosis janin pada saat
angulus skapula inferior tampak dibawah
simpisis, dengan mengikuti gerak rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan
ke arah perut ibu tanpa tarikan, hanya
disesuaikan dengan lahirnya badan bayi
.etakkkan bayi di perut ibu, bungkus bayi
dengan handuk hangat, bersihkan jalan
nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong
34
Selanjutnya bayi didekatkan ke ibu untuk
menyusui 1kontak dini0
Apabila anak lahir sampai pusat tak maju
lagi, maka -ra$ht dinyatakan gagal dan
bahu dapat dilahirkan se$ara klasik, +uller
atau .ovset serta kepala se$ara +auri$eau.
Sejak tali pusat lahir sampai bayi lahir,
tidak boleh lebih dari : menit
b0 @ara klasik
Prinsip / +elahirkan bahu belakang lebih
dahulu
Pengeluaran bahu dan tangan se$ara klasik
dilakukan jika dengan $ara -ra$th bahu dan
tangan tidak bisa lahir
Segera setelah bokong lahir, bokong
di$ekam dan dilahirkan sehingga bokong dan
kaki lahir.
#ali pusat dikendorkan
-ila punggung janin kiri, dengan tangan
kiri
+emegang kaki pada pergelangan kaki
dengan satu tangan dan menariknya ke atas
1dengan tangan kiri dan menariknya ke kanan
atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi
yang berada di belakang. Atau dengan tangan
kanan jika punggung janin kanan, dan
menariknya ke arah kiri atas ibu, untuk
melahirkan bahu kiri bayi yang berada di
belakang0.
+emasukkan dua jari tangan kanan atau
kiri sesuai letak bahu belakang sejajajr dengan
35
lengan bayi . #angan kiri anak dikeluarkan
dengan tangan kiri penolong dan sebaliknya.
Setelah bahu dan lengan belakang lahir,
kedua kaki ditarik ke arah bawah kontralateral
dari langkah sebelumnya untuk melahirkan
bahu dan lengan bayi depan dengan $ara yang
sama
$0 @ara +uller
Prinsip / +elahirkan bahu depan lebih
dahulu
Pengeluaran bahu dan lengan se$ara
+uller dilakukan jika dengan $ara -ra$ht, bahu
dan lengan tidak bisa dilahirkan
+elahirkan bahu depan terlebih dahulu
dengan menarik kedua kaki dengan $ara yang
sama sperti klasik, $uram ke arah bawah
kontralateral dari letak bahu depan
Setelah bahu dan lengan depan lahir
dilanjutkan langkah yang sama untuk
melahirkan bahu dan lengan belakang
d0 @ara .ovset 1*ilakukan bila ada lengan bayi
yang terjungkit di belakang kepala2=u$hal arm0
Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan
bayi dipegang dengan kedua tangan
+emutar bayi 1:4 derajat dengan lengan
bayi yang terjungkit kearah penunujuk jari
tangan yang menjungkit
+emutar kembali 1:4 derajat kearah yang
berlawanan ke kiri atau ke kanan, beberapa kali
hingga kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak
menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan
36
dilahirkan se$ara klasik2+uller
e0 ?kstraksi kaki
*ilakukan bila kala AA tidak maju atau
tampak keadaan janin atau ibu yang
mengharuskan bayi untuk segara dilahirkan
#angan kanan masuk se$ara obstetrik
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,
kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehinggga kaki bahu menjadi fleksi,
tangan yang lain mendorong fundus ke bawah.
Setalah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang
dengan 2 jari dan dituntun keluar dari vagina
sampai batas lutut.
%edua tangan penolong memegang betis
janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan
dibelakang betis sejajar sumbu panjang paha
dan jari!jari lain didepan betis, kaki ditarik
$uram ke bawah sampai pangkal paha.
Pegangan dipndahkan ke pangkal paha
sampai setinggi mungkin dengan kedua ibu jari
di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha
dan jari lain di depan paha
Pangkal paha ditarik $uram ke bawah
sampai tro$hanter depan lahir. %emudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama
dielevasi ke atas sampai tro$hanter lahir. -ila
kedua tro$hanter lahir berarti bokong telah lahir
Sebaliknya bila kaki belakang yang
dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir
lebih dahulu ialah tro$hanter belakang dan
untuk melahirkan trokhanter depan maka
37
pangkal paha ditarik terus $uram ke bawah.
Setelah bokong lahir maka dilanjutkan
$ara DbD atau D$D atau DdD
f0 #ehnik ekstraksi bokong
*ikerjakan jika presentasi bokong murni
dan bokong sudah turun didasar panggul, bila
kala AA tidak maju atau tampak keadaan
janin2ibu yang mengharuskan bayi segera
dilahirkan.
<ari telunjuk penolong yang searah dengan
bagian ke$il janin, dimasukkan kedalam jalan
lahir dan diletakkan di lipatan paha bagian
depan. *engan jari ini lipat paha2krista iliaka
dikait dan ditarik $uram kebawah. 9ntuk
memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan
penolong yang lain men$ekam pergelangan tadi
dan turut menarik $uram kebawah.
-ila dengan tarikan ini trokanter depan
mulai tampak di bawah simpisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain mengait lipatan
paha ditarik $uram kebawah sampai bokong
lahir.
Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan
se$ara DbD atau D$D atau DdD
?kstraksi bokong lebih berat2sukar
daripada ekstraksi kaki, oleh karena itu perlu
dilakukan perasat Pinnard pada presentasi
bokong murni.
@ara melahirkan kepala bayi
@ara +auri$eau 1dilakukan bila bayi dilahirkan
se$ara manual aid atau bila dengan -ra$ht kepala
38
belum lahir0
Pada punggung anak sebelah kiri, badan
anak ditunggangkan pada lengan kiri bagian
volair, dan sebaliknya.
<ari tengah dimasukkan di mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat menekan fossa
kanina di maksila.
#angan yang lain memegang2men$ekam
bahu dan tengkuk bayi
+enugaskan seorang asisten menekan
fundus uteri se$ara %risteler
-ersamaan dengan his, asisten menekan
fundus uteri, penolong persalianan melakukan
tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir
dibimbing jari yang dimasukan untuk menekan
dagu2mulut. -ila suboksiput tampak di bawah
simpisis kepala janin dielevasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir
dagu, mulut, dan kepala keseluruhan
Pengeluaran kepala bayi dengan forsep
Pipper/ dikerjakan kalau pengeluaran kepala
bayi dengan -ra$ht2+auri$eau gagal. @aranya
tangan dan badan bayi dibungkus kain steril,
diangkat ke atas, forsep Pipper dipasang
melintang terhadap panggul dan kepala
kemudian ditarik.
2. .ahirkan plasenta se$ara spontan atau manual
apabila ada indikasi
2". .uka episiotomi2robekan perineum dijahit
2,. Pemberian obat!obatan sesuai keperluan
PAS@A #A=*A%A=
26. Awasi kala AE
39
2:. .akukan pemeriksaan dan pengawasan nifas
*?%F=#A+A=ASA
28. Sementara masih menggunakan sarung
tangan, masukkan bahan dan instrumen yang
akan dipergunakan lagi kedalam wadah yang
mengandung klorin 4,"(
34. -uang bahan habis pakai kedalam tempat
sampah yang tersendiri, mengandunng larutan
klorin 4,"(
31. -ersihkan bagian!bagian yang ter$emar darah
atau $airan tubuh dengan larutan klorin 4,"(
32. -ersihkan sarung tangan dengan lautan klorin
4,"(, kemudian lepaskan se$ara terbalik dan
rendam dalam larutan tersebut.
@9@A #A=7A= PAS@A #A=*A%A=
33. Setelah melepas sarung tangan, $u$i kembali
tangan sampai siku dengan sabun dibawah iar
mengalir.
3. %eringkan tangan dengan handuk2tissue yang
bersih
P?)AIA#A= PAS@A #A=*A%A=
3". Perksa kembali tanda vital pasien, segera
lakukan tindakan dan instruksi bila diperlukan
3,. @atat kondisi pasien pas$a tindakan dan buat
laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia
di dalam $atatan medik penderita
36. -uat instruksi pengobatan lanjutan dan hal!hal
penting yang memerlukan pengawasan ketat
3:. -eritahukan kepada pasien dan keluarganya
bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan
masih memerlukan perawatan
38. -ersama petugas yang akan melakukan
perawatan, jelaskan perawatan apa yang masih
diperlukan, lama perawatan, serta laporkan pad
apetugas jka ada keluhan gangguan pas$a
40
tindakan
4. #egaskan pada petugas yang merawat untuk
menjalankan instruksi perawatan dan
pengobatan serta laporkan segera bila pada
pemantauan lanjut ditemukan perubahan!
perubahan yang ditulis dalam $atatan pas$a
tindakan.
PENUNTUN KETE'A1PILAN KLINIK
4E'SI LUA'
PENUNTUN BELAJA' KETE'A1PILAN KLINIK 4E'SI LUA'
LANGKAH KLINIK
P?)S?#9<9A= #A=*A%A= +?*A%
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa
Anda petugas yang akan melakukan tindakan medik
2. <elaskan tentang diagnosis kelainan presentasi janin
yang terjadi dan penataksanaannya dengan $ara
versi luar
3. <elaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung
risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun
tidak
. +enenangkan pasien jika pasien ketakutan2 gelisah
". Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah
mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di
atas
,. -eri kesempatan kepada pasien dan keluarganya
untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau
kurang mengerti
6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan
memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan
41
ini, mintalah persetujuan se$ara tertulis, dengan
mengisi dan menandatangani formulir yang telah
disediakan
:. +eninjau kembali riwayat pasien dan hasil
pemeriksaan
8. +asukkan lembar persetujuan tindakan medik yang
telah diisi dan ditandatangani ke dalam tindakan
medik pasien
14. Serahkan kembali $atatan medik pasien setelah
penolong memeriksa kelengkapannya, $atatan
kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi
P?)SAAPA= S?-?.9+ #A=*A%A=
a. Pasien
11. Abu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu
12. Abu berbaring dalam posisi telentang
13. %aki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supaya
dinding perut kendor
1. Perut ibu ditaburi talk
b. Anstrumen
a. tensimeter
b. stetoskop, monoaural stetoskop
$. talk
d. alat fiksasi perut 1gurita, setagen0
e. oksigen dengan regulator
$. Penolong
1". #angan penolong dibersihkan dan dihangatkan
#A=*A%A= P?)#F.F=7A= E?)SA .9A)
1,. +elakukan pemeriksaan ulang tekanan darah
16. +elakukan pemeriksaan denyut jantung janin
sebelum tindakan
1:. +elakukan pemeriksaan palpasi perut untuk
menentukan letak dan presentasi janin serta adakah
kontraksi janin
18. +enginstruksikan pasien agar tidak menegangkan
dinding perut, bernapas panjang dan rileks
+F-A.ASASA 1membebaskan bagian terendah janin dari
pintu atas panggul0
42
24. Penolong berada di samping kiri ibu menghadap ke
arah kaki ibu
21. %edua telapak tangan penolong diletakkan di PAP
dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari
PAP
?%S?=#)ASA2 S?=#)A.ASASA
22. Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi
panggul2 fossa iliaka agar radius pemutaran lebih
pendek
23. %epala janin dan bokong janin dipegang dengan
$ara kedua tangan penolong diletakkan pada kepala
dan bokong sedemikian rupa sehingga ke! jari!jari
tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi
lain kepala dan bokong, kemudian didekatkan satu
sama lain sehingga badan janin membulat dengan
demikian akan lebih mudah diputar
)F#ASA
2. Sesaat sebelum melakukan rotasi, penolong
mengubah posisi berdirinya yaitu menghadap ke
arah muka ibu
2". *engan gerakan yang bersamaan dan bertahap
dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam
presntasi kepala. Pemutaran dilakukan dilakukan
kearah yang paling rendah tahanannya 1 kearah
perut janin 0 supaya tidak terjadi defleksi kepala
atau tali pusat menunggang. Apabila tidak ada
pilihan lain pemutaran dapat dilakukan kerarah
presntasi yang paling dekat. *enyut jantung janin
harus dikontrol. -ila denyut jantung janin menjadi
tidak teratur dan meningkat pemutaran jangan
diteruskan. *emikian pula jika ibu mengeluh nyeri
pemutaran jangan diteruskan.
2,. -ila pemutaran selesai, penolong mendengarkan
43
*<< dan di observasi selama " sampai 14 menit.
<ika selama observasi terjadi gawat janin, maka
janin harus segera diputar kembali kepresnentasi
semula. -ila pemutaran gagal dapat diputar hingga
tiga kali.
26. -ila tetap gagal dianjurkan melakukan posisi dada
lutut.
'A%SASA
2:. -ila *<< selama observasi baik, dilanjutkan dengan
fiksasi janin dengan menggunakan gurita atau
setagen.
28. +enginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita
atau setagen setiap hari sampai saat pemeriksaan
satu minggu kemudian
PAS@A #A=*A%A=
34. Awasi keadaan umum ibu
31. Awasi adanya keluhan nyeri, air ketuban yang
keluar atau hal!hal lainnya.
@9@A #A=7A= PAS@A #A=*A%A=
32. @u$i tangan kembali dengan sabun dibawah air
mengalair.
33. %eringkan tangan dengan handuk atau tisu bersih
P?)AIA#A= PAS@A #A*A%A=
3. Periksa kembali tanda vital ibu, segera lakukan
tindakan dan instruksi apabila diperlukan.
3". @atat kondisi ibu pas$a tindakan dan buat laporan
tindakannya di $atatan mendik pasien
3,. -uat instruksi pengobatan lanjutan dan hal!hal
penting yang memerlukan pemantauan ketat seperti
kartu gerakan!14
36. +emeberitahukan pada pasien dan keluarganya
bahwa tindakannya telah selesai dilaksanakan dan
pasien masih perlu perawatan lanjutan
3:. <elaskan perawatan apa yang masih diperlukan,
lama perawatan serta segera hubungi dan laporkan
kepada petugas jika ada keluhan atau gangguan
44
pas$a tindakan
38. #egaskan pada pasien dan keluarganya untuk
menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan
pas$a tindakan.
BAB I4
KESI1PULAN
1. Presentasi bokong 1letak sungsang0 merupakan keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga
kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri.
2. Ada beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya letak
sungsang, yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus,
bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian
bawah dari uterus, fetus yang berjumlah lebih dari satu 1seperti kembar0,
multiparitas, terlalu sedikit atau terlalu banyak $airan amnion, kelainan
45
bentuk kepala, hidro$epal atau anen$epal karena kepala kurang sesuai
dengan pintu atas panggul.
3. %lasifikasi presentasi kepala, meliputi presentasi bokong murni 1Frank
Breech0,presentasi bokong lengkap 1Complete Breech0, presentasi bokong
tidak lengkap 1)ncomplete Breech0 yang terdiri dari kedua kaki terletak di
bawah, hanya satu kaki terletak di bawah, kedua lutut terletak paling rendah,
hanya satu lutut terletak paling rendah.
*. *iagnosis presentasi bokong dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
abdomen dimana pada palpasi dengan perasat .eopold, auskultasi,
pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
ultrasonografik atau +)A.
+. Penatalaksanaan presentasi bokong dalam kehamilan 1umur kehamilan 2:!
34 minggu0 adalah men$ari kausa dari letak sungsang yakni dengan
9S7G seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. <ika tidak ada kelainan pada hasil 9S7, maka dilakukan
knee chest position atau dengan versi luar 1jika tidak ada
kontraindikasi0.
,. Eersi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 3!3: minggu.
%ontraindikasi untuk melakukan versi luar/ panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
-. *alam Persalinan, penatalaksanaan presentasi bokong dapat dilakukan
dengan pervaginam atau perabdominal 1seksio sesaria0 yang dinilai
berdasarkan skor Matu$hni!Andros.-ila MA B dilakukan se$tion @aesar, MA
J , reevaluasi, dan MA 3 dilakukan persalinan pervaginam.
S&!r 9 1 2
Paritas Primigravida +ultigravida !
1asa Gestasi 5 38 minggu 3: minggu N 36 minggu
TBJ 5 3134 gr 3,28!316" gr N 316" gr
'i?a<at Presb! ! 1 > 2 >
Stati!n !3 !2 !1 atau lebih
rendah
Pemb2&aan B 2 $m 3 $m 3 $m
Tabe" 3. Matu$hni! Andros
Keteran#an@
B / Se$tio$aesaria
46
/ )eevaluasi
3 / Pervaginam
.. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang/
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech)( pelvimetri,
klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio
sesaria dengan indikasi @P*, kepala fleksi.
/. Persalinan dibagi menjadi 3, yaitu / Persalinan spontan (spontaneous
breech), manual aid (partial breech e#traction0 assiste" breech
"eliver1)(dan ekstraksi sungsang (total breech e#traction).
12. %riteria presentasi bokong harus dilahirkan se$ara perabdominam, antara
lain/ primigravida tua, nilai sosial janin tinggi, riwayat persalinan yang
buruk, taksiran berat janin besar 3 3"44 g, di$urigai terdapat kesempitan
panggul, prematuritas
11. %omplikasi persalinan letak sungsang, bagi ibu antara lain perdarahan oleh
karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa pla$enta, infeksi karena terjadi
se$ara as$endens melalui trauma 1endometritits0, trauma persalinan seperti
trauma jalan lahir, simfidiolisis.-agi bayi antara lain/ perdarahan seperti
perdarahan intra$ranial, edema intra$ranial, perdarahan alat!alat vital intra!
abdominal, infeksi karena manipulasi, trauma persalinan seperti
dislokasi2fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat!alat vital
intraabdominal, kerusakan pleksus bra$hialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat!alat vital 1mata, telinga,
mulut0, asfiksisa sampai lahir mati.
47
DA%TA' PUSTAKA
1. Ouliawati, S., Analisis faktor!faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya
kematian perinatal di )umah Sakit Pandan Arang -oyolali tahun 188:!
2444, #esis '% 97+, Oogyakarta, 2441.
2. Supono. 18:". Almu %ebidanan / -agian Patologi. ?disi Pertama.
Palembang. -agian Fbstetri dan 7inekologi )umah Sakit 9mum '% 9nsri.
3. @ollea,<.E., +alpresentation and $ord a$$ident, inG Pernoll,+...,
-enson,).@., @urrent Fbstetri$ and 7yne$ologi$ *iagnosti$ and treatment,
Appleton and longer, .A,18:6
. Siswishanto, )ukmono. +alpresentasi dan +alposisi. *alam/ Iiknjosastro
dkk, ed. Almu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. -ina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, <akarta, 244:, hal "::!"8:
". -enson,).@., @urrent obstetri$ and gyne$ologi$ diagnosti$ and treatment,
3rd ed, .ange +edi$al Publi$ation, +aruHen Asia, Singapore,18:4
,. +artohoesodo,S., &ariadi,)., *istokia karena kelainan letak serta bentuk
janin, dalam Almu %ebidanan ?disi AAA, Oayasan -ina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, <akarta, 2442, halG"8"!,3,
6. @unningham, '.7., +a$.*onald, P.@., 7ant, =.'., *istosia karena kelainan
pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Fbstetri Iilliams 11:th
ed0, Suyono, <., &artono, A., 1Alih -ahasa0, <akarta / ?7@, 244"
48
:. 7iuliani A, S$holl I+<, -asver A, #amussino %'. +ode of delivery and
out$ome of ,88 term singleton breee$h deliveries at a single $enter. Am <
Fbstet 7yne$ol 2442G1:6/1,8!:
8. Angsar,+.*., Setjalilakusuma,.., Persalinan sungsang, dalam Almu -edah
%ebidanan, Oayasan -ina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, <akarta, 2444,
halG14!122.
49