1

NASKAH UJIAN
F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID


I. IDENTITAS PASIEN
Nn. A, perempuan, usia 28 tahun, SD, Islam, Jawa, tinggal kampung Suka
Lila, Panjang diantar oleh keluarga pasien pada tanggal 6 Juni 2014 melalui
poliklinik RSJ.

II. Riwayat Psikiatri
Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis dari orangtua pasien (Tn.
E, 58 tahun, tidak sekolah, tidak bekerja) tanggal 29 Juni 2014.

A. Keluhan Utama
Mengamuk tanpa alasan yang jelas.

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarga pasien pada tanggal 6 Juni 2014. Pasien
dibawa ke rumah sakit jiwa karena pasien mengamuk dengan alasan yang
tidak jelas. Saat mengamuk pasien menyakiti diri dengan membenturkan
kepala ke dinding dan memukul diri sendiri. Keluhan ini dialami pasien
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali, tahun 2010 dan 2011, ini
merupakan perawatan yang ketiga. Menurut keluarga pasien, pasien
dirawat karena mengamuk dan membenturkan kepalanya ke dinding
rumah. Pasien rajin kontrol dan tidak pernah putus obat.

Pasien mendengar bisikan yang memerintahkan pasien yang terdengar
setiap hari. Selai itu, pasien juga sering melihat adanya bayangan.

2

Menurut keluarga, pasien rajin membantu ibunya dan mengikuti kegiatan
keagamaan di lingkungan rumah, namun sudah beberapa minggu ini
pasien tidak mau mengikuti kegiataan keagamaan tersebut.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Penyakit Jiwa Sebelumnya
Menurut keluarga pasien, pasien sebelumnya sudah pernah dirawat
sebanyak 2 kali. Pasien dirawat dikarenakan mengamuk dan marah-
marah tanpa alasan yang jelas. Saat mengamuk pasien membenturkan
kepalanya ke dinding dan memukul dirinya sendiri.

Pasien mengatakan mulai mendengar suara bisikan sejak neneknya
meninggal dunia, saat pasien berusia 15 tahun. Pasien mengatakan
sangat dekat dengan neneknya sehingga pasien mengalami kesedihan
yang menyebabkan pasien menjadi depresi. Sejak saat itu pasien
merasa kesepian dan berpikir untuk bunuh diri agar bertemu
neneknya. Namun pasien tidak pernah mencoba untuk melakukan
tindakan bunuh diri. Pikiran tersebut hanya berlangsung beberapa
bulan. Selain itu, pasien mengatakan melihat sosok neneknya yang
sudah meninggal dan melihat makhluk gaib berupa laki-laki bertubuh
besar dan hanya mengenakan celana dalam.

Menurut keluarga, setelah diperbolehkan pulang pasien rajin
meminum obat dan kontrol. Di rumah, pasien sesekali masih terlihat
berbicara dan tertawa sendiri, namun pasien dapat melakukan kegiatan
sehari-hari termasuk kegiatan beragama.

b. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut ayah pasien, pasien mengalami kejang pada usia 2 tahun.
Kejang tidak didahului demam. Saat kejang tubuh pasien kaku, mata
mendelik ke atas, mulut seperti mengunci, dan tidak mengeluarkan
busa. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri. Pasien hanya diobati
3

dengan pengobatan alternatif karena keterbatasan biaya. Kejang
terakhir saat pasien berusia 5 tahun.

Pada pasien dilakukan operasi pengangkatan benjolan pada payudara
kanan satu tahun yang lalu.

c. Riwayat Penggunaan Zat Adiktif
Pasien dan keluarga menyangkal penggunaan zat psikoaktif, merokok,
dan minuman beralkohol.


D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
a. Periode Prenatal dan Perinatal
Menurut keluarga, pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh
bidan, tidak ada kecacatan ketika lahir.

b. Periode Masa Bayi ( 0-1 tahun)
Menurut orangtua pasien, tidak didapatkan gangguan pertumbuhan
maupun perkembangan pasien.

c. Periode Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Menurut orangtua pasien, tidak didapatkan gangguan pertumbuhan
maupun perkembangan pasien.

d. Periode Pra sekolah (3-6 tahun) dan Periode Usia Sekolah ( 7
tahun sampai sekarang )
Pasien masuk sekolah dasar di usia 7 tahun dan pasien hanya sekolah
sampai kelas 4 dikarenakan ketidakmampuan mengikuti pelajaran.

e. Periode Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hanya sampai SD kelas 4 dikarenakan
ketidakmampuan pasien dalam mengikuti pelajaran.

4

2. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.

3. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

4. Riwayat Kehidupan beragama
Pasien merupakan pemeluk agama islam dan rajin melaksanakan
ibadah sholat dan mengikuti pengajian di lingkungan rumah.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Sejak lahir hingga
remaja, ia dirawat dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Ia hidup dalam
keluarga yang memiliki status ekonomi rendah, ayahnya merupakan
buruh di pelabuhan dan ibunya bekerja sebagai pedagang.

Skema Pohon Keluarga







Keterangan:
= Laki-Laki

= Pasien

= Perempuan


= tinggal dalam satu rumah



5

F. SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, adik perempuan dan suami serta anak
dari adik perempuannya. Ayahnya sudah tidak bekerja. Ibu pasien
bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan yang tidak menentu.

III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan tampak sesuai dengan usianya memakai seragam
RSJ Prov. Lampung, baju kaos merah motif bergaris kuning polos dan
celana olahraga merah, perawakan tinggi, sedang, kulit coklat dan
terdapat luka pada lengan atas kiri, rambut sebahu, berwarna hitam
dan terikat rapi, kuku pendek dan cukup bersih.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien tidak dapat duduk dengan tenang, kontak
mata baik, sesekali pasien menutup mulutnya yang tertawa, dan
melipat kedua tangan sembari memainkan jari-jari tangan.
d. Pembicaraan : spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup,
amplitudo cukup, frekuensi cukup, kualitas cukup, artikulasi jelas,
kuantitas lebih.
e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

2. Keadaan Afektif
a. Mood : iritabel
b. Afek : meningkat
c. Keserasian : serasi

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
taraf pendidikan pasien
b. Daya konsentrasi : kurang
c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik
6

d. Daya ingat : jangka panjang, jangka menengah, dan jangka pendek
baik, dan daya ingat jangka segera kurang.
e. Pikiran abstrak : sedikit terganggu.

4. Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

5. Proses Berpikir :
a. Arus pikiran :
1. Produktivitas : cukup
2. Kontinuitas : koheren
3. Hendaya berbahasa : tidak ditemukan

b. Isi pikiran
Saat wawancara ditemukan adanya waham dikendalikan.

6. Daya Nilai
a. Norma sosial : terganggu
b. Uji daya nilai : terganggu
c. Penilaian realitas : terganggu

7. Tilikan
Tilikan derajat 1. pasien merasa dirinya tidak sakit.

8. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Tanda-tanda vital:
TD = 120/70 mmHg
N = 80 x/menit
P = 20 x/menit
7

S = 36, 4C

b. Pemeriksaan Fisik
Mata : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Paru : Tidak ditemukan kelainan
Jantung : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Nn. A, perempuan, usia 28 tahun, SD, Islam, Jawa, tinggal kampung Suka
Lila, Panjang, belum menikah, telah dilakukan autoanamnesis dan
alloanamnesa pada tanggal 29 Juni 2014.

Pasien terlihat sesuai usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri
terkesan kurang. Pasien dibawa dengan keluhan mengamuk tanpa alasan
yang jelas. Saat mengamuk pasien menyakiti diri dengan membenturkan
kepala ke dinding dan memukul diri sendiri. Keluhan ini dialami pasien
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah pernah dirawat
sebanyak 2 kali, tahun 2010 dan 2011, ini merupakan perawatan yang
ketiga. Menurut keluarga pasien, pasien dirawat karena mengamuk dan
membenturkan kepalanya ke dinding rumah. Pasien rajin kontrol dan tidak
pernah putus obat.

Pasien sering mendengar bisikan terdengar setiap hari dan menyuruh pasien.
Pasien mengatakan mulai mendengar suara bisikan sejak neneknya
meninggal dunia, saat pasien berusia 15 tahun. Pasien mengatakan sangat
dekat dengan neneknya sehingga pasien mengalami kesedihan yang
menyebabkan pasien menjadi depresi. Sejak saat itu pasien merasa kesepian
dan berpikir untuk bunuh diri agar bertemu neneknya. Namun pasien tidak
pernah mencoba untuk melakukan tindakan bunuh diri. Pikiran tersebut
8

hanya berlangsung beberapa bulan. Selain itu, pasien mengatakan melihat
sosok neneknya yang sudah meninggal dan melihat makhluk gaib berupa
laki-laki bertubuh besar dan hanya mengenakan celana dalam.

Menurut keluarga, setelah diperbolehkan pulang pasien rajin meminum obat
dan kontrol. Di rumah, pasien sesekali masih terlihat berbicara dan tertawa
sendiri, namun pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari termasuk
kegiatan beragama. Menurut keluarga, beberapa minggu ini pasien tidak
mau mengikuti kegiataan keagamaan di ingkungan rumah.

Riwayat prenatal dan perinatal serta riwayat bayi dan balita baik serta sama
seperti anak lain pada umumnya. Pasien pernah mengalami kejang saat usia
2 tahun dan kejang terakhir pada usia 5 tahun. Pada riwayat anak didapatkan
pasien hanya sekolah sampai SD kelas 4 dikarenakan ketidakmampuan
pasien dalam mengikuti pelajaran. Sejak putus sekolah pasien hanya tinggal
di rumah dengan kegiatan sehari-harinya adalah membantu ibunya
berdagang dan mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan rumah. Pasien
belum menikah dan merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

Dari status mental, kesadaran pasien compos mentis, sikap pasien selama
wawancara kooperatif. Selama wawancara pasien tidak dapat duduk dengan
tenang, kontak mata kurang, sesekali pasien tidak dapat duduk dengan
tenang, kontak mata baik, sesekali pasien menutup mulutnya yang tertawa
dengan tangan, dan melipat kedua tangan sembari memainkan jari-jari
tangan. Pasien berbicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup,
amplitudo cukup, frekuensi cukup, kualitas cukup, artikulasi jelas, kuantitas
lebih. Mood pasien iritabel dengan afek meningkat dan serasi. Pada
penilaian fungsi kognitif sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi
kurang, orientasi baik, daya ingat jangka panjang, jangka menengah, dan
jangka pendek baik, daya ingat jangka segera kurang. Pada gangguan
persepsi didapatkan halusinasi auditorik berupa bisikan yang menyuruh
pasien. Selain itu didapatkan halusinasi visual yaitu pasien melihat sosok
9

nenek pasien yang sudah meninggal dan pria bertubuh besar. Tidak
ditemukan adanya ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi. Produktivitas
pikiran cukup, dengan kontinuitas koheren, dan tidak didapatkan hendaya
berbahasa. Pada isi pikir ditemukan adanya waham dikendalikan yaitu
bisiskan yang menyuruh pasien. Pasien mengalami gangguan dalam norma
sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas. Pasien merasa dirinya tidak sakit
dan secara keseluruhan pernyataan pasien masih dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang
bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
a. Aksis I
Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik dan halusinasi visual yang
menetap sejak 13 tahun SMRS. Dari data ini menjadi dasar untuk
mendiagnosis skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis
gangguan psikotik akut (F.23). Selain itu ditemukan adanya waham
dikendalikan yang dapat menjadi dasar diagnosis skizofrenia paranoid
(F.20.0).

b. Aksis II
Aksis II belum dapat mendiagnosis dikarenakan pada alloanamnesis
dengan ayah pasien tidak didapatkan gangguan tumbuh kembang pada
usia kanak-kanak.
Ciri kepribadian pasien tidak dapat dinilai.

c. Aksis III
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit
fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien. Oleh karena itu aksis
III tidak ada diagnosis



10

d. Aksis IV
Pada pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian.

e. Aksis V
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam
kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 40-31
(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi). GAF tertinggi selama satu tahun
terakhir adalah 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).


VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : skizofrenia paranoid (F 20.0)
Aksis II : belum dapat ddiagnosis
Aksis III : belum dapat didiagnosis
Aksis IV : ekonomi dan keluarga
Aksis V : GAF 40 31 (saat ini)
GAF 60 51 (HLPY)

VIII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik signifikan yang berhubungan dengan
gangguan jiwa pasien saat ini.
b. Psikologik:
Ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan
visual serta waham kejar sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
c. Sosiologik:
Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial.






11

IX. PROGNOSIS
Faktor yang meringankan :
1. Dukungan keluarga
2. Respon pasien terhadap terapi

Faktor yang memperberat:
1. Keadaan ekonomi yang kurang

a. Quo ad vitam : Dubia ad bonam
b. Quo ad functionam : Dubia ad bonam
c. Quo ad sanationam : Dubia ad bonam


X. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka :
a. Haloperidol 2x5mg
b. Trihexilphenidine (THP) 3x2mg

2. Psikoterapi :
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol setelah pulang dari perawatan.
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap.
e. Menambah kegiatan dengan keterampilan yang dimiliki.

3. Psikoedukasi :
Kepada keluarga :
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
12

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien.
c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

XI. PEMBAHASAN
a. Apakah diagnosa sudah tepat?
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yang bermakna
serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya)
dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Aksis I
Berdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis,
alloanamnesis, dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan riwayat trauma
kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya ataupun kelainan organik
yang berhubungan dengan penyakit pasien. Tidak pernah ada riwayat
penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan
penggunaan zat psikoaktif (F.1).

Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik dan halusinasi visual yang
menetap sejak 13 tahun SMRS. Dari data ini menjadi dasar untuk
mendiagnosis skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis
gangguan psikotik akut (F.23). Selain itu ditemukan adanya waham
dikendalikan yang dapat menjadi dasar diagnosis skizofrenia paranoid
(F.20.0).

Aksis II
Aksis II belum dapat didiagnosis dikarenakan pada alloanamnesis dengan
ayah pasien tidak didapatkan gangguan tumbuh kembang pada usia
13

kanak-kanak. Pasien tidak mampu menyelesaikan pendidikan sampai
tamat SD. Hal tersebut belum dapat dijadikan dasar diagnosis retardasi
mental (F.70).
Ciri kepribadian pasien belum dapat dinilai.

Aksis III
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit
fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien. Oleh karena itu aksis III
tidak ada diagnosis

Aksis IV
Pada pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian, yaitu ayah
pasien sudah tidak bekerja dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang
dengan penghasilan tidak menentu.

Aksis V
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam
kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 40-31
(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi). GAF tertinggi selama satu tahun
terakhir adalah 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).

b. Apakah rencana terapi sudah tepat?
Pada pasien ditemukan gejala positif yang dominan maka dipilih terapi
anti psikotik tipikal, yaitu Haloperidol 2x5mg. Namun, perlu
dipertimbangkan efek samping gejala ekstrapiramidal dari Haloperidol.
Oleh karena itu, pada pasien ini diberikan Trihexilphenidine (THP)
3x2mg untuk mencegah efek samping gejala ekstrapiramidal.



14

c. Apakah prognosa sudah tepat?
Menurut saya prognosa sudah tepat dilihat dari faktor yang meringankan
dan yang memperberat.
Faktor yang meringankan :
1. Dukungan keluarga
2. Respon pasien terhadap terapi

Faktor yang memperberat:
1. Keadaan ekonomi yang kurang



















15












2 th 5 th 15 th 24 th 25 th 28 th















Halusinasi
auditorik (+)
Halusinasi visual
(+)
Rawat inap
pertama
Mengamuk dan
melukai diri sendiri
Pasien kejang
pertama kali
usia 2 tahun
Pasien kejang
terakhir usia
5 tahun
Halusinasi
auditorik (+)

Halusinasi visual
(+)

Keinginan untuk
bunuh diri

Berbicara dan
tertawa sendiri
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (+)

Mengamuk dan melukai
diri sendiri

Bicara dan tertawa sendiri

Riwayat kontrol/rawat
jalan (+)

Rawat inap kedua kali
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (+)

Mengamuk dan melukai
diri sendiri
bicara dan tertawa
sendiri

Riwayat kontrol/rawat
jalan (+)

Rawat inap ketiga kali
Halusinasi
auditorik
berkurang
Halusinasi visual
berkurang
Dapat melakukan
aktivitas sehari-
hari
Halusinasi
auditorik
berkurang
Halusinasi visual
berkurang
Dapat melakukan
aktivitas sehari-
hari
16

DAFTAR PUSTAKA


Kaplan HI, sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis, Binarupa Aksara, Jakarta, 2010.

Kusumawardhani, A. Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Balai Penerbit FFK UI. Jakarta. 2010.

Maslim R. Buku Saku PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya. Jakarta. 2003.

Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi Ketiga.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. PT Nuh Jaya. Jakarta.
2007.