1

BAB I
KASUS

I.1 Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Identitas
Nama : Tn. I
Sex : Laki-laki
Usia : 73 tahun
R. Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Pademangan III, JakartaUtara
Suku Bangsa/Ras : Jawa


Anamnesis
KU : Pembesaran kantung pelir sebelah kiri sejak 2minggu SMRS
KT : Pembesaran disertai nyeri dan tidak bisa mengecil, BAK nyeri.
RPS :
Dua minggu SMRS pasien mengeluhkan pembesaran kantong pelir disertai dengan
nyeri. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang lebih sering, namun tidak jelas kapan
waktu nyeri lebih dirasakan. Pembesaran pada kantong pelir dapat timbul saat pasien
batuk hebat dan berdiri. Pembesaran kantung pelir dirasakan tidak dapat mengecil lagi.
Pasien menyangkal adanya demam. BAK agak nyeri, warna urin kuning jernih, pasir (-),
darah (-), pancaran kurang tetapi tidak menetes. Pasien juga mengeluh kurang puas pada
saat berkemih. BAK pada malam hari seperti biasa. BAB lancar dengan konsistensi
lunak, demam (-), mual (-), muntah (-).
2

Sebelumnya kurang lebih satu tahun SMRS pasien mengeluh ada benjolan di kantong
pelir, awalnya benjolan kecil dan tidak terasa nyeri. Benjolan dapat hilang timbul.
Benjolan muncul bila pasien sedang mengedan, batuk yang hebat, dan mengangkat
beban yang berat. Pasien merasa ada yang turun pada kantung pelirnya. Namun
benjolan menghilang saat berbaring dan duduk. Pasien menyangkal adanya mual dan
muntah.BAB lancar.
RPD: Riwayat dirawat : -
Riwayat operasi : -
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama.
R. Alergi : obat-obatan dan makanan tidak ada.
R. Pengobatan : minum obat warung (obatnya lupa).
R. Psikososial :Pasien sering konsumsi sayuran mentah (lalapan), mengkonsumsi minuman
bersoda dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : CM
TTV :
o TD : 140/70 mmHg
o Nadi : 86x/menit (kuat, cukup, regular)
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,5C

3

Antropometri
o TB : 165 cm
o BB : 55kg
o IMT : 20,2 (Normal)
Status Generalis
o Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.
o Mata : Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri.
o Kulit : Ikterik (-), eritem (-)
o Leher :
Inspeksi : Tidak terlihat massa, perubahan warna kulit (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris ka=ki, skar (-), retraksi otot pernapasan (-),
Palpasi : Vokal fremitus ka=ki normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 5,
midclavicularis dextra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Kesan : Paru Normal
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis dextra
Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra Batas kiri jantung linea
midklavikularis sinistra
4

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).
Kesan : Jantung Normal

Abdomen
Inspeksi : datar, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi :Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-).

Extremitas : Atas Bawah
Akral : Hangat Hangat
Edema : (-/-) (-/-)
Luka : (-/-) (-/-)
RCT : < 2 detik < 2 detik
Rectal Toucher : Tidak dilakukan
Status lokalis : Inguinus Scrotalis
o Inspeksi : terlihat pembesaran pada kantong pelir sebesar 2 kepalan tangan,
warna tidak kemerahan, peristaltik tidak terlihat.
o Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas,
mobile.
Auskultasi : Bising Usus (Tidak dilakukan)


5



Resume:
Tn. I 73 tahun datang ke RS dengan keluhan pembesaran kantong pelir disertai dengan
nyeri. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang lebih sering, namun tidak jelas kapan
waktu nyeri lebih dirasakan. Pembesaran timbul saat pasien batuk hebat dan berdiri,
serta tidak dapat mengecil lagi. BAK agak nyeri, warna urin kuning jernih, pasir (-),
darah (-), pancaran kurang tetapi tidak menetes. Pasien juga mengeluh kurang puas pada
saat berkemih. BAK pada malam hari seperti biasa. BAB lancar dengan konsistensi
lunak, demam (-), mual (-), muntah (-).
PF : Status lokalis : Inguinus Scrotalis
o Inspeksi : terlihat pembesaran pada kantong pelir sebesar 2 kepalan tangan,
tidak terlihat adanya kemerahan, peristaltik tidak terlihat.
o Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas,
mobile.
o Auskultasi : Bising Usus tidak dilakukan
Rectal Toucher : Tidak dilakukan.
PP : Transiluminasi (Tidak dilakukan)
WD : Hernia Scrotalis Sinistra
DD : Hidrokel, BPH, Tumor Testis



6


Rencana Tindakan
Pre Operasi :
o Pem. Darah Lengkap
o EKG
o Foto thoraks
Operasi :
o Herniotomy
o Hernioraphy
o Hernyoplasty
Post Operasi :
o Bedrest
o Antibiotik dan Analgesik
o Perawatan luka bekas operasi dengan baik
Komplikasi
Hernia Incarserata
Hernia Strangulata
Jepitan menyebabkan vaskularisasi terganggu sehingga iskemia ganggren dan nekrosa.
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam



7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA

2.1 Pendahuluan
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga bersangkutan. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan (congenital)
dan hernia didapat (akuisita). Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi
anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis.
Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta
hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan
hernia lainnya sekitar 3%. Pada hernia di abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,
kantong dan isi hernia.
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk.
Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong
masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi
usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut
hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong kepada peritoneum
kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Masih tidak ada keluhan nyeri, tidak juga
tanda sumbatan usus.
Hernia disebut hernia inkaserata atau hernia strangulate bila isinya terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, istilah hernia inkaserata
lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan pasase, sedangkan
hernia strangulate digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai gangguan
vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat
8

penjepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai
nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulate, walaupun tidak ada gejala dan
tanda strangulasi.
Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter.
ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan
baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi
sampai terjadi perforasi usus; pada hernia femoralis, komplikasi ini tampak seperti abses
sampai terjadi fistel enterokutaneus daerah inguinal.
Operasi darurat hernia inkaserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi
darurat apendisitis akut. Selain itu, hernia inkaserata merupakan penyebab obstruksi usus
nomor satu di Indonesia.
Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang,
atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut, seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek
dapatan pada mesenterium umpamanya setelah operasi anastomosis usus.
Hernia insipiens atau hernia yang membalut merupakan hernia indirek pada kanalis
ingunalis yang ujungnya tidak keluar dari annulus eksternus. Hernia yang kantongnya
menjorok ke dalam celah antara lapisan dinding perut dinamakan hernia interparietalis atau
hernia interstisialis.
Pada hernia ingunalis lateralis, ujung kantong hernia mungkin terletak di dalam kanalis
ingunalis di antara otot.
Hernia yang sebagian dinding kantongnya terbentuk dari organ isi hernia, misalnya
sekum, kolon desenden atau kandung kemih, disebut hernia gelincir (sliding hernia). Sliding
hernia dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya ekstraperitoneal. Alat
bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia, melainkan menggelincir turun ke rongga
kantong hernia.
Hernia epigastrika menonjol melalui defek di linea alba, cranial dari umbilikus. Yang
jarang terjadi ialah hernia Speighel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral
9

otot rektus abdominalis dengan linea semisirkularis. Hernia Spieghel merupakan hernia
interstitial yang terletak antara m. transverses abdominis dan m. oblikus abdominis internus.
Hernia lumbalis menempati diding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada
bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale
superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan.
Hernia sikatriks atau hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada
nervus menyebabkan anastesia kulit dan paralisis otot pada segmen yang dipersarafi oleh
saraf yang bersangkutan. Jika lebih dari dua saraf terpotong, mungkin terjadi hernia
ventralis, umpamnya pada insisi lumbotomi.
Bentuk hernia lain yang juga jarang dijumpai adalah hernia obturatoria melalui foramen
obturatorium dan hernia diafragmatika melalui foramen Bochdalek di diafragma. Hernia
Littre adalah hernia yang berisi divertikulum Meckel.
1.Regio ingunalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus ingunalis internus yang
merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transverses abdominis.
Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh angulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis. Atapnya ialah
aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale.
Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada
perempuan.
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga
peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior. Hernia kemudian masuk ke kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol
keluar dari angulus inguinalis eksternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skrotum sehingga disebut dengan hernia skrotalis. Kantong hernia terdapat dalam otot
kremaster, terletak anteromedial terdapat vas deferens dan struktur lain dalam funikulus
spermatikus.
10

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke
depan melalui segitiga hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinal dibagian
inferior, pembuluh epigastrik inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial.
Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis otot transverses abdominalis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini
berpotensi melemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak
ke skrotum, umumnya tidak disertai dengan strangulasi karena cincin hernia longgar.
Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot diregio inguinalis,
sekitar kanalis inguinalis, funikulus spermatikus, serta sensibilitas kulit regio inguinalis,
skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimo media.
Kanalis Femoralis
Kanalis femoralis terletak di medial dari vena femoralis di dalam lacuna vasorum,
dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara dalam vena
femoralis. Foramen ini sempit dan diabatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral
dibentuk oleh ligamentum inguinalis, caudodorsal oleh pinggir os. pubis dari ligamentum
iliopectineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan disebelah
medial oleh lig. lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum caudal
dari ligamentum inguinal. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia
femoralis.

2.2 Hernia Inguinalis
2.2.1 Definisi

Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah
lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran
yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam
skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.



11

2.2.2. Bagian-bagian Hernia

1. Kulit dan jaringan subkutis
2. Lapisan muskulo-aponeurisis
3. Peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
4. Rongga perut
5. Cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR yang
dilalui kantong hernia)
6. Kantong hernia

2.2.3 Anatomi
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang
merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis,
dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat
ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada
wanita.
Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar
kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan
sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

2.2.4 Etiologi
Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan
angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut (biasanya usus) menonjol melalui
suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ
perut pada tempatnya.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada
wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada
anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.
12

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut
karena usia.
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih
90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 %
prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa
persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada
anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus vaginalis paten kontralateral lebih
dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa
adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya
hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi
prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.
Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya
penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang
kekuatannya.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus
turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah
masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain
terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika
kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.


2.2.5 Klasifikasi
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari
rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh
epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan jika cukup
panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia berlanjut,
13

tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam
m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma.
Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke
depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian
inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial.
Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah
ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis
inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia
longgar.

2.2.6 Manifestasi Klinis

Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-
angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan
persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar di daerah
lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata..
Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi juga menyebar ke
daerah pinggul, belakang, kaki, atau ke daerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala
ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan.
Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau
intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat,
meskipun tidak selalu.
Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan
membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri
lipat paha tanpa hernia yang dpat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau
menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam,
tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga.
Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat
teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan,
kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien
14

berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak. Hernia yang tidak dapat dideteksi
oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultrasonografi atau tomografi komputer.
Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri
tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi
adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami
gangrenosa.

2.2.5. Pemeriksaan Fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi, sering benjolan muncul
dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral
kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah
mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk
biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis
profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia.Hernia juga
diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis
inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.
Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk,
namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan
penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu
operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke dalam
skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk.
Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis
superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam kavitas peritonealis,
terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa
didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada
ujung jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke samping jari tangan adalah
khas dari hernia direk.




15

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan
membesar jika penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat atau mengedan.
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri
jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri
viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk
kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah
terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat
pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan
diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial bawah. Kantong hernia yang
kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis
kantong yang memeberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut
tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong
hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum
(seperti karet), atau ovarium.
Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi
hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi,
pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau
hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang
menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba
seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.

2.2.7 Penatalaksanaan
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
16

a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien
anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan
lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika
dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang
lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.

Reposisi dilakukan dengan
menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila
usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika
reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi
segera.
b. Bantalan penyangga
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah
direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup.
Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain
merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan
strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi
testis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.
Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.



17

b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal
berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus
dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan
menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale
poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus
abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc
Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian
bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

2.2.8 Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu
10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang
terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan
hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat
eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah
langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan
adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu.
Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan
jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya.
Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan
setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan
preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.



18

2.2.9 Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau hernia
terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia
akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi
hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan
gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada
hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia
femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi
inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu
segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam
hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan
pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu.
Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan
serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.
Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan
gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam
basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik
akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh
nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.
Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi,
disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau
abses lokal. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendapat
pertolongan segera.




19

2.2.10 Pencegahan

Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami, kelebihan berat badan,
menderita batuk menahun, sembelit menahun atau BPH yang menyebabkan dia harus
mengedan ketika berkemih. Pengobatan terhadap berbagai keadaan diatas dapat
mengurangi resiko terjadinya hernia.


2.3 Hernia Femoralis
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua. Insiden pada perempuan 4
kali dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama
pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti
mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering
penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulate. Pada pemeriksaan
fisik, ditemukan benjolan dilipat paha dibawah ligamentum inguinal di medial vena
femoralis dan lateral tuberkulum pubicum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda
sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan karena kecilnya atau
karena penderita gemuk.
Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk
ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis
sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis di lipat paha.
2.3.1 Patofisiologi

Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak pre-
peritoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan
ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi
herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice
yang menyebabkan fascia transversa dan ligamnetum inguinal lebih tergeser ke
ventrocranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.
20

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya.
Hernia femoralis keluar disebelah bawah ligamentum inguinal pada fossa ovalis.
Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia
Richter.

2.3.2. Diagnosa Banding
Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain hernia inguinalis, limfadenopati
femoral, limfadenitis yang disertai dengan tanda radang local umum dengan sumber infeksi
di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh caudal dari tingkat umbilikus. Lipoma
kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak pra-peritoneal pada hernia
femoralis.
Diagnosis banding lain adalah variks tunggal dimuara vena saphena magna dengan
atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fossa ovalis lunak. Ketika
batuk atau mengedan, benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah
dihilangkan dengan tekanan.
Abses dingin yang berasal dari spondilitis thorakolumbalis dapat menonjol di fossa
ovalis. Tidak jarang, hernia Richter dengan strangulasi yang mengalami gangguan vitalitas
isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata
yang keluar adalah isi usus, bukan nanah. Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa
munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk dan gerak
lain yang disertai dengan peniggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain,
seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas
demikian.
2.3.3 Terapi
Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan
local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia femoralis
adalah sebagai berikut:
1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia
2. Menggunakan benang yang tidak diserap
21

3. Hernioplasi dengan reparasi defek fascia transversalis dengan ligamentum cooper/
Mesh dengan tujuan mepersempit angulus femoralis
Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya.
Pendekatan krural dilakukan tanpa membuka kanalis inguinalis, tindakan ini dipilih pada
perempuan. pendekatan inguinalis sambil menginspeksi dinding sampai posteriornya,
tindakan ini biasanya dilakukan pada laki-laki karena hernia fermolaris pada laki-laki
lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada
hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia inguinalis.
Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahit
ligamentum ingunale ke ligamentum Cooper.
Pada teknik Bassini melalui region inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke
ligamentum lakunare Gimbernati.

2.4 Hernia Lain
2.4.1 Hernia Umbilikalis
Hernia Umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya tertutup
peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplete dan tidak adanya fasia
umbilikalis. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi
pada bayi premature. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi peremuan dan laki-
laki.
Gejala Klinis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikalis, paling sering berisi omentum, bisa juga berisi usus
halus atau usus besar, akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi
menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi
inkaserasi.
22


Tata Laksana
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm diameternya, umumnya regresi spontan akan
terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun.
Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan
kanan, kemudian memfiksasinya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat
pula digunakan uang logam yang diletakkan dan diplester di atas umbilicus untuk
mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia
masih menonjol, umumnya diperlukan tindakan operasi. Pada cincin hernia yang lebih
besar dari 2 cm, jarang terjadi regresi spontan dan sukar diperolah penutupan dengan
tindakan konservatif.
Hernia umblikalis pada dewasa sering terjadi akibat operasi (hernia insisional), lebih
sering terjadi ada wanita dibanding pria. Faktor predisposisi hernia umbilikalis antara lain
multipara, asites, obesitas, dan tumor intraabdomen yang besar. Diagnosis mudah dibuat
seperti halnya pada anak. Inkaserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak.
Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya dengan pembedahan; defek ditutup
dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi laparoskopi yang
memberikan nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pascaoperasi dibandingkan dengan
operasi terbuka.
2.4.2 Hernia Paraumbilikalis
Hernia paraumbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di gars tengah di tepi
cranial umbilicus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang
terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk koreksi.
2.4.3 Hernia Epigastrika
Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea
alba antara umbilicus dan prosesus xipohoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan
lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.
23

Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior
sarung otot rektus. Anyaman ini sering hanya selapis. Selain itu, linea alba di sebelah
cranial umbilicus lebih besar dibandingakn dengan yang sebelah kaudal sehingga
merupakan predisposisi. Terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai
tonjolan lunak di linea alba yang menyerupai lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba
melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi
omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia
ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak praperitoneal, dan peritoneum. Sering
ditemukan hernia multiple.
Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluh perut kurang enak, mual, muntah mirip keluhan pada
kelainan kandung empedu, tukak peptik, pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Keluhan
yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Pada pemeriksaan
abdomen, teraba massa yang tidak nyeri bila ditekan. Diagnosis hernia epigastrika sukar
ditegakkan pada pasien gemuk karena massa sukar diraba. Kadang, massa sukar dibedakan
dengan lipoma, fibroma atau neurofibroma. USG abdomen atau CT-scan abdomen
diperlukan untuk menunjang diagnosis terutama pada pasien yang sangat gemuk
Tata Laksana
Terapi bedah berupa reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba. Angka
kekambuhan 10-20%, lebih tinggi daripada perbaikan hernia inguinal atau femoral. Hal ini
terjadi pada defek multiple yang gagal diidentifikasi dan diperbaiki.
2.5 Terapi Hernia
2.5.1 Terapi Umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat
dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif
berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya
pemakaian korset pada hernia venntralis. Sementara itu, pemakaian korset pada hernia
24

inguinalis tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan, alat ini dapat
melemahkan otot dinding perut.
Umumnya, terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut
tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Bila penderita hernia inkaserata tidak
menunjukkan gejala sistemik, dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha
reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 24-48 jam setelah udem
jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.
Pada hernia inkaserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi
hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau
ketika operasi dinilai bahwa daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan
setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltik, dan pulsasi arteri arkuata pada
usus. Jika saat operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk,
sebaiknya digunakan mesh untuk menguatkan dinding perut setempat.
Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang
rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkaserata atau strangulate menunjukkan
morbiditas atau mortalitas yang tidak dapat diabaikan.
Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioingunalis,
nervus iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia gelincir.
Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat terjadi, berupa hematoma, infeksi
luka, bendungan vena femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fisitel urin atau
feses, dan hernia residif. Komplikasi lanjut berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika
atau bendungan pleksus pampiniformis dan hernia residif.
2.5.2 Hernioplasti laparoskopik
Hernioplasti laparoskopik pertama kali diperkenalkan pada akhir 1980-an dan awal
1990-an. Ada dua teknik yang dikenal, yakni intreperitoneal dan ekstraperitoneal. Pada
operasi hernia secara laparoskopik, diletakkan mesh protesis dibawah peritoneum secara
IPOM pada dinding perut atau ekstraperitoneal secara TAPP atau TEP.
25

Hernioplasti laparoskopik dilakukan dengan posisi penderita Trendelenburg 40
derajat. Digunakan tiga trokat, yang pertama digaris tengah di bawah umbilicus berukuran
5-10 mm, dan dua lainnya di lateral berukuran 2-5 mm.
Biasanya isi hernia terposisi sendiri setelah rongga perut diisi gas CO
2
karena usus
akan jatuh kearah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal terlihat baik.
Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia, kantong hernia
dibiarkan di tempatnya.
Daerah annulus internus, segitiga Hesselbach, dan lacuna vasorum, dan hernia
femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutup dengan mesh yang diletakkan di
belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal
ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip.
Keuntungan hernioplasti laparoskopik ialah morbiditasnya ringan, penderita tidak
terlalu merasa nyeri karena sayatannya kecil (2-10 mm), mobilisasi pasien dapat cepat
dilakukan, pasien cepat dapat minum dan makan karena usus tidak banyak dimanipulasi,
kosmetik lebih baik karena jaringan parut minimal, lama rawat lebih singkat, dan keadaan
umum tidak terlallu terganggu dibandingkan dengan operasi terbuka. Penderita dapat
pulang kerumah satu-dua hari pasca operasi dan bekerja kembali lebih cepat dibandingkan
operasi terbuka. Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional. Penyulit seperti
perdarahan atau trauma organ visceral semakin lama semakin sedikit dengan bertambahnya
jam terbang dan pembuatan lobang trokar pertama dengan cara Hasson. Saat ini indikasi
terbaik untuk melakukan perbaikan hernioplasti laparoskopi antara lain (1) hernia residif
setelah herniorafi terbuka; (2) hernia bilateral karena kedua sisi mudah diperbaiki dengan
lobang trokar yang sama, tidak perlu membuat lobar trokar tambahan; dan (3)
ditemukannya hernia inguinal saat dilakukan prosedur laparoskopi untuk penyakit lain
seperti laparoskopi kolesistektomi.



26

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F Charles, Dana K. Andersen, et.al. Schwartzs Principles of Surgery
Eighth Edition.USA: Mc Graw Hill Companies. 2005.
Price, Sylvia A, Lorraine M Willson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi 6. Jakarta : EGC. 2005.
Ryan, Peter. A Very Short Textbook of Surgery Second Edition. Australia : Pirie
Printers Sale Pty Ltd. 1990.
Sjamsuhidayat.R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta : EGC.
2010.
Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina
Rupa Akasara.
Townsend, Courtney M, R. Daniel Beauchamp, et.al. .Sabiston Textbook of Surgery
The Biological Basis of Modern Surgical Practice Eighth editior. Canada:
Sounders Elsevier. 2008.