MIGRAINE???

Migrain adalah gangguan sakit kepala primer,

bersifat berat dan kambuhan (recurrent), yang
kadang dapat mempengaruhi fungsi normal
tubuh.

Macam-macam migrain

Migrain tanpa aura (disebut common
migraine) : Migrain biasa ditandai dengan nyeri
kepala berdenyut di salah satu sisi dengan
intensitas yang sedang sampai berat dan semakin
parah pada saat melakukan aktifitas.
Migrain dengan aura (disebut classic
migraine): disebabkan pembuluh darah yang
menuju ke otak dan jaringan sekitarnya mengecil
sementara waktu.


Etiologi Migren

Penyebab nyeri kepala migren tidak diketahui.
Faktor keturunan, stres, olahraga, makanan
tertentu seperti coklat, kopi berperan sebagai
faktor predisposisi migren. Perubahan
hormonal, alergi makanan, paparan terhadap
cahaya silau dan suara yang bising
berpengaruh terhadap migren.
Faktor pencetus serangan migrain
Pencetus Makanan Pencetus Lingkungan
Alkohol, kafein, coklat, buah jeruk,
pisang, kismis, produk olahan susu,
makanan fermentasi/ acar, MSG,
makanan mengandung nitrat (daging
olahan), sakarin/aspartam, sulfit pada
udang, makanan mengandung tiramin,
produk peragian
Cahaya menyilaukan/terang, dataran
tinggi, suara keras, bau tajam, asap
rokok, perubahan cuaca
Pencetus Perilaku fisiologis Obat-obatan
Tidur berlebihan/kurang tidur, kelelahan,
menstruasi, menopause, tidak makan,
aktivitas fisik berlebihan, stress atau
pasca stress
Penggunaan analgesik berlebihan, putus
obat golongan benzodiazepine, simetidin,
penggunaan dekongestan berlebihan, terpi
estrogen, indometasin, nifedipin, golongan
nitrat, kontrasepsi oral, reserpin, teofilin
Patofisiologi

Migren disebabkan karena refleks vasospasme (kontraksi
vaskuler) dari berbagai arteri kepala termasuk arteri pensuplai
darah otak. Hal tersebut dapat menyebabkan vasokontriksi
arteri intraserebral. Jika pembuluh darah menyempit, maka
suplai oksigen menurun sehingga terjadi iskemia pada bagian
otak.
Hal ini mengakibatkan munculnya gejala prodormal. Selain itu
sebagai konpensasi dari refleks vasopasme dari berbagai arteri
kepala adalah aktivasi syaraf trigeminal menyebabkan pelepasan
senyawa peptide, antara lain substance P, prostaglandin
(menyebabkan inflamasi neurogenik), dan neurokinin A.
Senyawa-senyawa tersebut dapat menyebabkan pembuluh
darah intracranial mengalami dilatasi/inflamasi neurogenik.
Ketika darah melalui pembuluh darah yang terdilatasi dan
terinflamasi tersebut, syaraf-syaraf disekitarnya
menstramisiskan impuls ke otak sehingga terasa nyeri.


GEJALA MIGRAIN
Nyeri kepala berulang, biasanya unilateral
dengan interval bebas gejala dengan disertai
minimal tiga keluhan seperti nyeri perut, mual
atau muntah, nyeri kepala berdenyut,
berhubungan dengan aura (visual, sensorik
ataupun motorik)
Terapi Nonfarmakologi
Menempelkan es di kepala dan beristirahat
Menghindari faktor pemicu
Perubahan perilaku (terapi relaksasi, terapi
kognitif, biofeedback)
Terapi Farmakologi
Tujuan Terapi Jangka Panjang Tujuan Terapi Migrain Akut
1. Mengurangi frekuensi, keparahan dan
ketidakmampuan akibat migrain
2. Mengurangi kepercayaan dari
toleransi yang kurang baik, tidak
efektif, atau farmakoterapi akut yang
tidak diinginkan
3. Meningkatkan kualitas hidup
4. Mencegah sakit kepala
5. Menghindari peningkatan sakit kepala
akibat penggunaan obat
6. Mendidik dan memungkinkan pasien
untuk mengendalikan penyakitnya
7. Mengurangi sakit kepala yang
berhubungan dengan gejala psikologi
dan stress.
1. Mengobati serangan migrain dengan
cepat dan konsisten tanpa serangan
kembali
2. Memperbaiki kemampuan pasien
3. Mengurangi penggunaan obat sendiri
4. Mengoptimalkan perawatan diri
5. Mengefektifkan biaya dalam
pengobatan
6. Mengurangi atau meminimalkan efek
samping
Algoritma pengobatan migrain

Terapi Migren Akut


Terapi Profilaksis Migraine
Terapi profilaksis adalah pemberian obat
setiap hari untuk mengurangi frekuensi,
keparahan dan lamanya serangan, serta untuk
meningkatkan respon terapi akut yang bersifat
simptomatik
Algoritma Profilaksis Migrain

Terapi Profilaksis Migrain
KASUS
Keluhan Utama
Pengobatan baru ini tidak dapat mengobati
sakit kepala saya, dan saya semakin gemuk

HPI
Caroline Parker adalah seorang wanita yang
berumur 30 tahun yang pergi ke klinik neurologi untuk
memeriksakan sakit kepala migrainnya. Dia menderita
dua kali migrain setiap bulan; bagaimanapun dia telah
bercerai dan memulai pekerjaan baru. Sejak itu,
frekuensi menderita migrain semakin meningkat kira-
kira 4 sampai 5 kali setiap bulan. Biasanya terjadi pada
pagi hari, dan tidak teridentifikasi berhubungan dengan
menstruasinya. Sakit kepalanya berlangsung cepat (1
jam) dan sakit berdenyut yang unilateral dan temporal
dalam pendistribusiannya dan didahului dengan aura,
yang terdiri dari nausea dan cahaya berkedip yang
mempengaruhi penglihatannya. Termasuk juga
phototofobia. Muntah mungkin terjadi pada sakit kepala
ekstrim.
Dia mengalami serangan migraine yang menyebabkan dia tidak
masuk kerja selama 2 hari tiap bulan. Dia tidak dapat mengerjakan
pekerjaan rumah selama 2 hari mendapatkan serangan migraine, dan
dia merindukan berolahraga di gym. Dia juga komplain mendapatkan
serangan mild migraine 3 hari tiap bulan selama produktivitasnya di
rumah dan tempat kerja berkurang setengah. Dia menghindari ruang
gelap dan keributan, atau kejadian migraine akan meningkat. Dia
mengklasifikasikan migrainnya 7-8 pada skala sakit kepala 1-10, di
mana 10 yang paling buruk. Kunjungan terakhirnya di klinik neurologi
2 bulan yang lalu, dia diberikan naratriptan 2,5 mg per oral jika mulai
sakit kepala. Bagaimanapun, naratriptan tidak efektif untuk sebagian
migrain yang dia derita pada 2 bulan terakhir. Selama dua serangan
tersebut, Dia mengalami nyeri parsial ringan, dengan nyeri yang
kembali pada hari tersebut. Dia diberikan naratriptan ketika Cafergot
yang digunakan tidak bekerja lagi. Dia menggunakan obatnya sesuai
yang disarankan. Dia lebih memilih menggunakan obat per oral. Dia
juga memulai dengan asam valproat pada kunjungan klinik terakhir
untuk profilaksis dan berat badannya meningkat 10 pon setelah itu. Dia
menyelidiki penggantian dari asam valproat ke obat yang lainnya.
PMH
Migraine dengan aura sejak berumur 27 tahun; sebelumnya telah
menjalani pemeriksaan termasuk EEG dan MRI pada bagian kepala,
memperlihatkan tidak ada PVD, CVA, tumor otak, infeksi, serebral aneurisma
atau epilepsi. Terapi obatnya yaitu :
- Kegagalan terapi :
1. Analgesik, NSAIDs, dan Cafergot (efikasi baik sampai 2 bulan yang lalu)
2. Narkotik (efikasi baik, tapi keluar dari kebiasaan untuk beberapa hari)
3. Midrin (tidak menghasilkan efikasi)
4. Naratriptan (efikasi minimal)
- Terapi profilaksis
1. Asam valproat 500 mg tiap hari (berat badan meningkat)
2. Propranolol 20 mg 2 kali sehari (meningkatkan episode dizziness dan
lightheadedness; pasien tidak melanjutkan pengobatan)
- Depresi mild selama 8 bulan, diobati dengan:
1. Phenelzine 15 mg per oral 3 kali sehari (efikasi minimal, tidak dilanjutkan
1 bulan yang lalu)
2. Sertraline 50 mg per oral pada waktu tidur (baru mulai 2 minggu yang
lalu)
FH Positif migrain (kedua orang tuanya); hipertensi dan DM tipe 2
(ibu)
SH Sekretaris, telah bercerai; ibu dari 2 anak, umur 3 dan 2 tahun.
Menyangkal penggunaan tobacco dan alkohol. Kadang-kadang
intake kofein
ROS Komplain meningkatnya frekuensi sakit kepala dimulai dari 6
bulan yang lalu dan efikasinya terbatas dengan naratriptan; tidak
mual, muntah, diare, atau flashing light pada waktu tertentu.
Meds 1. Tablet Naratriptan 2,5 mg, 1 tablet po pada waktu mulai
migrain, dosis berulang 2,5 mg po dalam 4 jam jika responnya
sebagian atau sakit kepala kembali. Dosis Maksimum 5 mg tiap
24 jam.
2. Metoklopramid 10 mg po pada waktu mulai migrain
3. Asam valproat 500 mg po pada waktu tidur
4. Sertraline 50 mg po pada waktu tidur.
All NKDA
Pemeriksaan Fisik
Gen WDWN woman in mild distress
VS BP 132/86, HR 76, RR 18, T 37.2C; Wt 70 kg, Ht 5'0''
Skin Normal skin turgor; no diaphoresis
HEENT PERRLA; EOMI; no funduscopic exam performed
Neck Supple; no masses, thyroid enlargement, adenopathy, bruits, or JVD
Chest Good breath sounds bilaterally; clear to A & P
CV RRR, S1, S2 normal, no MRG
Abd Soft, NT/ND, no hepatosplenomegaly, (+) BS
Genit/Rect Deferred
MS/Ext UE/LE strength 5/5 with normal tone; radial and femoral pulses 3+
bilaterally; no edema; no evidence of thrombophlebitis; full ROM
Neuro A & O 3; no dysarthria or aphasia; memory intact; no nystagmus;
no fasciculations, tremor, or ataxia; () Romberg; CN IIXII intact;
sensory intact; DTRs: 2+ throughout; Babinski () bilaterally
Hasil Lab
Nilai Lab Nilai Normal Keterangan
Na 138 mEq/L
135145 mEq/L
Normal
K 4.5 mEq/L 3,3-4,9 mEq/L Normal
Cl 101 mEq/L 97-110 mEq/L Normal
CO
2
23 mEq/L 22-30 mEq/L Normal
BUN 8 mg/dL 8-25 mg/dL Normal
SCr 0.6 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL Normal
Glu 95 mg/dL Kurang dari 140 mg/dL Normal
Hgb 13 g/dL 12,1-15,1 g/dL Normal
Hasil Lab










Nilai Lab Nilai Normal Keterangan
Hct 40% 36,1-44,3% Normal
Plt 302 10
3
/mm
3
140-440 10
3
/mm
3
Normal
Alk Phos 35 IU/L 38-126 IU/L
WBC 8 10
3
/mm
3
4-10 x 10
3
/mm
3
Normal
AST 23 IU/L 11-47 IU/L Normal
ALT 25 IU/L 7-53 IU/L Normal
Differential WNL Within Normal Limit
Urine pregnancy test ()
Penilaian
Peningkatan frekuensi migrain berhubungan
dengan peningkatan stress
Efikasi minimal dari naratriptan 2,5 mg po
sebagai terapi abortif
Pengobatan profilaksis sebelumnya tidak
berhasil dan menimbulkan efek samping yang
tidak diinginkan.
Identifikasi Masalah
Drug therapy problem :
1.Analgesik, NSAIDs, dan Cafergot (efikasi baik
sampai 2 bulan yang lalu)
2.Narkotik (efikasi baik, tapi keluar dari
kebiasaan untuk beberapa hari)
3.Midrin (tidak menghasilkan efikasi)
4.Naratriptan (efikasi minimal)
Perhitungan MIDAS
6
9
2
9
9
28
15
8
GRADE
IV
Diagnosis
Gejala : sakit kepala yang berkembang dengan
cepat sampai 1 jam disertai dengan nyeri
berdenyut secara unilateral dan sementara
dalam penyebarannya dan didahului dengan
aura, di mana terdiri dari mual dan gangguan
pada penglihatan termasuk photophobia.
Muntah dapat terjadi pada sakit kepala yang
ekstrim.
Apakah masalah pasien ini disebabkan oleh
terapi obatnya
Penggunaan berlebihan ergot, analgetik, dan
midrin dapat memicu migrain
Hasil yang Diinginkan
Hasil dari pengobatan Migrain jangka panjang
1. Mengurangi frekuensi, keparahan dan ketidakmampuan akibat
migrain
2. Mengurangi kepercayaan dari toleransi yang kurang baik, tidak
efektif, atau farmakoterapi akut yang tidak diinginkan
3. Meningkatkan kualitas hidup
4. Mencegah sakit kepala
5. Menghindari peningkatan sakit kepala akibat penggunaan obat
6. Mendidik dan memungkinkan pasien untuk mengendalikan
penyakitnya
7. Mengurangi sakit kepala yang berhubungan dengan gejala
psikologi dan stress.
Hasil dari pengobatan migrain akut
1. Mengobati serangan migrain dengan cepat
dan konsisten tanpa serangan kembali
2. Memperbaiki kemampuan pasien
3. Mengurangi penggunaan obat sendiri
4. Mengoptimalkan perawatan diri
5. Mengefektifkan biaya dalam pengobatan
6. Mengurangi atau meminimalkan efek
samping
3.a. Apa alternatif farmakoterapeutik yang tersedia
untuk pengobatan mual pasien, dan bagaimana
mereka akan berdampak potensial terapi abortif?
Metoklopramid adalah pilihan anti
emetik untuk migrain. Dosis 10 mg p.o.
Meskipun obat tidak langsung berefek
sebagai anti migrain, tetapi mengobati
gejala mual dan muntah ketika absorpsi
obat ditingkatkan selama serangan
migrain.
Terapi Alternatif
3.b. Apa alternatif farmakoterapieutik yang
tersedia untuk terapi abortif serangan migrain
pasien ini?
(a) 5-HT receptor agonists (e.g., triptans or
ergot derivatives),
(b) analgesics,
(c) sedatives, and
(d) antiemetic

3.c. Apa alternatif farmakoterapeutik yang tersedia
untuk profilaksis pasien serangan migraine ini?

Perencanaan Optimal
Terapi abortive
Naratriptan tablet 2,5 mg
Terapi profilaksis
Topiramate 100 mg tiap hari


Evaluasi Hasil Lab
Semua data lab pasien NORMAL
Edukasi Pasien
Sampaikan kepada pasien bahwa Naratriptan hanya digunakan selama
serangan migrain.
Instruksikan pasien untuk memberitahu dokter segera jika nyeri perut
tiba-tiba atau berat, sesak napas, wheeziness, berdenyut jantung,
pembengkakan kelopak mata, wajah, atau bibir, ruam kulit, benjolan kulit,
atau gatal-gatal terjadi.
Anjurkan pasien untuk melaporkan bila terjadi gejala kesemutan, panas,
memerah (kemerahan wajah yang berlangsung dalam waktu singkat),
berat atau tekanan, atau jika mereka mengantuk, pusing, lelah, atau sakit.
Anjurkan pasien untuk memberitahu penyedia layanan kesehatan jika
merasa tak sehat atau memiliki gejala yang tidak biasa.
Anjurkan pasien mengenai penyimpanan obat.
Menginformasikan kepada pasien bahwa obat atau migrain dapat
menyebabkan rasa mengantuk dan pusing dan menggunakan hati-hati
saat mengemudi atau melakukan tugas-tugas yang membutuhkan
kewaspadaan mental.