[Type text]

[Type text]


STATUS ILMU JIWA

______________________________________________________________________________



I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 022260
Ruang Perawatan : Cempaka
Nama Lengkap : Nn. YC
Nama Panggilan : Y
Tempat/Tanggal Lahir : 7 Juni 1972
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : D3 perpajakan
Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja
Bangsa/ Suku : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pangkalan Jati rt 004/ rw 011, kecamatan Cip Melayu,
Jakarta Timur
Dokter yang Merawat : dr. Safyuni,Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 17 September 2014

Riwayat Perawatan
Tahun 1995, Pasien di rawat di bagian psikiatri RS Ongkomulyo PuloMas
Tahun 1996, Pasien dirawat di bagian psikiatri RS persahabatan
Tahun 1997, Pasien ke Cimahi, bandung dilakukan perwatan selama 1 tahun
[Type text]

[Type text]

Tanggal 19 Juli 2013- 18 Oktober 2013 Tahun 2013, Pasien dirawat di RSJ Soeharto
Heerdjan
Tanggal 17 Sepetember 2014- sekarang, Pasien dirwat di RSJ Soeharto Heerdjan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 23 September 2014, pukul 10.00 11.00 WIB, di ruang Kutilang (Picu
Wanita) RSJSH.
Tanggal 30 September 2014, pukul 11.25 12.00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Tanggal 1 Oktober 2014, pukul 10.00 11. 00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Alloanamnesis
Dengan Bapak A (bapak kandung pasien, umur 70 tahun, wiraswasta) Tanggal 1
oktober 2014, pukul 11.00- 11.30 (via telepon)
A. Keluhan Utama
Pasien melempar barang- barang, mengancam dengan pisau saat bapaknya menyuruh
meminum obat, dan tidak mandi mau mandi sejak 3 minggu SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang
4 hari SMRS, menurut bapaknya, Os semakin berperilaku buruk seperti melempar
barang- barang piring & gelas yang hampir mengenai bapaknya. Os juga tidak mau
meminum obat hingga mengancam bapaknya saat ingin memberikannya obat dengan pisau
yang dia sembunyikan di dalam kamarnya, Os semakin gelisah dan tidak mau tidur sehingga
Os dibawa ke RSJSH oleh bapaknya. Os menyatakan bahwa dia tidak mengetahui mengapa
dia dibawa ke RSJHS, pasien mengaku tidak pernah mengamuk tetapi tiba- tiba dia langsung
diikat dan dibawa oleh Toni ke RSJHS. Os merasa selalu ada yang mengikuti dirinya yaitu
Toni & Rina, Os mengatakan bahwa Toni adalah seseorang yang menyamar menjadi
bapaknya dan Rina adalah seseorang yang menyamar menjadi ibunya. Os berkata dia tidak
tahu kemana bapaknya yang asli dan kemungkinan telah dibunuh oleh Toni. Os berkata Toni
& Rina selalu berusaha mencelakakan dirinya seperti memasukkan ular ,semut dan pecahan
kaca ke dalam tubuhnya, dan mencoba menyayat nyayat dirinya. Menurut Os, luka- luka
[Type text]

[Type text]

yang berada di tubuhnya juga merupakan hukuman dari Toni & Rina. Saat ditanyakan kepada
bapaknya mengenai Toni dan Rina ternyata Toni adalah laki- laki yang pernah disukai oleh
Os dan Rina adalah teman Os sejak masih SD yang cantik sehingga Os iri kepadanya. Os
mengaku suka mendengar bisikan- bisikan terutama bisikan dari Rina. Os lupa tentang isi
dari bisikan tetapi os selalu mengulang- ulang bahwa Rina dan toni adalah orang yang sangat
jahat. Os juga mengakui dirinya tuhan karena Os merasa dia memiliki segalanya (rumah,
hotel,toko, universitas), dia adalah orang kaya dan Os masih dapat hidup hingga saat ini.
Sejak 3 minggu SMRS, Os sudah sulit untuk mandi, sangat sering berbicara sendiri dan
berdiam di kamarnya. Ketika bapaknya mengajak Os untuk berobat ke RSJSH Os tidak mau
karena Os merasa sudah sembuh dan sering berkata kepada bapaknya kalau dirinya adalah
tuhan sehingga Os tidak akan sakit. Os tidak kontrol ke RSJSH selama 5 bulan sehingga Os
putus obat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 1994, menurut bapaknya, Os selalu belajar setiap hari dari malam
hingga pagi untuk ujian akhir saat kuliah. Sejak saat itu Os berkata kepada bapaknya
jika dia selalu merasa diikuti oleh seseorang tetapi pada saat itu bapak Os tidak
menggapnya dengan serius. Setelah selesai kuliah Os sempat bekerja selama 1 tahun, Os
dihentikan bekerja karena kerjanya yang tidak beres dan terkadang berbicara sendiri di
kantor. Setelah Os tidak bekerja Os selalu dikamar dan sangat sering berbicara sendiri
hingga akhirnya Os dibawa berobat ke RS ongkomulyo PuloMas, Os sempat sembuh.
Pada tahun 1996, Os kambuh kembali, saat Os sedang mencari pekerjaan Os
merasa ada yang mengikuti dirinya sehingga Os melempar mobil orang lain dengan
batu. Dan akhirnya Os dibawa ke RS Persahabatan. Karena Os selalu kambuh kembali,
akhirnya bapak Os membawa Os ke Cimahi pada tahun 1998 selama 1 tahun, os dapat
beraktivitas dan bekerja kembali di toko bapaknya. Bapaknya selalu membeli obat yang
diresepkan setiap 1 bulan sekali.
Pada tahun 2013, Os di bawa ke RSJHS oleh bapaknya karena suka marah- marah,
melempar barang, berbicara sendiri dan mengaku mendengar bisikan mengenai cowok
ganteng. Os mengingat bahwa dia pernah dirawat di RSJSH karena os marah- marah dan
[Type text]

[Type text]

menendang pintu karena Toni ingin memperkosa dirinya. Tahun 2014 Os kambuh
kembali karena tidak lagi mau meminum obat sehingga os putus obat selama 5 bulan

2. Riwayat Gangguan Medik
Os tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Os tidak pernah kejang
baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Os tidak pernah dirawat di rumah sakit dan
dioperasi sebelumnya. Os tidak pernah mengalami kecelakaan hingga kepalanya
terbentur.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Os merokok sejak Os kuliah karena pengaruh dari teman- temannya tetapi os
tidak pernah meminum alkohol ataupun mengkonsumsi obat- obat terlarang sebelumnya.

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya


D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Os tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Os merupakan
anak yang diinginkan dan merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Os lahir
spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di tempat praktek bidan. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

1995 1996
1997
1998- 2012
2013
2014
1994
[Type text]

[Type text]

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Os tergolong anak yang sehat, dengan proses
tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Os tidak pernah sakit
yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat
kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Os merupakan anak yang ceria dengan banyak teman disekelilingnya,. Os selalu
mendapatkan rangking 3 besar di sekolahnya. Os tumbuh dan berkembang
dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Os tergolong anak yang menurut
kata dan mudah bergaul.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Saat SMP dan SMA, Os memiliki banyak teman dan temannya suka datang ke
rumah Os. Os juga suka jalan- jalan keluar bersama teman- temannya seperti ke
mall untuk makan dan menonton bioskop..
iv. Masa Dewasa
Pasien menamatkan pendidikan D3 perpajakan dengan tepat waktu. Os
mengatakan saat kuliah temannya tidak sebanyak saat SMP & SMA. Os bekerja
setelah kuliah selama 1 tahun sebelum os sakit. Os adalah anak yang baik yang
tidak pernah berpergian malam hari.

3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Os mula bersekolah di SDN duren sawit 08 Pagi. Prestasi akademiknya baik, Os
selalu mendapatkan rangking 3 besar dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena rajin dan pintar. Pasien juga tidak
pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya dan mudah bergaul.
SMP(12-15 tahun):
Os bersekolah di SMPN 135 Poncol. Os selalu mendapatkan rangking 5 besar di
kelasnya dan tidak pernah tinggal kelas. Os tergolong pelajar yang disenangi
[Type text]

[Type text]

gurunya karena rajin dan pintar. Os senang bergaul dan tidak pernah ada masalah
dengan teman- teman sekelasnya.
SMA/ SMK(15-18 tahun):
Os bersekolah di SMAN 50 cipinang Muara, Os selalu mendapatkan rangking 10
besar dikelasnya. Os juga mengikuti kegiatan ekstrakulikuler Paskibra. Os memiliki
banyak teman dan tidak pernah ada masalah dengan teman- teman sekelasnya.

4. Riwayat Pekerjaan
Os sempat bekerja setelah lulus kuliah sebelum Os sakit. Os bekerja sebagai resepsionis.
Os mengaku bosnya selalu memarahinya sehingga Os keluar. Setelah itu Os bekerja di
Astra dan akhirnya keluar karena Os berkerja dengan tidak baik.
5. Kehidupan Beragama
Bapak dn Ibunya beragama Islam. Os mengaku dulu dia beragama islam dan suka
beribadah dan sekarang dia mengaku tidak lagi mempunyai agama karena dia adalah
tuhan. Os sudah tidak pernah sholat karena menurutnya sudah kadaluarsa. Os
mengatakan bahwa Muhammad sudah dipengaruhi oleh Tono.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Os belum pernah menikah. Os pernah mengaku Os belum pernah berpacaran tetapi os
pernah menyukai seseorang.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat. Hanya saja ketika Os
kambuh Os pernah melempar mobil orang dengan batu sehingga os dibawa oleh polisi
ke rumahnya agar orang tua nya bertanggung jawab atas mobil tersebut.

E. Riwayat Keluarga
Os merupakan anak dari pasangan Tn. A dan Ny.L. Pasien merupakan anak ke-1 dari
tiga bersaudara, yang terdiri dari 2 perempuan dan 1 laki- laki. Saat ini kedua adiknya sudah
menikah . Ibu Os meninggal pada tahun 1999. Setelah ibu Os meninggal, bapak Os menikah
kembali pada tahun 2006 dan memiliki 2 anak yang beumur 2 tahun dan 9 bulan. Saat ini
pasien tinggal dirumah bersama bapaknya, ibu tirinya dan kedua anak dari ibu tirinya. Os
mengakui dia tinggal bersama Toni, Rina dan dan dua anak kecil yang Os tidak kenal.
[Type text]

[Type text]

Dikeluarga Os terdapat seseorang yang mengalami gejala serupa dengan Os yaitu anak dari
kakak perempuan bapaknya.
Genogram Keluarga















F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Os tinggal di rumah ayahnya bersama dengan ibu tirinya dan kedua adik tirinya.
Hubungan dan interaksi pasien terhadap keluarganya menjadi kurang baik setelah os sakit.
Ayahnya adalah seorang wiraswasta yang saat ini bekerja menjual mobil- mobil bekas di
dekat rumahnya. Sebelumnya ayahnya mempunyai toko sembako yang sudah diwariskan
kepada anak laki- lakinya. Biaya kehidupan pasien adalah dari uang ayahnya serta kakak laki-
lakinya. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga pasien adalah cukup. Pengobatan pasien
dibantu oleh BPJS.









Laki- laki:
Perempuan:
Penderita skizofrenia :
Meninggal dunia:




[Type text]

[Type text]

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini os merasa dirinya tidak sakit meskipun begitu os tetap meminum obat selama di
rumah sakit. Os merasa meskipun dirinya adalah lulusan D3 perpajakan Os tidak bisa apa-
apa saat ini dan malah berada di RSJ.

III. STATUS MENTAL (tanggal 1 Oktober 2014, pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik tenang, tidak
gelisah, namun Os terkadang berbicara sendiri)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5
o
C
Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan Umum
Os seorang perempun, berusia 42 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tegap, gendut, berkulit kecoklatan, berambut hitam keabu- abuan sepanjang
bahu dan diikat, dan terdapat luka seperti penyakit kulit pada perut, tangan dan kaki.
Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam Os RSJSH, terlihat bersih
dan rapih. Os duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi
baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Os sedang duduk di kursi sendiri.
Selama Wawancara : Os duduk dengan tenang di depan pemeriksa, Os
mau melakukan kontak mata dengan pemeriksa.
Perhatian Os terhadp semua pertanyaan baik. Os dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
[Type text]

[Type text]

Sesudah Wawancara : Os kembali duduk sendirian, 15 menit setelah
wawancara os terlihat berbicara sendirian.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan os terlihat tidak suka saat ditanya
tentang hal- hal sensitif dan berbicara sedikit ketus tetapi setelah pertemuan
selanjutnya Os sangat terbuka.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas, kualitas dan
kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan jelas, nada suara cukup
dan ide cerita cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : menyempit
3. Keserasian: Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+), auditorik, Os mendengar suara bisikan dari banyak orang dan os paling sering
mendengar suara rina. Os lupa mengenai apa yang dibisikan kepadanya. Suara bisikan
sering muncul saat Os berada di dalam kamarnya.
(+), Visual, Os selalu merasa Toni dan rina mengikutinya. Os melihat semut & ular
yang dimasukkan ke dala tubuhnya oleh Toni dan Rina.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Ada ( Os mengangap bapaknya sebagai Toni yang
menyamar sebagai bapaknya & rina menyamar sebagai ibunya)


[Type text]

[Type text]

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Tidak sesuai dengan tingkat pendidikan (D3 Perpajakan)
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup baik dan Maksimal
5. Orientasi
- Waktu

Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang


Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA
nya dengan benar).
- Jangka Pendek

Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu
oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).



[Type text]

[Type text]

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir
a. Delusi : Paranoid
b. Waham
Waham Kejar (+). Os merasa Tono dan Rina selalu mengikuti dan ingin melukai
dirinya.
Waham Kebesaran (+). Os merasa dirinya adalah tuhan. Os merasa dia memiliki
segalanya (banyak rumah, hotel,toko, universitas) dan dia adalah orang kaya
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet
yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
[Type text]

[Type text]

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 1 Oktober 2014, pukul 10.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5
o
C
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB : 159cm / 70kg
BMI : 24,1 (Overweight)
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi merata,
..tidak mudah ...dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-)
..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
.membesar, trakea letak normal


[Type text]

[Type text]

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal,

reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)
[Type text]

[Type text]

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Pemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
17 September
2014
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:

Hemoglobin 14,9 g/dL 11,3-16,0
Hematokrit 34 g% 33-48
Trombosit 286 ribu/uL 130-450
Lekosit 7,8 ribu mm
3
4-10
Eritrosit 4,3 juta/mm
3
3,6-5,3
LED 20 mm/1 jam <20
Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 3 % 1-3
Batang 2 % 2-6
Segmen 70 % 50-70
Limposit 20 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
KIMIA DARAH
GDS 111 mg/dL <180
SGOT 17 U/L <32
SGPT 9 U/L <31
URINE
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
pH 6,0
BJ 1020
Protein (-)
Reduksi (-)
Billirubin (-)
Urobilin (+)
Urobilinogen (N)
Keton (-)
Eritrosit 0-1 /LPB
[Type text]

[Type text]



VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita, Nn. Y, berusia 42 tahun, datang diantar oleh bapaknya dengan keluhan
melempar barang- barang piring & gelas yang hampir mengenai bapaknya. Os juga tidak mau
meminum obat hingga mengancam bapaknya saat ingin memberikannya obat dengan pisau yang
dia sembunyikan di dalam kamarnya, Os semakin gelisah dan tidak mau tidur sejak 4 hari SMRS.
Sejak 3 minggu SMRS os sudah tidak mau mandi dan suka berbicara sendiri. Os putus obat
selama 5 bulan karena os sudah tidak mau ke Rumah sakit. Faktor pencetus menurut bapaknya
adalah saat Os sedang menghadapi ujian akhir D3, os selalu belajar terus menurus sehingga pada
suatu hari setelah pulang dari kampus Os merasa ada yang mengikuti dirinya. Os pertama kali
dirawat pada tahun 1995 karena Os suka bebicara sendiri dan Os kembali dirawat sebanyak 5 kali
yaitu pada tahun 1996, 1997, 2013 dan 2014.
Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan Afek nya menyempit, terdapat Halusinasi audiotorik
(Os mendengar suara bisikan dari banyak orang dan os paling sering mendengar suara rina. Os
lupa mengenai apa yang dibisikan kepadanya. Suara bisikan sering muncul saat Os berada di
dalam kamarnya ) dan Visual (Os selalu merasa Toni dan rina mengikutinya. Os melihat semut &
ular yang dimasukkan ke dalam tubuhnya oleh Toni dan Rina) , terdapat derealisasi (Os
mengangap bapaknya sebagai Toni yang menyamar sebagai bapaknya & rina menyamar sebagai
ibunya), terdapat delusi Paranoid, dan terdapat Waham Kejar (Os merasa Tono dan Rina selalu
mengikuti dan ingin melukai dirinya) serta Waham Kebesaran (Os merasa dirinya adalah tuhan.
Os merasa dia memiliki segalanya (banyak rumah, hotel,toko, universitas) dan dia adalah orang
kaya). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1.

Leukosit 1-2 /LPB
Epitel (+)
Bakteri (-)
Kristal (-)
Trichomonas (-)
Jamur (-)
[Type text]

[Type text]

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti
gangguan hubungan intrapersonal (Os mengancam bapaknya dengan pisau),
gangguan perawatan diri (os tidak mandi selama 3 minggu)
Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan
sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- - Waham : waham kejar dan waham kebesaran
- Halusinasi : auditorik dan visual
- Perilaku terdisorganisasi : marah marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual)
Terdapat Waham yang menonjol ( waham Kejar dan kebesaran)
Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
[Type text]

[Type text]

Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau
sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.
Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis.
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah akses ke pelayanan kesehatan (Os tidak mau datang ke RSJ untuk kontrol dan
RSJ tidak dapat memberikan obat bila pasien tidak datang sebanyak lebih dari 2 kali).
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51 ( beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)
GAF saat masuk RS : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya nilai, dan
..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh halusinasi dan delusi.)
GAF HLPY : 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya ringan
..dalam fungsi, tapi secara umum maasih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ada gangguan kondisi medis umum.
Aksis IV : Terdapat masalah akses ke pelayanan kesehatan.
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak diketemukan kelainan organik
diketemukan faktor herediter
B. Psikologik : Halusinasi auditorik dan visual, waham kejar dan Kebesaran.
[Type text]

[Type text]

C. Sosiobudaya : Penyebab stressor yang tidak jelas.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam (Os tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang
..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda Os menderita ..gangguan
mental organik atau penggunaan zat)
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Os masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-
..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya
..terkontrol)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Os menyangkal dirinya
sakit. Os hanya minum obat jika di rumah sakit. Saat os dirumah os
sulit untuk meminum obat)

Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
Pernah bersekolah
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Gejala positif (waham dan halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:
Tidak ada faktor pencetus yang jelas
Onset muda
Terjadi banyak relaps
Tidak menikah
Riwayat keluarga skizofrenia
Riwayat penyerangan

[Type text]

[Type text]

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi
Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2mg tab per oral
Lithium Carbonat 3x 300mg tab per oral

3. Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif
Menganjurkan pasien untuk bersikap baik dengan teman-temannya
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada
keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak selalu mengkritik
setiap kegiatan pasien yang kurang tepat,
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam
mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin
setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup
pasien.

4. Sosioterapi :
Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan rehabilitasi
dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi pasien agar mudah
bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani.
[Type text]

[Type text]

BAB II
ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan status
mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis yang didapatkan, Os memiliki ciri- ciri Gangguan kejiwaan
karena adanya Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas yaitu berupa ganguan dalam fungsi
sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal (Os mengancam bapaknya dengan pisau),
gangguan perawatan diri (os tidak mandi selama 3 minggu) dan Distress / penderitaan: bicara
sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan sulit tidur. Os juga memiliki gejala seperti
halusinasi Audiotorik (Os mendengar suara bisikan dari banyak orang dan os paling sering
mendengar suara rina), dan waham yang menetap berupa waham Kejar (Os merasa Tono dan
Rina selalu mengikuti dan ingin melukai dirinya) serta Waham Kebesaran (Os merasa dirinya
adalah tuhan. Os merasa dia memiliki segalanya (banyak rumah, hotel,toko, universitas) dan
dia adalah orang kaya). Halusinasi audiotorik dan waham waham menetap yang jelas yang
telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih merupakan kriteria diagnosis
Skizofrenia menurut PPDGJ III.
Gejala psikosis seperti adanya waham dan halusinasi dapat juga disebabkan oleh
berbagai macam keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam anamnesis tidak
ditemukan adanya riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran Os Compos mentis, Orientasi dan memori pasien baik, status internus dan status
neurologis dalam batas normal serta dlam pemeriksan penunjang juga tidak terdapat kelainan
sehingga kemungkinan gejala psikosis akibat keadaan medis nonpsikiatrik dapat
disingkirkan. Pada umumnya, pasien dengan gangguan neurologis mempunyai lebih banyak
tilikan pada penyakitnya dan lebih menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien
skizofrenik. Pada pasien ini ditemukan tilikannya adalah 1. Gejala psikosis juga dapat
disebabkan oleh berbagai macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di
dapatkan riwayat penggunaan Napza.
Skizofrenia memiliki beberapa tipe. Dalam kasus ini terdapat halusinasi yang
menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual), Terdapat Waham yang menonjol ( waham
Kejar dan kebesaran), tidak terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol, Tidak adanya
inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau sangat tidak sesuai, ataupun
perilaku katatonik menunjukan kriteria diagnosis Skizofrenia tipe Paranoid. Pada tipe
Terdisorganisasi ( tipe herbefrenik ) ditemukan gangguan afektif dan dorongan kehedak, serta
[Type text]

[Type text]

gangguan proses pikir yang menonjol. Pada tipe Katatonik terdapat gangguan nyata pada
fungsi motorik, berupa stupor, negativisme, rigiditas, kegembiraan, atau posturing serta ciri
penyerta seperti stereotipik, manerisme, dan fleksibilitas lilin.
Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang terdapat
pada pasien ini berupa waham dan halusinasi. Risperidon merupakan obat lini pertama dalam
pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman
daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini efektif dalam mengobati
gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia. Pemberian risperidon 2 kali sehari
dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga
mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis
optimal (2-4 mg) dan dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan
setiap 2minggu dengan dosis maintanance dan diprtahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi
drug holiday 1-2 hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan tiap 2-4
minggu).
Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis yang
adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas lain dapat
dicoba. Jika reaksi awal yang parah dan negatif ditemukan, klinisi dapat mempertimbangkan
untuk mengganti obat menjadi obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu kurang dari
empat minggu. Clozapine merupakan obat lini kedua yang jelas bagi pasien yang tidak dapat
berespon terhadap obat lain yang sekarang ini tersedia. Pemberian clozapin memiliki efek
samping agranulositosis sehingga mengharuskan monitoring setiap minggu pada indeks-
indeks darah.
Pada kasus ini lithium Carbonat diberikan untuk mengurangi agresivitas dan
mengontrol pola tidur. Untuk sebagian besar pasien dewasa, klinisi harus memulai lithium
pada dosis 300 mg tiga kali sehari diberikan setelah makan untuk mengurangi efek samping
gastrointestinal. Efek lithium yang paling sering adalah gangguan lambung, penambahan
berat badan, tremor, kelelahan, gangguan kongitif. Lithium dapat menyebabkan
hipertiroidisme atau goiter, menganggu fungsi nodus sinus, dan menurunkan kemampuan
ginjal untuk mengkonsentrasi urin. Kadar lithium tidak boleh melebihi 1,5 mEq per L. Tanda
dan gejala awal Overdosis lithium adalah tremor kasar, distarsia, ataksia; tanda dan gejala
kemudian adlah gangguan kesadaran, fasikulasi otot, mioklonus, kejang dan koma.


[Type text]

[Type text]

Case Report
Skizofrenia Paranoid



Disusun oleh
Indah Frysdia Lestari
1102009138

Pembimbing
dr. Ayesha, Sp.KJ




FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJ SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 15 SEPTEMBER 2014- 20 OKTOBER 2014

[Type text]

[Type text]