REKAM MEDIK

Nama Pasien : Ny. F

Umur
: 76 th

:Subjective

: Objective

: Assesment

: Plans

Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasen.

Contoh: pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
Data obyektif adalah gejala atau tanda yang terukur oleh
tenaga kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda
vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan
pernafasan,), hasil pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik.
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
untuk menilai keberhasilan terapi, meminimalkan efek
yang tidak dikehendaki dan kemungkinan adanya masalah
baru terkait obat.

Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah

menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk
menyelesaikan masalah.

Kejang
Demam tinggi
Pusing, mual, muntah
Pingsan

Diagnosis

: Meningoensefalitis viral
Infark serebri subcortical lobus
PPOK eksaserbasi akut
DM tipe 2
Syok septik
AKI (injury)

Tanggal : 13-12-2010
Preparat Malaria (-)
Anti dengue IgG (Non Reaktif)
Anti dengue IgM (Non reaktif)
Bulyon kultur dan resistensi (tidak ada
pertumbuhan kuman)

Tanggal : 18-12-2010

Cairan lumbal
BTA
Gram
PMN
MN
Jumlah Sel
Nonne-Pandy
Glukosa
Protein

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tidak berwarna, jernih

(-)
(-)
0
100
1
(-)
276
154

Tanggal

: 20-12-2010

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
MCV
MCH
MCHC
PT
APTT
INR
Anti CMV
Anti CMV IgM
Anti HSV II IgG
Anti HSV II IgM
ANA
SGOT
SGPT
Ureum

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

10,7
34
18900
104000
3,66
93,4
29,2
14,8
> 190
1
reaktif
non reaktif
non reaktif
non reaktif
non reaktif
66
143
109

Tanggal

: 24-12-2010

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
MCV
MCH
MCHC
Batang
segmen
limfo
mono
Ureum
Kr
Natrium
Kalsium
Kalium
GDS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

5,8
17
7900
87000
81,8
28,3
34,6
0
84
13
3
149
2,55
140
4,45
4,0 3,8 3,6 3,5 3,5
398 364 355 356 335 332 320
280 219 186 109

AGD
pCO2
pO2
HCO3
Be
SaO2
TCO2

:
:
:
:
:
:
:

pH 7,522
7,432
24,5
28,5
168,3
143,9
19,8
18,4
- 0,8
- 3,6
99,4
99,0
20,6
19,3

Tanggal

: 27-12-2010

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
Ureum
Kr
Kalsium
Kalium
AGD
pCO2
pO2
HCO3
Be
SaO2
TCO2

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

8,1
24
13100
154000
155
2,04
4,66
3,8
pH 7,384
30,7
145
17,9
- 5,5
99,0
18,9

Tanggal

: 28-12-2010

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
Diff count
Albumin
Protein total
Ureum
Kr
Natrium
Kalsium
Kalium
Magnesium
Prokalsitonin

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

9,9
28
13100
152000
0/0/0/95/2/3
1,9
4,8
114
1,20
146
4,7
4,2
2,05
1,49

Tanggal : 03-01-2011

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
Ureum
Kr
Natrium
Kalsium
Kalium
Klorida
Magnesium

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

8,8
28
4200
134000
7
0,94
136
4,83
3,8
111
1,84

AGD
pCO2
pO2
HCO3
Be
SaO2
TCO2

:
:
:
:
:
:
:

pH 7,315
39,1
178,3
19,5
-6
99,3
20,7

Tanggal : 05-01-2011
PT
INR
APTT
Fibrinogen
D-Dimer

:
:
:
:
:

15,4
1,07
24,7
643,4
0,8

Tanggal

: 07-01-2011

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
Ureum
Kr
Kolesterol total
HDL
LDL
Trigliserida
Kalium
Diff Count

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

10,3
33
10900
173000
133
1,95
119
39
63
108
4,9
batang 1,segmen 86,limfo 7

 AGD
pCO2
pO2

HCO3
Be

SaO2

TCO2

:
:
:
:
:
:
:

pH 7,204
46,7
117,2
17,8
- 10
97,6
19,3

Tanggal : 08-01-2011
Ureum
Kr
Natrium
Kalium
Albumin
GDS

: 147
: 2,43
: 140
: 5,2
: 1,2
: 58 112

Tanggal

GD
Albumin
Ureum
Kr
Natrium
Kalium
AGD
pCO2
pO2
HCO3
Be
SaO2
TCO2

: 09-01-2011

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

326/288/198/204
1,7
119
1,92
139
4,0
pH 7,271
46,4
112
21,0
- 6,0
97,9
22,5

Tanggal

: 10-01-2011

Hb
Ht
Leukosit (L)
Trombosit (Tr)
Natrium
Kalium
Kalsium
Magnesium
AGD
pCO2
pO2
HCO3
Be
SaO2
TCO2

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

8,2
27
15800
220000
138
4
4,4
2,1
pH 7,259
86,3
42,7
18,8
- 7,6
95,6
20,1

Tanggal : 14-12-2010
Foto toraks PA (Postero Anterior)
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Aterosklerosis aorta
Tidak tampak TB paru
Tanggal : 27-12-2010
Foto toraks PA (Postero Anterior)
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Aterosklerosis aorta
Tanggal : 17-12-2010
MSCT scan kepala
Infark di daerah subkortikal lobus oksipitalis
kanan
Atropi serebri senilis

Terapi obat :
BR head up 30-450
O2 on ventilator SIMV-PS RR 20 I : E 1: 2,2 IPL15,
PEEP 8, FiO2 60 %
Diet 1500 kal/hari, KH 55 %, L 230 %, P 15 %
OMZ 1 x 40 mg iv
Fenitoin 2 x 100 mg/NGT
Actrapid 0,5 U/jam dengan target GDS 140 180
mg/dL
Arixtra 1 x 25 mg sc
Transfusi PCR 2 unit s/d Hb > 10 gr/dL
Monitor TNRS IO

 Pasien

masih on ventilator
Hipoalbuminemia

Rencana Terapi :
Dikarenakan pasien masih mengalami hipoalbuminemia maka
disarankan untuk diberi albumin dari luar secara infus.
Pemberian oksigen tidak boleh lebih dari 2 liter untuk PPOK
(menimbulkan keracunan)
Pemakaian ventilator dalam jangka waktu yang lama akan
menyebabkan penumpukan mukus pada saluran
pernafasan,sehingga akan memperparah pasien dalam bernafas.
Succtioning
CEK Hb post tranfusi, jika Hb kurang dari 10 gr/dl maka transfusi
darah di lakukan.
Cek GDS 2 jam PP dan berkonsultasi dengan ahli gizi dengan
mengurangi asupan karbohidrat pada pasien bila kadar GDS masih
tinggi.
Cek kadar gula darah setelah pasien diberikan actrapid.