No.

1.

DIAGNOSA KEP.
Gangguan sensori

NOC
Kontrol

NIC
Manajemen Lingkungan

persepsi tipe

Kecemasan
Body image
Kemampuan

1. Ciptakan lingkungan yang

penglihatan b.d
perubahan
penerimaan
sensori

Kognitif
Orientasi Kognitif
Proses pemikiran
yang menyimpang
Konservasi energi
Mendengar
perilaku
kompensasi

aman bagi pasien

2. Identifikasi kebutuhan
keselamatan pasien ,
berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan kognitif dan
kebiasaan masa lalu
3. Hilangkan objek berbahaya
dari lingkungan
4. Tempatkan benda-benda
yang sering digunakan
dalam jangkauan
5. Kontrol atau cegah
gangguan yang tidak
diinginkan atau berlebihan
6. Sediakan informasi kepada
keluarga / orang terdekat
tentang lingkungan rumah
yang aman bagi pasien
Peningkatan komunikasi: defisit
visual
1. Identifikasi diri sendiri
memasuki ruang pasien
2. Bantu pasien dalam
menetapkan tujuan baru
untuk belajar bagaimana
untuk "melihat " dengan
indera lainnya
3. Bacakan mail, surat kabar,
dan informasi terkait
lainnya kepada pasien

4. Sediakan bahan bacaan

5. Sediakan kaca pembesar
atau kacamata prisma
untuk membaca, jika
2.

diperlukan
Manajemen Lingkungan

Gangguan sensori

Kontrol

persepsi

tipe

olfaktori

b.d

Kecemasan
Body image
Kemampuan

perubahan

1. Ciptakan lingkungan yang

aman bagi pasien

Kognitif
Orientasi Kognitif
Proses pemikiran

penerimaan
sensori

yang menyimpang
Konservasi energi
Mendengar
perilaku

2. Identifikasi kebutuhan
keselamatan pasien ,
berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan kognitif dan
kebiasaan masa lalu
3. Hilangkan objek berbahaya

kompensasi

dari lingkungan
4. Tempatkan benda-benda yang
sering digunakan dalam
jangkauan
5. Kontrol atau cegah gangguan
yang tidak diinginkan atau
berlebihan
6. Sediakan informasi kepada
keluarga / orang terdekat
tentang lingkungan rumah

3.

Bersihan

jalan

nafas tidak efektif

b.d

adanya

tahanan/hambatan

Kontrol aspirasi
Status respirasi :
kepatenan
napas
Status

jalan

yang aman bagi pasien

Manajemen jalan napas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan potensi

respirasi:

ventilasi.
2. Auskultasi bunyi napas dan

pertukaran gas
Status respirasi :

adanya bunyi tambahan.

3. Monitor status respirasi dan

ventilasi

oksigenasi.
4. Identifikasi pasien
membutuhkan insersi jalan

napas actual/ potensial.

5. Regulasikan intake cairan
untuk mengoptimalkan
4

Gangguan

keseimbangan cairan.
ACTIVE LISTENING

Berkomunikasi

komunikasi verbal dengan indicator :

b.d

gangguan

persepsi

Aktivitas :

Menggunakan
bahasa non verbal
Keakuratan
interpretasi

akurat

Tetapkan tujuan interaksi.

Gunakan pertanyaan atau
pernyataan untuk mendorong

dari

penerimaan pesan
Pertukaran pesan
secara

ekspresi pikiran, perasaan dan

kekhawatiran.
Gunakan perilaku nonverbal
untuk

dengan yang lain

memfasilitasi

komunikasi.
Hindari
hambatan

untuk

mendengarkan secara aktif.

PENINGKATAN
KOMUNIKASI

DEFISIT

PENDENGARAN
Aktivitas ;

Fasilitasi

pemeriksaan pendengaran.
Fasilitasi penggunaan alat

bantu pendengaran.
Ajarkan pasien bahwa suara
akan

petunjuk

berbeda

penggunaan

5.

Nyeri akut b.d

Status

alat

pendengaran.
Dengarkan dengan

perhatian.
Gunakan

kata-kata

dari

dengan
bantu
penuh
yang

simple dan kalimat pendek

Administrasi analgesic
1. Tentukan lokasi nyeri,

agen cidera
biologis

kenyamanan : fisik
Level
ketidaknyamanan
Kontrol nyeri
Level nyeri
Tanda-tanda vital

karakteristik, kualitas dan

intensitas sebelum
mengobati pasien.
2. Cek riwayat alergi obat.
3. Tentukan pilihan analgesic
berdasarkan tipe dan
intensitas nyeri.
4. Pilih rute IV atau IM untuk
injeksi obat frekuensi nyeri.
5. Monitor tanda vital sebelum
dan setelah pemberian
analgesic dengan dosis
pertama atau jika tanda tidak
biasa tercatat.
Manajemen

lingkungan:

kenyamanan
1. Sediakan lingkungan yang
aman dan bersih.
2. Sediakan pilihan dimanapun
kemungkinan aktivitas
social dan kunjungan.
3. Fasilitasi tindakan hygiene
untuk menjaga kenyamanan
pasien.
4. Posisikan pasien untuk
fasilitas kenyamanan.
5. Tentukan sumber
ketidaknyamanan.
Manajemen nyeri
1. Lakukan penilaian
konprehensif dari nyeri
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
dan faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat nonverbal
dari ketidaknyamanan.
3. Kontrol faktor lingkungan

yang berdampak respon

ketidaknyamanan pasien.
4. Eksplor dengan pasien
faktor yang menambah
nyeri.
5. Tentukan frekuensi yang
dibutuhkan untuk membuat
penilaian kenyamanan
pasien dan implementasi
6.

Gangguan citra

Kontrol pikiran

tubuh b.d penyakit

yang menyimpang
Resolusi Duka
Penyesuaian
Psikososial:
perubahan hidup
Harga diri

rencana monitor.
Peningkatan Body Image
1. Tentukan harapan citra
tubuh pasien , berdasarkan
tahap perkembangan
2. Gunakan bimbingan
antisipasi untuk
mempersiapkan pasien
untuk perubahan citra tubuh
yang diprediksi
3. Bantu pasien untuk
mendiskusikan perubahan
yang disebabkan oleh
penyakit atau operasi
4. Bantu untuk menentukan
pengaruh kelompok sebaya
pada persepsi pasien dari
citra tubuh
5. Ajarkan pasien perubahan
normal dalam tubuh,
dikaitkan dengan berbagai
tahap penuaan
6. Bantu pasien untuk
membahas stressor yang
mempengaruhi citra tubuh
karena kondisi bawaan ,
cedera , penyakit , atau

operasi
7. Bantu pasien dalam
mengidentifikasi bagian
tubuh yang memiliki
persepsi positif terhadap
9.

Ansietas b.d
perubahan status
kesehatan

Level kecemasan
Kontrol
kecemasan diri
Konsentrasi
Koping
Level hiperaktif

mereka
Penurunan kecemasan
1. Sediakan informasi faktual
perhatian diagnosis,
perawatan dan prognosis.
2. Anjurkan keluarga untuk
bersama dengan pasien.
3. Anjurkan verbalisasi dari
perasaan, persepsi dan
ketakutan.
4. Identifikasi ketika level
kecemasan berubah.
5. Intruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi.
Koping lingkungan
1. Nilai ketidakpahaman pasien
tentang proses penyakit.
2. Nilai dan diskusikan respon
alternative dari situasi.
3. Bantu pasien dalam
membangun nilai objektif di
keadaan.
4. Sediakan informasi terbaru
mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis.
5. Nilai aktivitas social dan
komunitas.
Pertolongan pemeriksaan
1. Jelaskan rasional dari
prosedur.
2. Gunakan bahasa yang sesuai
ketika menjelaskan prosedur

untuk anak-anak.
3. Masukkan orang tua/
lainnya.
4. Monitor status pasien selama
prosedur.
5. Bantu pasien untuk mengatur
posisi selama prosedur.
6. Monitor pasien setelah
prosedur.