LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A.

Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah luka yang dapat timbul akibat kulit terpajan ke suhu tinggi, syok
listrik, atau bahan kimia (Corwin, 2001).
Luka bakar adalah cedera kulit oleh karena perpindahan energi dari sumber panas
ke kulit (Smeltzer & Bare, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar,
2002).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan
karena adanya perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa
dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik (Effendy, 2000).
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk luka-luka lainnya karena
luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama (Arif Mutaqqin, 2011).
Luka bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh yang disebabkan oleh
suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem metabolism (Sunita Almatsia,
2004).
Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu
atau termal (Pierce dan Neil, 2009).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2009).
Dari pendapat-pendapat diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa luka bakar
merupakan respon kulit terhadap suatu rangsangan dari luar berupa suhu panas, arus
listrik, bahan kimia yang mengakibatkan kerusakan jaringan dan sitem metabolisme
tubuh.

B.

Etiologi Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada

kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu
baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan
serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama
lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
C.

Klasifikasi Luka Bakar (Combustio)

Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan :

I
IIa
IIb
III

Gambar 1. Kedalaman luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan
perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka, yakni :
a. Berdasarkan kedalaman luka bakar :
1) Luka bakar derajat I:
a) Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
b) Kulit kering, hiperemik berupa eritema.
c) Tidak dijumpai bulae.
d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
e) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
f) Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
2) Luka bakar derajat II
a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
b) Dijumpai bullae.
c) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi:
a)

Derajat II dangkal (superficial).

1) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.

3) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa

operasi penambalan kulit (skin graft).
b)

Derajat II dalam (deep).

1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
3) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. Bahkan
perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).

3) Luka bakar derajat III

a) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
c) Tidak dijumpai bulae.
d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.
e) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
f)

Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.

g) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.
b. Berdasarkan berat ringannya luka bakar
Menurut America Bun Associaton (Effendi, Cristanty 2000 ) berat ringannya
luka bakar ditentukan berdasarkan luas permukaan tubuh yang terkena (Total Body
Surface Area atau TBSA) yang dihitung berdasarkan persentase, misalnya dengan
cara Rule of Nine dari Wallace dan derajat kedalaman luka bakar. Disamping faktor
tersebut ternyata masih terdapat faktor-faktor lain yang berperan menentukan berat
ringannya luka bakar seperti usia, ada/tidaknya cedera inhalasi, dan sebagainya.
Banyak cara menghitung luas luka bakar, tetapi yang banyak dipakai adalah
cara Rule of Nine dari Wallace, adalah sebagai berikut (untuk dewasa)
TABEL 1
LUAS LUKA BAKAR BERDASARKAN RULE OF NINE

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

AREA

%
9
18
18
1
9
9
9
9
9
9
100

Head and neck

Anterior trunk
Posterior trunk
Genitalia
Right arm
Left arm
Right thigh
Left thigh
Right leg
Left leg
Total

Gambar 2. Estimation of burn size using the Rule of Nine

Perhitungan luas luka bakar untuk anak 15 tahun ditetapkan berdasarkan
modifikasi dari Rule of Nine sebagai berikut:
TABEL 2.
LUAS LUKA BAKAR BERDASARKAN RULE OF NINE UNTUK USIA 15 TAHUN
NO
1
2
3
4
5
6
7

DAERAH PERMUKAAN TUBUH

Kepala, muka dan leher
Badan sebelah depan
Badan sebelah belakang
Alat gerak atas kanan
Alat gerak atas kiri
Alat gerak bawah kanan
Alat gerak bawah kiri
Jumlah total

0-1 TH
18 %
18 %
18 %
9%
9%
14 %
14 %
100 %

5 TH
14 %
18 %
18 %
9%
9%
16 %
16 %
100 %

15 TH
10 %
18 %
18 %
9%
9%
18 %
18 %
100 %

Gambar 3. Estimation of burn size using the Rule of Nine

Antara umur 1-5 tahun, tiap tahun tiap tungkai bertambah 0,4 % dan antara
umru 5-15 tahun, tiap tahun tiap tungkai bertambah 0,2 %. Satu telapak tangan
penderita mempunyai luas 1 % dari luas tubuhnya.
Disamping dengan cara Rule of Nine, ada cara yang kadang dipakai untuk
menghitung luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar sesuai dengan golongan
usia. Cara ini menggunakan Lund and Browder Chart.
TABEL 3
LUAS LUKA BAKAR BERDASARKAN LUND AND BROWDER CHART
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

AREA
Head
Neck
Anterior trunk
Posterior trunk
Right buttock
Left buttock
Genitalia
Right upper arm
Left upper urm
Right lower arm
Left lower arm
Right hand
Left hand
Right thigh

0-1
19
2
13
13
2
2
1
4
4
3
3
2
2
5

1-4
17
2
17
13
2
2
1
4
4
3
3
2
2
6

AGE-YEARS
4-9
10-15
13
10
2
2
13
13
13
13
2
2
2
2
1
1
4
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
8
8

ADULT
7
2
13
13
2
2
1
4
4
3
3
2
2
9

NO
15
16
17
18
19

AREA
Left thigh
Right leg
Left leg
Right foot
Left foot

0-1
5
5
5
3
3

1-4
6
5
5
3
3

AGE-YEARS
4-9
10-15
8
8
5
6
5
6
3
3
3
3

ADULT
9
7
7
3
3

Gambar 4. Estimation of burn size using Lund and Browder Chart

Berdasarkan berat / ringan luka bakar, diperoleh beberapa kategori penderita
(Yefta Moenadjat, 2003):
1) Luka bakar berat / kritis (major burn)
a) Derajat II-III > 20% pada klien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun.
b) Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama.
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum.
d) Adanya trauma pada jalan napas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar.
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi.

f) Disertai trauma lainnya (misal fraktur iga / lain-lain).

g) Klien-klien dengan risiko tinggi.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a) Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa, dengan luka bakar derajat III <
10%.
b) Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III < 10%.
c) Luka bakar dengan derajat III < 10% pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.
3) Luka bakar ringan (mild burn)
a) Luka bakar dengan luas < 15% pada dewasa.
b) Luka bakar dengan luas < 10% pada anak dan usia lanjut.
c) Luka bakar dengan luas < 2% pada segala usia; tidak mengenai muka, tangan,
kaki dan perineum.
D.

Patofisiologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan
terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi.
Kehilangan cairan tubuh pada klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor
antara lain: peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi
kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra
dan ekstra sel.
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler
yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti
dengan; penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi
pada organ mayor, edema menyeluruh.
Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR
akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine.
Sepertiga dari klien-klien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner yang
berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hipoksia
(starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh
jaringan tubuh klien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan
hipermetabolisme dan repon lokal.

Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban

kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering menyebabkan
cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan
organik. Efek patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika
karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin.
Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar >20% adalah penurunan
aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek repson hipovolemik
dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua tingkat
respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah
lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar
imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan
jumlah limfosit (limfositopenia). Imunosupresi membuat klien luka bakar berisiko tinggi
untuk mengalami sepsis.
Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur
suhunya. Karena itu klien-klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang
rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan
hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami
hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.

E.

Fase Luka Bakar

Dalam perjalanan penyakitnya dibedakan 3 fase pada luka bakar yaitu:
a. Fase darurat/resusitasi
Fase ini berlangsung dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan. Pada
fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya
cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi.
Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat
cedera termis yang bersifat sistemik.
b. Fase akut atau intermediat
Fase akut atau intermediat berlangsung sesudah fase darurat/resusitasi dan
dimulai 48 hingga 72 jam setelah terjadi luka bakar. Selama fase ini, perhatian

ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap status

respirasi

dan

sirkulasi,

keseimbangan

cairan

dan

elektrolit,

serta

fungsi

gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas

pada tahap ini. Pada tahap ini sudah dipertimbangkan intervensi pembedahan
(debridement, skin grafting)
c. Fase rehabilitasi
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karapuhan jaringan atau organorgan strukturil (misal, bouttonierre deformity).
F.

Manifestasi Klinis

Kedalaman Dan
Penyebab Luka
Bakar

Bagian
Kulit Yang
Terkena

Gejala

Penampilan
Luka

Perjalanan
Kesembuhan

Derajat
Satu Epidermis
(Superfisial):
tersengat matahari,
terkena api dengan
intensitas rendah

Kesemutan,
hiperestesia
(supersensivitas),
rasa nyeri mereda
jika didinginkan

Memerah,
menjadi
putih
ketika
ditekan
minimal
atau
tanpa edema

Kesembuhan lengkap
dalam waktu satu
minggu,
terjadi
pengelupasan kulit

Derajat Dua
Epidermis
(Partialdan bagian
Thickness): tersiram dermis
air
mendidih,
terbakar oleh nyala
api

Nyeri,
hiperestesia,
sensitif terhadap
udara yang dingin

Derajat Tiga (FullThickness): terbakar

nyala api, terkena
cairan
mendidih
dalam waktu yang
lama, tersengat arus
listrik

Tidak
terasa
nyeri,
syok,
hematuria
(adanya
darah
dalam urin) dan
kemungkinan
pula
hemolisis
(destruksi
sel
darah
merah),
kemungkinan

Melepuh, dasar
luka berbintikbintik
merah,
epidermis retak,
permukaan luka
basah, terdapat
edema
Kering,
luka
bakar berwarna
putih
seperti
bahan kulit atau
gosong,
kulit
retak
dengan
bagian
lemak
yang
tampak,
terdapat edema

Kesembuhan
dalam
waktu 2-3 minggu,
pembentukan
parut
dan
depigmentasi,
infeksi
dapat
mengubahnya menjadi
derajat-tiga
Pembentukan eskar,
diperlukan
pencangkokan,
pembentukan
parut
dan hilangnya kontur
serta fungsi kulit,
hilangnya jari tangan
atau ekstrenitas dapat
terjadi

Epidermis,
keseluruhan
dermis dan
kadangkadang
jaringan
subkutan

terdapat
luka
masuk dan keluar
(pada luka bakar
listrik)
G.

Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah
berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan
saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas
sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik
akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam
lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau
vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak
adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

H. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Marylin E. Doenges, (2000) Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan
pada pasien dengan luka bakar adalah :
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama

penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

I.

Penatalaksanaan Medis
Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka bakar
sebagai berikut:
a. Mematikan sumber api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti,
menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
b. Merendam atau mengaliri luka
Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan
tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan
menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi
sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
c. Rujuk ke Rumah Sakit
Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki
unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
d. Resusitasi
Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila terjadi syok
segera di lakukan resusitasi ABC.
1. Airway Management
a. Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien tidak
sadar.

b. Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.

c. Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal intubasi.
2. Breathing/Pernapasan
a. Berikan supplement O2.
b. Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
c. Pantau oksimetri nadi dan observasi.
3. Circulation
a. Nilai frekuensi nadi dan karakternya
b. Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
4. Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II bisa dilakukan perawatan lokal yaitu dengan
pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan : silver
sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium providon.
5. Pemberian cairan intravena
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:
Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam
Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam
Separuh jumlah 1+2+3 diberikan 8 jam pertama sisanya 16 jam berikutnya. Hari
kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.Hari ketiga diberikan
setengah dari jumlah cairan hari kedua. Penderita mula-mula dipuasakan karena
keadaan syok menyebabkan peristaltik usus terhambat. Dan di berikan minum
setelah fungsi usus normal kembali. Jika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan
penderita dapat minum tanpa kesulitan, infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan.
Cara Baxter :
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
6. Pemberian obat-obatan
Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah infeksi
terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk
mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.

7. Nutrisi
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan
nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori
sehari dengan kadar protein tinggi.
8. Perawatan Luka Bakar
Terapi pembedahan pada luka bakar :
a) Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris
(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari
ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah: Mengupayakan
proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan
nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama
dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar
umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang
dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun
menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama
waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk
penyembuhan. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi
komplikasi komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas
jaringan nekrosis yang melepaskan burn toxic (lipid protein complex) yang
menginduksi

dilepasnya

mediator-mediator

inflamasi.

Semakin

lama

penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis yang

terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya
darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan
meningkatkan resiko kolonisasi mikro organisme patogen yang akan
menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat
tindakan eksisi semakin sulit. Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun
general dan pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini
diikuti tindakan hemostasis dan juga skin grafting (dianjurkan split
thickness skin grafting). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas
pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini
ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu: Kasus luka bakar dalam yang
diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu, kondisi fisik yang
memungkinkan untuk menjalani operasi besar, tidak ada masalah dengan

proses pembekuan darah, tersedia donor yang cukup untuk menutupi

permukaan terbuka yang timbul, eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah
luka sekitar batang tubuh posterior, eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan
eksisi fasial. Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan
yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan
darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam,
yaitu pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas
permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang
dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka
bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh
melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil
perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum
dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah
yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan skin graft.
Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit dan
keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik adalah perdarahan
dengan jumlah yang banyak dan endpointbedah yang sulit ditentukan. Eksisi
fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan
fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh
(full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat yang
digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong
electrocautery. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
b) Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini
adalah :
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka
bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit
manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun
berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang
biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan
perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan

secarasplit thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari
teknik teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai
donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor
tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang lubang pada kulit donor
(seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6)
dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor
tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien,
keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya.
Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin dermatome
ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum
dilakukan pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan
epinefrin) dan juga anestesi. Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai
masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat
perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit
donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat
diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan
penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah
kulit donor setipis mungkin, pastikan kontak antara kulit donor dengan bed
(jaringan yang dilakukan grafting).
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Anamnesa
a) Identitas
Identitas pasien meliputi nama,umur,jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
alamat,tanggal MRS serta identitas penanggung jawab. Umur seseorang tidak
hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah
kematian. Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar.
b) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t).
sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka

bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul

penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai
pada penurunan ekspansi paru.
c) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama
menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi
beberapa fase : fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola
bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang).
2) Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alcohol
3) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat Imunisai Tetanus
6) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Data Bio-psiko-sosial-spiritual menurut Virginia Henderson
a. Bernafas
Pada pasien dengan luka bakar mungkin akan ditemukan adanya sesak.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan minum
Pada pasien dengan luka bakar biasanya akan mengalami anoreksia,
mual/muntah. Kaji kebiasaan makan dan minum pasien sebelum sakit
dan saat sakit.
c. Eleminasi
Pada pasien dengan luka bakar biasanya haluaran urine menurun/tak
ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah

kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan

bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
d. Gerak dan aktivitas
Pada pasien dengan luka bakar biasanya mengalami penurunan
kekuatan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan
massa otot, perubahan tonus dan keletihan. Kaji sesuai dengan table
ADLs
Kemampuan
Perawatan Diri
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Ambulasi

4
0:
1:
2:

Keterangan:
Mandiri
Dibantu alat
Dibantu orang
Lain

3:

Dibantu orang lain

dan alat

4:

Tergantung
Total

e. Istirahat tidur
Pada pasien dengan luka bakar biasanya kebutuhan istirahat tidurnya
terganggu akibat nyeri ataupun sesak. Kaji kualitas tidur pasien apakah
pasien sering terbangun dimalam hari, seberapa sering pasien bangun
dimalam hari dan penyebab pasien terbangun dimalam hari.
f. Kebersihan diri
Pada pasien dengan luka bakar biasanya dalam memenuhi kebutuhan
kebersihan diri akan tergantung dengan orang lain karena pasien
dengan luka bakar ada kemungkinan bedrest. Dalam hal ini pasien
dengan luka bakar akan menimbulkan masalah deficit perawatan diri.
g. Pengaturan suhu tubuh
Pada pasien dengan luka bakar kemungkinan akan ditemukan
peningkatan suhu tubuh (>37,5 C) atau suhu tubuh normal (36,5-37,5
C)
h. Rasa nyaman
Pasien dengan luka bakar biasanya akan merasakan nyeri; contoh luka
bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan;
gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan

derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat
tiga tidak nyeri.
i. Rasa aman
Pasien dengan luka bakar biasanya merasa stress, rasa cemas, dan takut
karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
j. Sosialisasi dan komunikasi
Pada pasien dengan luka bakar basanya jarang untuk berkomunikasi
karena akan menambah rasa sesak dan nyeri.
k. Prestasi dan produktivitas
Pasien ingin mengetahui cara-cara penanggulangan pertama untuk luka
bakar.
l. Ibadah
Sering berdoa karena ingin cepat sembuh.
m. Rekreasi
Pasien dengan luka bakar biasanya tidak ingin melakukan aktivitas
karena sesak ataupun nyeri yang ia rasakan.
n. Pengetahuan/ belajar
Ingin mengetahui cara-cara penanganan luka yang benar.
7) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat. Kaji GCS pasien.
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama.
c. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan
luas luka bakar.
2. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta
bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.
3. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret.
4. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang.
5. Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen.
6. Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan.
7. Thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
8. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
9. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan
tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karena nyeri.
11. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik).
12. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar
(luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran persentase luas uka
bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai
berikut :
Bagian tubuh

1 th

2 th

Dewasa

Kepala leher

18%

14%

9%

Ekstrimitas atas

18%

18%

18 %

Badan depan

18%

18%

18%

Badan belakang

18%

18%

18%

(kanan dan kiri)

Ektrimitas bawah 27%

31%

30%

1%

1%

(kanan dan kiri)

Genetalia

1%

B. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal, peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan, kehilangan perdarahan.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan

dengan

obtruksi

trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau
leher.
d. Ketidakefektifn pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiverventilitas.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
g. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
h. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak dan nyeri.
j. Ansietas
k. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume secuncup
jantung
l. Resiko kedidakefektifan perfusi ginjal
m. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
n. Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnose Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1
Kekurangan
volume NOC:
Fluid balance
cairan
berhubungan
Hydration
dengan
kehilangan
Nutritional
status:
Food
and
Fluid
intake
cairan
melalui
rute
Kriteria hasil:
abnormal, peningkatan
a. Mempertahankan urine
kebutuhan
:
status
output sesuai dengan

Intervensi
NIC:
Fluid management
a. Pertahankan catatan intake
b.

dan output yang akurat

Monitor
status
hidrasi
(

kelembaban

mukosa,

nadi

membrane
adekuat,

hypermetabolik,

usia, BB, BJ

ketidakcukupan
pemasukan,

kehilangan

urine

tekanan darah ortostatik),

normal, HT normal
Tekanan darah, Nadi, c.
d.
suhu tubuh dalam batas

b.

perdarahan.
c.

cairan dan hitung intake

normal
Tidak

ada

dehidrasi,
turgor

jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan/

tanda
e.

kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan

f.
mukosa g.

IV
Monitor status nutrisi
Dorong keluarga untuk

elastisitas
kulit

membrane

baik,

lembab, tidak ada rasa

h.

haus berlebih

membantu pasien makan

Tawarkan makanan ringan

Hypopolemia Management:
a. Monitor
status
cairan
termasuk intake dan output
cairan
b. Monitor tingkat Hb dan Ht
c. Monitor tanda vital sign
d. Monitor
respon
pasien
terhadap penambahan cairan
e. Monitor berat badan
f. Dorong
pasien
untuk
menambah intake oral
g. Pemberian cairan IV monitor
adanya

tanda

dan

gejala

kelebihan volume cairan

h. Monitor adanya tanda gagal
2

Bersihan

jalan

ginjal
NIC :

nafas NOC:

tidak

efektif Respiratory status : Ventilation

Airway suction

berhubungan

dengan Respiratory status : Airway

a. Pastikan

obtruksi
trakeabronkial;edema
mukosa dan hilangnya
kerja silia. Luka bakar
daerah leher; kompresi
jalan nafas thorak dan
dada atau keterbatasan

patency
Aspiration Control

oral/tracheal suctioning.
b. Berikan
O2
3liter/mnt,

Kriteria Hasil :

metode dengan pemasangan

a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis
(mampu

kebutuhan

dan

dyspneu

mengeluarkan

nasal kanul.
c. Anjurkan

pasien

untuk

istirahat dan napas dalam\

d. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
e. Lakukan fisioterapi dada

pengembangan dada.

sputum, bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed
lips)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang

paten (klien

merasa

tidak

tercekik,

irama

nafas, frekuensi pernafasan

dalam
tidak

rentang
ada

normal,

suara

nafas

abnormal)
c. Mampu

jika perlu
f. Keluarkan

sekret

dengan

batuk atau suction

g. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
h. Berikan bronkodilator
i. Monitor status hemodinamik
j. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
k. Berikan antibiotik
l. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

mengidentifikasikan
mencegah

faktor

dan
yang

penyebab.

keseimbangan.
m. Monitor respirasi dan status
O2
n. Pertahankan

hidrasi

adekuat

yang
untuk

mengencerkan sekret
o. Jelaskan pada pasien dan
keluarga

tentang

penggunaan peralatan : O2,

3

Kerusakan

Suction, Inhalasi.
NIC :

pertukaran NOC:

gas berhubungan dengan Respiratory

Status

Gas a. Posisikan

pasien

untuk

cedera inhalasi asap atau exchange

memaksimalkan ventilasi
Keseimbangan asam Basa, b. Pasang mayo bila perlu
sindrom kompartemen
c. Lakukan fisioterapi dada jika
Elektrolit
torakal
sekunder
Respiratory Status : ventilation
perlu
terhadap luka bakar Vital Sign Status
d. Keluarkan sekret dengan
sirkumfisial dari dada Kriteria hasil :
atau leher.

a. Mendemonstrasikan

batuk atau suction

e. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

f. Berikan bronkodilator
oksigenasi yang adekuat
g. Barikan pelembab udara
b. Memelihara
kebersihan h. Atur intake untuk cairan
peningkatan ventilasi dan

paru paru dan bebas dari

tanda

tanda

distress

pernafasan
c. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas

mengoptimalkan
keseimbangan.
i. Monitor respirasi dan status
O2
j. Catat pergerakan dada,amati

yang bersih, tidak ada

kesimetrisan,

sianosis

otot tambahan, retraksi otot

(mampu

dan

dyspneu

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada

penggunaan

supraclavicular

dan

intercostal
k. Monitor suara nafas, seperti

dengkur
pursed lips)
l. Monitor
pola nafas :
d. Tanda tanda vital dalam
bradipena,
takipenia,
rentang normal
e. AGD dalam batas normal
kussmaul,
hiperventilasi,
f. Status neurologis dalam
cheyne stokes, biot
batas normal
m. Auskultasi suara nafas, catat
area

penurunan

tidak

adanya ventilasi dan suara

tambahan.
n. Monitor

TTV,

AGD,

elektrolit dan ststus mental

o. Observasi
sianosis
khususnya membran mukosa
p. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan

dan

tujuan

penggunaan alat tambahan

(O2, Suction, Inhalasi)
bunyi jantung,

q. Auskultasi

jumlah, irama dan denyut

4

Ketidakefektifn

jantung.
NIC:

pola NOC:

nafas

berhubungan Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway
dengan
deformitas
patency
dinding dada, keletihan
Vital sign Status
otot-otot
pernafasan,
Kriteria hasil:
hiverventilitas.
a. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara

a. Posisikan

memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada

d.

jika perlu
Keluarkan sekret dengan

e.

batuk atau suction

Auskultasi suara

nafas,

catat

suara

ada sianosis dan dyspneu

mengeluarkan

untuk

b.
c.

nafas yang bersih, tidak

(mampu

pasien

f.

adanya

tambahan
Berikan bronkodilator

sputum, mampu bernafas

dg

mudah,

g.

Berikan

h.

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

tidakada

pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas

nafas,

frekuensi

i.

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status

j.

O2
Bersihkan mulut, hidung

k.

dan secret trakea

Pertahankan jalan

nafas

l.

yang paten
Observasi adanya

tanda

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

udara

mengoptimalkan

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

pelembab

tanda hipoventilasi
m. Monitor adanya kecemasan
n.
o.

pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign
Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi

p.

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

NOC:
dari Nutritional status: Adequacy

kebutuhan

tubuh of nutrient
Nutritional Status : food and
berhubungan
dengan
Fluid Intake
hipermetabolisme
dan
Weight Control
kebutuhan
bagi Kriteria Hasil :
a. Adanya peningkatan berat
kesembuhan luka
badan sesuai dengan
tujuan
b. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan.
c. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
d. Tidak ada tanda tanda
malnutrisi.
e. Menunjukkan

untuk

memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk

efektif
q. Monitor pola nafas
NIC:
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori

dan

nutrisi

yang

dibutuhkan pasien
c. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung

tinggi

serat

untuk mencegah konstipasi

d. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
e. Monitor adanya penurunan
BB dan gula darah
f. Monitor lingkungan selama
makan

peningkatan

fungsi

g. Jadwalkan pengobatan dan

pengecapan dari menelan.

f. Tidak terjadi penurunan

tindakan tidak selama jam

berat badan yang berarti.

makan
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
j. Monitor mual dan muntah
k. Monitor pucat, kemerahan,
dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
l. Monitor intake nuntrisi
m. Informasikan pada klien dan
keluarga

tentang

manfaat

nutrisi
n. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
o. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
p. Anjurkan banyak minum
q. Pertahankan terapi IV line
r. Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila
6

Kerusakan
kulit
dengan
terbuka

lidah dan cavitas oval

NIC :

integritas NOC :
berhubungan Tissue Integrity : Skin and
luka

bakar Mucous Membranes

Pressure Management
a. Anjurkan

pasien

untuk

Wound Healing : primer dan

menggunakan pakaian yang

sekunder

longgar

Kriteria hasil :

b. Hindari kerutan pada tempat

a. Integritas kulit yang baik

bisa
b. Dipertahankan
elastisitas,

tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar

(sensasi,
temperatur,

tetap bersih dan kering

d. Mobilisasi

pasien

(ubah

hidrasi, pigmentasi)

posisi pasien) setiap dua jam

c. Tidak ada luka/lesi pada

kulit

sekali
e. Monitor kulit akan adanya

d. Perfusi jaringan baik

kemerahan

e. Menunjukkan pemahaman

f. Oleskan

lotion

atau

dalam proses perbaikan

minyak/baby oil pada derah

kulit

yang tertekan

dan

mencegah

terjadinya cedera berulang

f. Mampu Melindungi kulit
dan

mempertahankan

kelembaban

kulit

dan

perawatan alami
g. Menunjukkan

g. Monitor

aktivitas

dan

mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
i. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

terjadinya

proses penyembuhan luka

j. Kaji

lingkungan

dan

peralatan yang menyebabkan

tekanan
k. Observasi

luka

lokasi,

dimensi,
l. kedalaman

luka,

karakteristik,warna

cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

tandatanda

infeksi

lokal,

formasi traktus
m. Ajarkan

pada

keluarga

tentang luka dan perawatan

luka
n. Kolaburasi

ahli

pemberian

gizi
diae

TKTP,vitamin
o. Cegah kontaminasi feses dan
urin
p. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
q. Berikan
mengurangi

posisi
tekanan

yang
pada

Nyeri
berhubungan
saraf
kesembuhan

luka
NIC :

akut/kronis NOC :
dengan Pain level

Pain Management:

terbuka, Pain control

luka

a. Lakukan

dan Comfort level

penanganan luka bakar.

secara

Kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri
(tahu

penyebab

mampu
teknik

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas, dan faktor

menggunakan

presipitasi.
b. Observasi reaksi nonverbal

nonfarmakologi

mencari bantuan)
berkurang

dengan

menggunakan
manajemen nyeri.
c. Mampu mengenali nyeri
intensitas,
dan

dari ketidaknyamanan
c. Kontrol faktor lingkungan
yang

b. Melaporkan bahwa nyeri

frekuensi

nyeri

nyeri,

untuk mengurangi nyeri,

(skala,

pengkajian

tanda

nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.

mempengaruhi nyeri

seperti

suhu

ruangan,

pencahayaan, kebisingan.
d. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
e. Ajarkan

teknik

farmakologis

non

(relaksasi,

distraksi dll) untuk mengetasi

nyeri kecuali pasien bayi
f. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
g. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
h. Kolaborasi dengan

dokter

bila ada komplain tentang

pemberian

analgetik

tidak

berhasil.
Administrasi analgetik :.
a. Cek

program

pemberian

analogetik; jenis, dosis, dan

frekuensi.
b. Cek riwayat alergi.
c. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.

d. Evaluasi efektifitas analgetik,

tanda

dan

gejala

samping.
e. Tingkatkan istirahat
f. Kolaborasi dengan

efek

dokter

jika ada keluhan dan tindakan

8

Gangguan mobilitas fisik NOC :

nyeri tidak berhasil

Terapi ambulasi

berhubungan

a. Kaji

dengan Joint Movement : Active

gangguan

Mobility Level

untuk perencanaan ambulasi

c. Latih pasien ROM pasif-aktif

penurunan Transfer performance

kekuatan dan tahanan.

Kriteria hasil :

sesuai kemampuan
aktivitas d. Ajarkan pasien berpindah

a. Meningkatkan
fisik
b. Mengerti

tujuan

dari

Pendidikan kesehatan

c. Memverbalisasikan
perasaan

dalam

meningkatkan

kekuatan

dan kemampuan berpindah

d. Memperagakan
alat

bantu

untuk mobilisasi (walker)

9

tempat secara bertahap

e. Evaluasi
pasien
dalam
kemampuan ambulasi

peningkatan mobilitas

penggunaan

pasien

dalam melakukan ambulasi

b. Kolaborasi dg fisioterapi

neuromuskuler, nyeri/tak Self Care : ADLs

nyaman,

kemampuan

a. Edukasi pada pasien dan

keluarga

pentingnya

ambulasi dini
b. Edukasi pada pasien dan
keluarga tahap ambulasi
c. Berikan
reinforcement
positip

atas

usaha

Defisit perawatan diri NOC :

dilakukan pasien.
NIC :

berhubungan

dengan Self care : Activity of

Self Care assistane : ADLs

keterbatasan

rentang Daily Living (ADLs)

gerak dan nyeri.

yang

a. Monitor kemempuan klien

Kriteria Hasil :

untuk perawatan diri yang

a. Klien terbebas dari bau

mandiri.

b. badan
c. Menyatakan

b. Monitor kebutuhan klien

kenyamanan

untuk alat- alat bantu untuk

terhadap kemampuan untuk

kebersihan diri, berpakaian,

melakukan ADLs

berhias,

d. Dapat melakukan ADLS

makan.

toileting

dan

dengan bantuan

c. Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
d. Dorong

klien

untuk

melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.
e. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
f. Ajarkan

klien/

untuk

keluarga
mendorong

kemandirian,

untuk

memberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
g. Berikan

aktivitas

sehari-

hari

rutin
sesuai

kemampuan.
h. Pertimbangkan usia klien
jika

mendorong

pelaksanaan
10

Ansietas

aktivitas

NOC :

sehari-hari.
NIC :

Anxiety Self-control

Anxiety Reduction (penurunan

Anxiety level

kecemasan)

Coping

a. Gunakan pendekatan yang

Kriteria Hasil :
a. Klien

menenangkan
mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala

cemas
b. Mengidentifikasi,

b. Nyatakan

dengan

jelas

harapan terhadap pelaku

pasien
c. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan

mengungkapkan

dan

menunjukkan

tehnik

untuk mengontol cemas

c. Vital sign dalam batas
normal
d. Postur

selama prosedur
d. Temani

pasien

untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut
e. Berikan informasi faktual

tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat

aktivitas

menunjukkan

mengenai

diagnosis,

tindakan prognosis
f. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien

berkurangnya kecemasan

g. Instruksikan pada pasien

untuk menggunakan tehnik
relaksasi
h. Dengarkan dengan penuh
perhatian
i. Identifikasi

tingkat

kecemasan
j. Bantu

pasien

mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan
k. Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Kelola pemberian obat anti
11

Penurunan curah jantung NOC :

cemas
NIC :

berhubungan

dengan Cardiac Pump effectiveness

Cardiac Care

penurunan

volume Circulation Status

a. Evaluasi adanya nyeri dada

secuncup jantung

Vital Sign Status

b. Catat

Tissue perfusion: perifer

Kriteria hasil:

adanya

disritmia

jantung
c. Catat adanya tanda dan gejala

a. Tanda Vital dalam rentang d. penurunan cardiac putput

normal

(Tekanan

Nadi, respirasi)
b. Dapat

darah, e. Monitor

status

pernafasan

yang

mentoleransi f. menandakan gagal jantung

aktivitas,

tidak

ada g. Monitor balance cairan

kelelahan

h. Monitor

c. Tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada asites
d. Tidak

ada

kesadaran

respon

pasien

terhadap efek
i. pengobatan antiaritmia

penurunan j. Atur periode latihan dan

istirahat untuk
k. menghindari kelelahan
l. Monitor toleransi aktivitas
pasien
m. Monitor

adanya

dyspneu,

fatigue,
n. tekipneu dan ortopneu
o. Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
b. Monitor

VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

c. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan.
d. Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah

aktivitas
e. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
f. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
g. Monitor

pola

pernapasan

abnormal
h. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
i. Monitor sianosis perifer
j. Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan

sistolik)
k. Identifikasi

penyebab

dari

perubahan vital sign

l. Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
m. Sediakan

informasi

untuk

mengurangi stress
n. Kelola

pemberian

obat

antiaritmia,inotropik,nitroglis
erin

dan

vasodilatoruntuk

mempertahankan
kontraktilitas jantung
o. Kelola

pemberian

antikoagulan untuk mencegah

trombus perifer
12

Resiko kedidakefektifan NOC :

p. Minimalkan stress lingkungan

NIC :

perfusi ginjal

Acid-Base Management

Circulation status
Electrolite and Acid

a. Observasi status hidrasi

Base Balance

b. (kelembaban

Fluid Balance

mukosa, TD

Hidration

c. ortostatik, dan keadekuatan

Tissue Prefusion : renal

dinding

Urinari elimination

d. nadi)

Kriteria Hasil :

e. Monitor

a.

Tekanan

systole

diastole

dalam

dan
batas

normal
b. Tidak

HMT,

Ureum,

albumin, total
f. protein, serum osmolalitas
dan urin

ada

gangguan

mental,
c.

membran

orientasi kognitif dan

d. kekuatan otot

g. Observasi

tanda-tanda

cairan
h. berlebih/
menigkat,

retensi

(CVP

e.

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,

Creat dan Biknat dalam

f.

batas normal

h. leher
Tidak

ada

bunyi

paru

Intake output seimbang

k. Tidak ada oedem perifer

dan
l.

intake

dan

output
k. secara akurat

tambahan
j.

dan asites)
j. Pertahankan

g. Tidak ada distensi vena

i.

i. oedem, distensi vena leher

asites

l. Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
a. Observasi

terhadap

dehidrasi, kram otot dan

aktivitas kejang
b. Observasi reaksi tranfusi

m. Tidak ada rasa haus yang

c. Monitor TD

n. abnormal

d. Monitor BUN, Creat, HMT

o. Membran mukosa lembab

dan

p. Hematokrit dbn

e. elektrolit

q. Warna dan bau urin dalam

f. Timbang BB sebelum dan

r.

batas normal

sesudah prosedur
g. Kaji status mental
h. Monitor CT
i. Pasien peritoneal dialisis
j. Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
k. Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
l. Monitor adanya respiratory
distress
m. Monitor

banyaknya

dan

penampakan cairan
13

Resiko ketidakefektifan NOC :

perfusi jaringan otak

n. Monitor tanda-tanda infeksi

NIC :

Circulation status

a. Monitor TTV

Neurologic status

b. Monitor AGD, ukuran pupil,

Tissue Prefusion : cerebral

c. ketajaman, kesimetrisan dan

Kriteria Hasil :

reaksi

a. Tekanan

systole

dan

diastole

d. Monitor adanya diplopia,

pandangan

b. dalam rentang yang

e. kabur, nyeri kepala

c. diharapkan

f. Monitor level kebingungan

d. Tidak

dan

adaOrtostatikhipertensi
e. Komunikasi jelas

g. orientasi
h. Monitor

f. Menunjukkan konsentrasi
dan

tonus

otot

pergerakan
i. Monitor tekanan intrkranial

g. orientasi

dan

h. Pupil seimbang dan reaktif

j. respon nerologis

i. Bebas

k. Catat

dari

aktivitas

kejang

perubahan

pasien

dalam
l. merespon stimulus
m. Monitor status cairan
n. Pertahankan

parameter

hemodinamik
o. Tinggikan

kepala

tergantung
14

Resiko infeksi

pada

0-45
konsisi

NOC :

pasien dan order medis

NIC :

Pengetahuan : Kontrol

Kontrol Infeksi

infeksi

a. Bersikan

Kriteria Hasil :

setelah digunakan oleh

a. Mampu
menerangkan caracara

penyebaran

infeksi
b. Mampu

pasien
b. Ganti peralatan

pasien

setiap selesai tindakan

c. Batasi jumlah pengunjung
d. Ajarkan
pasien dan
penunggu pasien untuk

menerangkan
factor-faktor

lingkungan

mencuci
yang

berkontribusi
dengan penyebaran
c. Mampu

tangan

untuk

menjaga

kesehatan

individu
e. Kolaborasi

pemberian

terapi antibiotik dengan

menjelaskan tandatanda dan gejala

d. Mampu
menjelaskan
aktivitas yang dapat
meningkatkan
resistensi terhadap
infeksi

memperhatikan

prinsip

pemberian obat 6 benar

(benar obat, benar nama,
benar dosis, benar waktu,
benar

cara

pemberian,

dan benar dokumentasi)

f. Ajarkan
pasien
dan
keluarga tentang tandatanda, gejala dari infeksi
dan
infeksi

cara

pencegahan

DAFTAR PUSTAKA
Anonym.2012.LaporanPendahuluanCombustio.
(dalamhttp://immanueldwinugroho.blogspot.com/2012/06/laporan-pendahuluancombustio.html diakses Tanggal 24 Mei 2014 Pukul 22.00 WITA)
Anonym.2014.Laporan

Pendahuluan

Combustio

Luka

Bakar.(dalam

http://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-combustio-lukabakar.html#.U4GwBnKSyXQ diakses tanggal 24 Mei 2014 Pukul 22.00 WITA)

Arif Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta.
Salemba Medika
Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan PedomanUntuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.Jakarta : EGC
DR. Sunita Almatsia, M.SC. 2009. Penuntun Diet. PT Gramedia Pustaka Utama
Effendi Christantie.2000. Perawatan pasien luka bakar. Jakarta : EGC
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
NANDA NIC-NOC.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA. Yogyakarta : Media Action Publishing
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta : EGC
Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikial Bedah Brunner
and Sudath, Edisi 8. Jakarta : EGC

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

OLEH :
NI DWI ANGGRAENI WULANDARI
PO7120012022
2.1 REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2014