Anda di halaman 1dari 1

nama lengkap

(sertakan FOTO WAJAH 3x4)

nama panggilan

nim

TTL

jenis kelamin

agama

hobby

daerah asal

alamat asal

alamat bandung

asal sekolah

email / akun sosial

no hp

no darurat

: (disarankan nomor keluarga terdekat)

kendaraan di bandung

penyakit berat

golongan darah

nama ortu

profesi ortu

anak ke ... dari ... bersaudara :


diklat terpusat

: ikut/tidak (sertakan alasan)

diklat divisi

: ikut/tidak (sertakan alasan)

jika ikut diklat divisi, anda masuk divisi ...


TANGGAL PASTI kembali ke bandung

SAMPAI KAPAN berada di bandung