PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)

JALUR : UMPN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DATA ORANG TUA / WALI
Nama Orangtua/Wali :
Pekerjaan :
PNS

TNI/Polri

Pensiun

Swasta

Petani/Nelayan

Lainnya : ...

Alamat :
Kabupaten / Kota :
Kode Pos
No. Telepon / HP :

DATA PESERTA
No. Tes

(diisi petugas)

Nama Peserta (sesuai ijazah atau akte kelahiran) :

Alamat :
Kabupaten / Kota :
Kode Pos
No. Telepon / HP :
Asal Sekolah (SLTA) :

Menyatakan kesanggupan sebagai berikut :

1. Membayar SPI jika dinyatakan diterima sebagai mahasiswa melalui jalur UJIAN MASUK
POLITEKNIK NEGERI (UMPN) Tahun Akademik 2012/2013 sebesar : (minimal Rp 2.000.000,-)
Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah)
Lebih dari Rp 2.000.000,- : Rp .. (...)
2. Membayar SPI secara tunai (tidak diangsur), bersamaan daftar ulang yang telah ditentukan
3. Jika mengundurkan diri sebelum atau sesudah perkuliahan tahun akademik 2012/2013, SPI yang
telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali.
, ........
Peserta,

Orang tua / Wali,

Materai Rp 6.000,-

..
Tanda Tangan & Nama Terang

..
Tanda Tangan & Nama Terang