PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id
Website: www.prudential.co.id

PHS/MJR/04/0512

FORMULIR PERUBAHAN MAJOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS INDIVIDU
-

Formulir pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi formulir perubahan khusus Badan Usaha.
Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini.
Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

I. DATA POLIS
Nomor Polis
Nama Pemegang Polis

: 54849892
: M. TAUFIK

Tertanggung/Peserta Utama

: MUTIARA ANEZKA ADRIENNE

Tertanggung/Peserta Tambahan 1

: M. TAUFIK

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

Tanggal Pengajuan:

(tgl-bln-thn)

Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:
Saya bersedia untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major sebesar Rp 50.000,00 dengan cara: (beri tanda
Pembatalan Unit*)

Tunai

pada pilihan Anda).

*) Pembatalan Unit khusus untuk Polis dalam mata uang Rupiah dilakukan pada saat
perubahan major disetujui dan nilai Unit mencukupi, sesuai dengan Ketentuan Khusus
Pembayaran Biaya Perubahan Major dengan Cara Pembatalan Unit yang tercantum
pada halaman 4 Formulir ini.

Transfer

Perubahan Polis Unit Link Non Syariah/Syariah dengan ilustrasi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi,
Besar Premi/Kontribusi, Jangka Waktu:
Segala ketentuan yang terkait dengan Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, Sampai Dengan Usia Tertanggung, Uang Pertanggungan,
status Merokok/Tidak merokok, Premi Berkala, Premi Top-up berkala dan Kelas Pekerjaan adalah sebagaimana yang terdapat pada ilustrasi yang
terlampir pada Formulir Perubahan Polis Major ini yang disajikan oleh:
Nama Tenaga Pemasaran
Kode Tenaga Pemasaran
Tanggal Ilustrasi*

: ASNALAILA
: 00282924
: 25-03-2014

(tgl-bln-thn)

Pukul*

: 03:45:36

(jam:menit:detik)

*Mohon diisi sesuai dengan tanggal dan jam yang tercantum pada ilustrasi yang telah ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan Pemegang Polis.

Perubahan Polis Tradisional tanpa ilustrasi yang berhubungan dengan Penurunan Uang Pertanggungan dan Pembatalan Asuransi
Tambahan:
Jenis Perubahan

Mata Uang

Penurunan Uang Pertanggungan

Jenis Asuransi Dasar/Tambahan

Uang Pertanggungan

IDR
USD

Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan

IDR
USD

Perubahan Status Merokok Tertanggung/Peserta Utama:

Lebih dari 12 bulan terakhir, dari merokok menjadi tidak merokok, yaitu sejak:
Dari tidak merokok menjadi merokok, yaitu sejak:
Berapa jumlah rokok yang dihisap setiap harinya?

1-30 batang/hari

31-40 batang/hari

Lebih dari 40 batang/hari

Perubahan Pekerjaan/Kelas Pekerjaan/Hobi atas nama:

Tertanggung/Peserta Utama

Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Jenis Pekerjaan yang baru :

Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting* :
Uraian Pekerjaan (Job desc)* :
Hobi/Aktifitas yang baru

Kelas I

Kelas II

Tertanggung/Peserta Tambahan 2
Kelas III

Hanya untuk Tertanggung Utama/ Peserta Utama. Kriteria Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting:

Kelas I Kriteria: bekerja 100% di dalam ruangan dan bersifat administratif.

Kelas II Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di dalam ruangan dan kadang-kadang di lapangan, atau pekerjaan di dalam ruangan di mana terdapat
banyak alat berisiko menimbulkan kecelakaan fisik.
Kelas III Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di lapangan dengan keselamatan kerja yang terjamin.

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

1 4 2 2 0 1 0 1

Halaman 1/12

II. DATA DAN SUMBER PENGHASILAN PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUTOR

1. Pembayar Premi/Kontributor adalah:
Pemegang Polis
Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Tertanggung/Peserta Utama

Orang Tua Pemegang Polis

Perusahaan tempat

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

Suami/Istri Pemegang Polis

Pemegang Polis bekerja

2. Apakah Pembayar Premi/Kontribusi memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?

Ya, sebutkan apa saja :

Tidak

3. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Premi/Kontribusi

Apabila Pembayar Premi/Kontributor adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/kondisi lain dimana yang bersangkutan tidak berpenghasilan, mohon melengkapi data berikut (no.3 dan 4) dengan data
pasangan/orang tua yang berpenghasilan.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan

(pilihan dapat lebih dari satu)

b. Sumber pendapatan non-rutin per tahun

Jumlah Pendapatan

Kurang dari
Rp 5 juta

c. Jumlah pendapatan rutin

Total per bulan*)

d. Jumlah pendapatan non-rutin

Total per tahun*)

Gaji

Hasil Investasi

Penghasilan Suami/Istri

Bisnis Pribadi

Orang Tua

Laba Perusahaan

Bonus

Penjualan Aset

Hadiah/Warisan

Komisi

Hasil Investasi

Lainnya:

Rp 5 juta s/d
< Rp 10 juta

Rp 10 juta s/d
< Rp 25 juta

Lainnya:

Rp 25 juta s/d
< Rp 50 juta

Rp 50 juta s/d
< Rp 100 juta

Rp 100 juta
atau lebih

*) Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini.

e. Mohon berikan estimasi nilai kekayaan (asset) dan kewajiban (liability) Pembayar Premi/Kontribusi
Jenis Mata Uang
IDR
US Dollar
:
Kekayaan (Asset)

Kewajiban (Liability)

4. Data Pembayar Premi/Kontribusi

a. Nama Lengkap (sesuai kartu ID) :
b. Tempat Lahir

Tanggal lahir :

:
:
:
:
:

c. Jenis Kelamin
d. Jenis Kartu Identitas Diri
e. Nomor Kartu Identitas Diri
f. Status tempat tinggal

Laki-laki

Perempuan

KTP

SIM

Kewarganegaraan :

Indonesia

Asing,sebutkan:

Paspor
Berlaku s/d

Milik Sendiri

Milik Keluarga

Rumah Dinas

Sewa

Kost

Lainnya, sebutkan:
g. Alamat Tempat Tinggal Terkini
h. Kota
i. Provinsi

j. No. Tel. Rumah

:
:

k. No. HP Non-GSM

l. Bidang/Jenis Pekerjaan

:
:

Kode Pos
-

No. HP GSM

No. Faksimili

:
:

l.1. Wiraswasta

l.4. Ibu Rumah Tangga

l.7. Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara

l.2. Pegawai Swasta

l.5. Pelajar/Mahasiswa

l.8. Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah

l.3. Profesional

l.6. TNI/POLRI

l.9. Pegawai Lembaga Keuangan

m. Jabatan/Pangkat/Golongan

l.10. Lainnya, sebutkan:

:
:
:

n. Instansi/Departemen
o. No. NPWP

5. Tujuan Peningkatan Uang Pertanggungan, Premi/Kontribusi adalah : (pilihan dapat lebih dari satu)
Proteksi

Tabungan

Pendidikan

Investasi

Dana Pensiun

Lainnya (sebutkan) :

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah)
Pemegang Polis (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa:
1.
2.
3.
4.

Saya sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.
Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat di halaman 3 pada formulir ini.
Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan.
Seluruh informasi yang tertera di dalam formulir ini dan termasuk yang tercantum pada ilustrasi yang terlampir bersama dengan formulir ini adalah benar dan dibuat atas
keinginan dan persetujuan saya. (Lanjutkan ke halaman berikutnya)

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Halaman 2/12

PERNYATAAN (Lanjutan dari halaman sebelumnya)

5. Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut "Prudential") tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang
(money laundering) sebagaimana dimaksud UU No 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila transaksi yang dilakukan
terindikasi sebagai transaksi keuangan yang mencurigakan maka Prudential akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan
kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan.
6. Saya mengerti dan telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasaran dan selanjutnya menyatakan setuju mengenai hal-hal yang tersebut di bawah ini:
a. Semua informasi yang tertulis di dalam Formulir Perubahan Major dan kepada Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh Prudential (jika ada) akan menjadi dasar
dari ketentuan-ketentuan dalam Polis.
b. Pertanggungan sesuai perubahan atas Polis tidak akan berlaku sebelum perubahan Polis disetujui yang ditandai dengan dikeluarkannya Endosemen sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Polis. Pertanggungan menjadi batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya
sedemikian rupa sehingga pertanggungan tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Prudential mengetahui keadaan yang
sesungguhnya dari hal itu.
7. Apabila ternyata saya atau Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengajukan klaim sebelum perubahan Polis disetujui di luar pengetahuan
Prudential di mana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting , maka pengajuan perubahan Polis akan ditinjau
ulang oleh Prudential dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan pengajuan perubahan Polis Major atau pembatalan Polis.
8. Dengan ini saya atau Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan
asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan,
penyakit, atau perawatan saya dan/atau Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Prudential atau petugas yang ditunjuk oleh Prudential. Kuasa ini tidak berakhir dengan
sebab apapun, termasuk meninggalnya saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata Indonesia. Salinan Kuasa ini berlaku sama kuatnya dengan aslinya.
9. Ilustrasi yang terlampir hanya berlaku sepanjang berkaitan dengan kecukupan Premi/Kontribusi jika Premi/Kontribusi dibayar sampai dengan asumsi masa pembayaran
Premi/Kontribusi tersebut. Ilustrasi mengenai Nilai Tunai tidak berlaku.
10. Frekuensi Pembayaran dan Alokasi Dana Investasi yang tertera di dalam halaman ilustrasi yang terlampir dianggap tidak berubah apabila saya tidak melampirkan Formulir
Perubahan Minor ( untuk perubahan Frekuensi Pembayaran ) dan Formulir Pengajuan Pengalihan Dana Investasi/Perubahan Penempatan Premi untuk PRUlink Non Syariah/
Syariah (untuk perubahan alokasi Investasi).
11. Saya setuju untuk mengesampingkan Ketentuan Butir 11.3 dari Ketentuan Umum Polis terkait dengan cara pembayaran biaya perubahan Polis.
Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap merupakan tanggung jawab
Pemegang Polis.
Ditandatangani di

Tanggal

(tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis*)

TandaTangan Tenaga Pemasaran**)

(________________________________________)
Nama Jelas

(________________________________________)
Nama Jelas

* Tanda tangan sesuai dengan SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan.
** Pernyataan Tenaga Pemasaran : Saya sebagai Agen/Sales Representative menyatakan bahwa Saya mengetahui Pemegang Polis mengajukan dan menandatangani Formulir Perubahan Major
Non Syariah/Syariah ini.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN MAJOR POLIS INDIVIDU NON SYARIAH/SYARIAH

Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat untuk setiap Perubahan Major
1. Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pemegang Polis, disertai dengan ilustrasi.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Utama, Tertanggung/Peserta Tambahan (jika ada), dan Pembayar Premi/kontribusi (jika berbeda
dengan Pemegang Polis) yang masih berlaku.
3. Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp 50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.
Persyaratan/Dokumen Khusus untuk masing-masing Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah

Perubahan Major yang dilakukan

Surat Pengajuan
Formulir Pernyataan
Asuransi Jiwa Tambahan
Kesehatan
(SPAJT) Non
Syariah/Syariah

Penambahan Asuransi Tambahan

Pembatalan Asuransi Tambahan

**

Amendment pembatalan
asuransi tambahan

Penambahan Uang Pertanggungan

Perubahan Premi/Kontribusi khusus PRU link
assurance account (PAA) Non Syariah/Syariah

** *

Perubahan Premi PRU saver (Top-up Premi Berkala)/

Kontribus PRU saver (Kontribusi Top-up Berkala)

***

****

*****

Perubahan Pekerjaan atau Kegiatan (hobby)

Dokumen Lainnya

Perubahan Jangka Waktu

Penurunan Uang Pertanggungan

Quotation/
Ilustrasi

*
**
***
****

Khusus penambahan Tertanggung/Peserta Tambahan.

Khusus Perpanjangan Waktu. Manfaat Asuransi Tambahan
Khusus Polis dengan Manfaat Bebas Premi/Kontribusi (Khusus untuk Penambahan Premi/Kontribusi).

*****

Jika Kelas Pekerjaan meningkat.

Kuesioner pekerjaan
atau kegiatan (hobi)

Jika Premi/Kontribusi PRUsaver meningkat dan ada manfaat PRUpayor/PRUpayor 33/PRUpayor 33 syariah, PRUspouse payor/PRUspouse payor 33/PRUspouse payor 33 syariah dan
PRUparent payor/PRUparent payor 33/PRUparent payor 33 syariah

Halaman 3/12

Ketentuan Umum Perubahan Polis Major

1. Polis dalam status aktif (inforce ).
2. Perubahan Major dapat melalui proses underwriting sehingga terdapat kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau persyaratan lainnya.
3. Sebelum perubahan sebagaimana diatur dalam formulir ini disetujui, kami akan memberlakukan setiap Premi/Kontribusi yang PT Prudential Life Assurance terima
sesuai dengan data yang saat ini tercatat dan telah disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.
4. Sejak disetujuinya pengajuan ini maka akan berlaku ketentuan baru yang menggantikan ketentuan lama sesuai dengan perubahan Polis major yang diajukan pada
ilustrasi ( quotation) yang terlampir.
5. Tanggal berlaku Premi/Kontribusi baru adalah pada Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi berikutnya.
6. Tanggal berlaku perubahan Uang Pertanggungan dan perubahan Manfaat Asuransi Tambahan adalah pada Tanggal Pembebanan Biaya Asuransi/IuranTabarru dan
Administrasi berikutnya.
7. Khusus untuk pengajuan peningkatan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap pada Polis PRUlink Non Syariah/Syariah dan PRUuniversal life termasuk
namun tidak terbatas pada PRUhospital & surgical/PRUhospital & surgical 75/PRUhospital & surgical cover hanya diperkenankan pada saat 1 (satu) bulan menjelang Ulang Tahun
Asuransi Tambahan yang bersangkutan.
8. Untuk penurunan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap dapat dilakukan sewaktu-waktutanpa harus menunggu saat Ulang Tahun Asuransi Tambahan
yang bersangkutan.
PT Prudential Life Assurance dapat meminta Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran sebesar selisih kenaikan Premi/Kontribusi yang akan diberlakukan
sebagai Premi/kontribusi Top-up Tunggal dalam hal tanggal efektif peningkatan Premi/Kontribusi melampaui tanggal pembebanan Biaya Asuransi/Iuran Tabarru' sesuai
dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Prudential Life Assurance.
10. Pengajuan Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah yang telah disetujui tidak dapat dibatalkan kembali.
9.

Ketentuan Khusus Pembayaran Biaya Perubahan Major dengan cara Pembatalan Unit
1. Pembatalan Unit akan menggunakan harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.
2.

Minimum sisa Nilai Tunai Polis setelah pemotongan biaya perubahan major adalah sebesar Rp 500.000,00.

3.

Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) alokasi dana investasi, maka pemotongan biaya perubahan major akan diambil secara proporsional berdasarkan jumlah dana
investasi yang tersedia pada setiap alokasi investasi yang ada.
Pembatalan Unit untuk pembayaran biaya perubahan major hanya akan dilakukan setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.
Perubahan major akan ditunda prosesnya dan Pemegang Polis akan diminta untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major dengan cara tunai, apabila Nilai
Tunai tidak mencukupi pada saat pembatalan Unit dilakukan.

4.
5.

PERHATIAN
Ada kemungkinan setelah pembayaran Biaya Perubahan Polis PRUlink assurance account Non Syariah/Syariah disetujui, unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk
membayar Biaya Asuransi/Iuran Tabarru dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit
sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.

Halaman 4/12

Halaman 5/12

Halaman 6/12

Halaman 7/12

Halaman 8/12

ILUSTRASI UNTUK PERUBAHAN POLIS

PRUlink assurance account

KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Pemegang Polis (sesuai Kartu ID)

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

M. TAUFIK
MUTIARA ANEZKA ADRIENNE
1 (29/08/2013)

Jenis Kelamin
Pekerjaan

Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID)

M. TAUFIK

Usia Orangtua 1 (tanggal lahir)

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

Dasar
Tambahan

sampai dengan
usia tertanggung

PRUlink assurance account

C103 PRUjuvenile crisis cover
H1BR PRUmed 6 unit(s)
H1QR PRUhospital & surgical cover (Plan A)
W1YR PRUparent payor 33 - 1
U1BR

99
18
55
55
25

Kelas Pekerjaan
30

(20/03/1985)

IDR

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala)
MANFAAT ASURANSI

Wanita/Bukan Perokok
Bayi/Anak-anak

3,600,000

Uang
Pertanggungan
95,000,000
30,000,000
240,000 (harian)
200,000 (harian)
3,600,000 (tahunan)

Biaya
Asuransi
Bulanan*
17,100
7,575
10,467
53,958
15,169

Nomor Polis

54849892

Premi Berkala & Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala (U1CR

PRUsaver)

Premi Bulanan
Premi Berkala
Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala
(PRUsaver)
Total Premi (Bulanan)

208,333
91,667
300,000

(Manfaat asuransi tersebut di atas adalah bagian dari Perubahan Polis yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses perubahan polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu dan Kelas
Pekerjaan)

RINGKASAN MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.
Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala
(PRUsaver)
Memenuhi kriteria salah satu dari 32 kondisi kritis, pada saat PRUjuvenile crisis cover telah berlangsung 90 hari atau lebih, dan usia Tertanggung tidak melebihi 18 tahun, diberikan Uang
PRUjuvenile crisis cover
Pertanggungan PRUjuvenile crisis cover yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PAA.
Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUmed berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2x24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu tahun, sampai
PRUmed
dengan Tertanggung berusia 55.
Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam
PRUhospital & surgical cover
satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 55, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang
Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.
Ayah dan/atau Ibu memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap Total/Meninggal, setelah PRUparent payor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Premi
PRUparent payor 33
Berkala & Premi PRUsaver s.d. usia Tertanggung 18 atau 25, sesuai dengan manfaat yang dipilih.

- PRUlink
-

assurance account (PAA)

Disajikan
ASNALAILA
Tanggal
25-Mar-2014 03:45:36
Kode Agen/FSC
00282924
Tanda Tangan Agen/FSC
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis

14221101

SQS v1.5.7 Alt [15-Jan-2014 Agency]

Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi.
*Merupakan biaya asuransi pada saat usia saat ini. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia
yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung
pada jenis kelamin dan status merokok.

Tanda Tangan Pemegang Polis

Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.

rin71K1d

Hal 9/ 12

PRUlink assurance account

MANFAAT PRUhospital
No
1
2
3
4
5

& surgical cover

Manfaat
Rawat Inap
Rawat Inap Harian
Intensive Care Unit (ICU)
Kunjungan Dokter Umum
Kunjungan Dokter Spesialis
Tindakan Operasi
(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat

setelah Rawat Inap
Biaya Ambulan Lokal

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

1
2
3

Rawat Jalan
Rawat Jalan Darurat Kecelakaan
Perawatan Kanker
Cuci Darah/Kidney Dialysis
Batasan Tahunan Keseluruhan

Deskripsi

Dalam ribuan Rupiah

Per orang/hari-max 120 hari/tahun

Per orang/hari-max 30 hari/tahun
Max. 1 kunjungan per hari
Max. 1 kunjungan per hari
Tipe 4 (Complex)
Tipe 3 (Major)
Tipe 2 (Intermediate)
Tipe 1 (Minor)

200
400
75
150
27,800
16,500
10,400
5,650

Max. per ketidakmampuan

3,900

13. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan
yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau
14. Pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, atau
15. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau
16. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi
(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi
yang terjadi karenanya, atau
17. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau
18. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui
ataupun tidak, atau
19. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),
pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

Max. 120 hari/tahun

100

Max. per ketidakmampuan

30 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
90 hari sesudah keluar Rumah
Sakit

200

20. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya
rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
medis, atau

600

21. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau
22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau

600

Max. per tahun

Max. per tahun
Max. per tahun

2,000
21,600
6,000
86,000

23. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau
24. Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit
Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau
25. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan
sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover
dengan masa pertanggungan yang sama.

26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang
diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan
militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

Pengecualian

27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical

sebagaimana tercantum dibawah ini :

cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya,

1.

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan
perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

2.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical
cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua
jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates),
termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan
pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambung
atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol;
Penyakit Kencing Manis, atau

3.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau

4.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

5.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau
Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

6.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau

7.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

8.

Khusus Manfaat Asuransi untuk penggantian Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, tidak termasuk dalam manfaat
asuransi tersebut adalah segala biaya yang timbul dari Tindakan Bedah Rawat Jalan

9.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun
tidak, atau

28. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau
29. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,
parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau
30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang
mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau
31. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang
dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
32. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau
33. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency
Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.
34. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,
holistik, akupuntur dan sejenis

10. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau
11. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau
12. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau

Disajikan
Tanggal

ASNALAILA
25-Mar-2014 03:45:36

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis

14221101

SQS v1.5.7 Alt [15-Jan-2014 Agency]

00282924

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 10/ 12

PRUlink assurance account

HAL-HAL PENTING
1.

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:

Tahun 1

Premi Berkala
Premi Top-up Berkala (PRUsaver) dan Premi

Top-

up Tunggal

Tahun 2

Porsi
Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya

Tahun 3

Biaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Porsi
Investasi

0%

100%

95%

5%

Tahun 4

Biaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Porsi
Investasi

40%

60%

95%

5%

Tahun 5

Biaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Porsi
Investasi

85%

15%

95%

5%

Tahun 6 >

Biaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Porsi
Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Porsi
Investasi

85%

15%

85%

15%

100%

0%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

Top-up

2.

Bila terdapat kenaikan premi Berkala, maka selisih kenaikan premi akan mengikuti tabel Porsi Investasi mulai dari tahun pertama

3.

Biaya-biaya yang dibebankan pada polis, yaitu:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

4.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Premi Top-up Berkala) dan Top-up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

5.

Ilustrasi ini hanya digunakan untuk menilai kecukupan premi dan tidak digunakan untuk menilai besarnya Nilai Tunai Polis.

6.

Dengan adanya perubahan pada manfaat Polis maka besarnya nilai tunai yang terbentuk dapat Anda lihat pada Pernyataan Transaksi, PRUaccess dan Laporan Tahunan Unit Link. Besarnya nilai tunai yang terbentuk atas Polis akan
bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink dan dipengaruhi juga oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

7.

Jika perubahan dengan peningkatan risiko maka usia yang digunakan adalah usia berikutnya pada saat pengajuan perubahan Major dan jika tidak ada perubahan atau perubahan tanpa peningkatan risiko akan menggunakan usia pada
saat polis/rider tersebut terbit.

8.

Penambahan asuransi tambahan dan peningkatan risiko sesuai dengan ketentuan usia masuk yang diperkenankan dan akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga keputusannya dapat diterima dengan kondisi standar,
substandard atau bahkan ditolak.

9.

Apabila perubahan disetujui sesuai dengan Ilustrasi yang dilampirkan, maka manfaat polis akan berubah sesuai dengan yang tercantum pada endosemen. Pastikan Anda menerima endosemen tersebut dan dilekatkan pada Polis.

10. Peningkatan atau penurunan manfaat asuransi akan mempengaruhi besar atau kecilnya biaya asuransi.
11. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.
12. Jumlah minimum Premi Top-up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.
13. Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.
14. Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.
15. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.
16. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

Disajikan
Tanggal

ASNALAILA
25-Mar-2014 03:45:36

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis

14221101

SQS v1.5.7 Alt [15-Jan-2014 Agency]

00282924

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 11/ 12

PRUlink assurance account

DISCLAIMER
YANG DIBERIKAN ATAS POLIS NOMOR: 54849892
Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Dokumen yang harus dilampirkan:

Life 1 (Rp)

Life 2 (Rp)

1 Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/ Syariah *

Meninggal

95,000,000

2 Quotation Alteration/Ilustrasi Perubahan Polis

Additional CC

30,000,000

3 Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.

4 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku

Total Additional CC

30,000,000

5 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung yang masih berlaku

Besarnya UP

95,000,000

6 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Premi/Kontributor apabila berbeda dengan Pemegang Polis.

ESCC

7 Form Pernyataan Kesehatan

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:
Meninggal

95,000,000

46,847,790

Additional CC

30,000,000

ACC-CC

46,847,790

Total CC

30,000,000

46,847,790

TPD

95,000,000

46,847,790

Tidak Fakultatif

Tidak Fakultatif

ESCC

ADD/AD
Fakultatif untuk manfaat:

Disajikan
Tanggal

ASNALAILA
25-Mar-2014 03:45:36

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis

14221101

SQS v1.5.7 Alt [15-Jan-2014 Agency]

00282924

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 12/ 12