STATUS UJIAN STASE JIWA

SEORANG LAKI-LAKI USIA 36 TAHUN DENGAN

F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :
Asti Prasumma

J500090039

Penguji :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ., M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

I. Identitas
Nama

Tn. S

Usia

36 Tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Boyolali

Status Pernikahan

Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

STM (Tidak lulus)

Pekerjaan

Tidak Bekerja

Tanggal Masuk RS

21 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan

4 Juni 2014

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pada saat dilakukan wawancara, pasien sedang duduk di bangsal
Arjuna RSJD Surakarta. Pasien saat itu mengenakan pakaian seragam dari
RSJD Surakarta, penampilan pasien sesuai usia dan tampak cukup rapi.
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn. S, usia 36 tahun, tinggal
di Ngemplak, Boyolali. Pasien menjawab pertanyaan dengan volume jelas
dan intonasi cukup. Sebelumnya pasien pernah dirawat RSJD Surakarta
pada tahun 2012 dengan keluhan sama yaitu mengamuk.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD oleh petugas, pasien tahu dibawa ke
RSJD karena pasien mengamuk menendang pintu. Pasien mengaku
mengamuk karena pasien emosi,pasien sudah tidak tahan karena ayam dan
telurnya hilang. Pasien mengaku mempunyai peliharaan ayam tetapi
2

semakin hari ayam dan telur ayamnya hilang. Awalnya pasien mengatakan
ikhlas tapi karena setiap hari selalu hilang akhirnya pasien marah
kemudian mengamuk dan menendang pintu. Pasien yakin telur dan ayam
miliknya hilang karena dicuri tapi pasien tidak tahu siapa yang mencuri.
Pasien sangat yakin bahwa ayam dan telurnya hilang karena dicuri orang
karena pasien mengatakan bahwa sudah selalu mengunci kandang ayam
tersebut. Selain memelihara ayam pasien juga bertani menanam ubi,
pisang, sayuran dan lain- lain. Namun pasien juga mengatakan bahwa
hasil kebunnya selalu hilang, pasien meyakini bahwa hasil panennya
hilang dicuri orang.
Pasien mengaku sebelumnya pernah mondok di RSJD Surakarta pada
tahun 2012. Pada saat itu pasien mengaku dibawa ke RSJD karena pasien
mengamuk. Pasien mengaku mengamuk karena pasien mendengar bisikan
untuk selalu melakukan perbuatan jahat. pasien mengaku dahulu sering
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk berbuat jahat. Selain
itu bisikan tersebut terkadang memberi tahu pasien tentang kejadian yang
akan terjadi di sekitar pasien Pasien mengaku dahulu sering rajin sholat
tahajud tetapi ketika sholat pasien selalu mendengar bisikan-bisikan yang
menyebabkan pasien kesal dan karena kesal pasien tidak mau sholat lagi.
Selain itu dulu pasien juga sering mencium bau- bau aneh seperti bau amis
tapi pasien yakin bahwa tidak ada benda disekitarnya yang berbau amis.
Pasien mengaku juga sering melihat benda- benda sepertikeris, batu dan
senjata-senjata lainnya tapi pasien tidak pernah menghiraukan dan
memegangnya, pasien hanya membiarkannya saja. Namun sekarang
pasien mengaku sudah tidak sesering itu mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk berbuat jahat.
Pasien juga mengaku dahulu pernah bisa membaca pikiran orang lain
tetapi sekarang sudah tidak bisa. Selain itu pasien juga dahulu merasa apa
yang dia fikirkan orang lain selalu mengetahuinya namun sekarang sudah
3

tidak. Pasien mengaku waktu dulu merupakan orang gak bener karena
dulu pasien merupakan orang yang suka mabuk-mabukan. Namun pasien
mengaku sekarang sudah tobat.
Pasien bercerita bahwa dulu dia bersekolah di SDN 3 Pandayan,
SMPN 17 Surakarta, dan STM Pancasila Surakarta, tetapi pasien sekolah
STM hanya sampai kelas 1 karena pasien sering bolos dikarenakan pasien
malas jika hanya belajar teori. Pasien sempat bekerja di Kalimantan
sebagai tukang bangunan, namun setelah pasien keluar dari RSJD
Surakarta pasien bekerja di rumah ternak dan petani.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pasien mengaku belum
menikah. Pasien mengaku jarang berbicara dengan ayahnya karena
ayahnya orangnya keras kepala. Pasien mengaku hubungan dengan
tetangganya baik tapi tetangganya takut kepada pasien karena pasien
dulunya orang gak bener.
Pasien mengaku tidak rutin munum obat karena pasien merasa tidak
sakit jadi tidak perlu minum obat.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan kakak ipar pasien Tn.M usia 43
tahun melalui telepon. Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada
tanggal 21 Mei 2014 oleh adik kandung dan kakak ipar pasien dengan
keluhan pasien sering mengamuk merusak barang, marah-marah, sulit
tidur tanpa sebab, dan mengancam akan membunuh keluarganya.
Pasien tinggal serumah bersama ayah dan ibunya. Menurut keterangan
Tn.M, perubahan prilaku pasien mulai terjadi sejak 7 tahun yang lalu.
Perubahan prilaku pasien yang sering mengamuk, marah- marah dan
mengancam akan membunuh keluarganya adalah sejak pasien pulang dari
Kalimantan tujuh tahun yang lalu. Sejak pulang dari Kalimantan, awalnya
pasien rajin sholat dan mengaji tetapi tidak lama kemudian pasien jadi
suka marah-marah tanpa sebab. Namun keluarga tidak mengetahui kenapa
4

pasien seperti itu. Pasien tidak pernah menceritakan masalahnya kepada

keluarganya.
Tn.M mengatakan pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta pada
tahun 2012. Setelah keluar dari rumah sakit pasien sempat sembuh
beberapa bulan. Tapi kurang lebih 6 bulan ini pasien mulai kumat lagi
seperti dahulu yang suka marah- marah tanpa sebab, mengamuk dan
mengancam akan membunuh keluarganya. Namun ketika sedang tidak
kumat pasien suka menceramahi orang tetapi tidak pernah menjalankan
apa yang diceramahi kepada orang lain.
Kakak ipar pasien mengatakan pasien sejak tamat SMP suka mabukmabukan. Namun setelah pulang dari Kalimantan pasien tidak mabukmabukan lagi. Pasien juga sering keluyuran didesanya. Pasien sulit tidur.
Menurut kakak ipar pasien, pasien sangat susah untuk minum obat
.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah mondok sebanyak 1 kali di RSJD Surakarta
pada tahun 2012 karena keluhan yang sama.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma

: disangkal

b. Riwayat hipertensi

: disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

d. Riwayat kejang

: disangkal

a. Riwayat sakit kepala lama

: disangkal

b. Riwayat trauma kepala

: disangkal

c. Riwayat kejang

: disangkal

d. Riwayat hilang kesadaran

: disangkal

3. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok

: diakui

b. Riwayat alkohol

: diakui (dahulu)

c. Riwayat konsumsi NAPZA

: disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan ibu pasien tidak
mengalami sakit apapun atau mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien
lahir spontan, cukup bulan, berat badan cukup, langsung menangis, tidak
didapat trauma maupun cacat bawaan saat lahir.

2. Riwayat Masa Anak awal ( sampai usia 3 tahun)

a. Kebiasaan makan: pasien minum ASI sampai usia 7 bulan, setelah itu
memakan makanan keluarga
b. Maternal deprivation: mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.
c. Toilet training : ibu dan ayah yang mengajarkan toilet training yang
benar.
d. Gejala-gejala dan problem perilaku : e. Kepribadian diwaktu kecil: hubungan dengan saudara baik.
f. Mimpi atau fantasi: tidak timbul dalam usia dini.
g. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (dari pubertas sampasi remaja)
a. Hubungan Sosial : sikap pasien terhadap teman dan saudara cukup
ramah, kurang berpartisipasi dalam kelompok.
b. Riwayat Sekolah : pasien bersekolah di SMP 17 Surakarta
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik : baik
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja : pasien suka mabuk-mabukan
e. Riwayat Psikoseksual

1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua, sekolah dan temanteman

2) Onset

pubertas

perkembangan

seks

sekunder

(sudah

berkembang)
f. Riwayat Kemiliteran
Tidak diketahui
g. Riwayat Hukum
Tidak diketahui

E. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: pasien
: tinggal serumah
: meninggal dunia

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 36 tahun tampak sesuai dengan umurnya,
dan perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan : spontan, volume sedang, intonasi cukup artikulasi jelas,
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien normoaktif..
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+) adekuat.
B. Kesadaran
a. Kuantitatif : CM E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
C. Mood dan Afek
1. Mood

: senang

2. Afek

: terbatas

3. Keserasian

: tidak serasi

4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan koordinasi : mampu berfungsi sesuai
dengan pendidikan dan intelegensinya
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a. Orang

: Baik (dapat mengenali pemeriksa)

b. Tempat

: Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)

c. Waktu

: Baik (menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi

: Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

4. Daya ingat
a. Daya ingat segera : Baik
b. Daya ingat jangka pendek : Baik
c. Daya ingat jangka panjang : Baik
8

5. Pikiran Abstrak : tidak terganggu

6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: (+) auditorik

2. Ilusi

: (-) tidak ada

3. Depersonalisasi

: (-) tidak ada

4. Derealisasi

: (-) tidak ada

F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir

: Non-realistik

2. Arus Pikir

: koheren

3. Isi Pikir
Gangguan isi pikir

: Waham curiga

G. Pengendalian Impuls
Pasien terkadang tidak mampu mengendalikan dorongan kemarahan
dan keinginannya.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial

: terganggu

2. Penilaian realita

: terganggu

I. Tilikan
Derajat 1
J. Taraf Kepercayaan
Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat
dipercaya.

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum

: Baik

Tanda Vital

: TD 140/90 mmHg
Nadi 81 x/m
RR 20x/m
T0

360 C

Sistem kardiovaskuler

: dalam batas normal

Sistem pernapasan

: dalam batas normal

Sistem muskuloskeletal

: dalam batas normal

Sistem gastrointestinal

: dalam batas normal

Sistem urogenital

: dalam batas normal

Gangguan khusus

: tidak terdapat gangguan

B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur

: baik

3. Fungsi kognitif

: baik

4. Fungsi sensorik

: baik

N N
N N

5. Fungsi Motorik
Kontraksi otot

: baik
tonus

reflek fisiologis

+5 +5

N N

+2 +2

+5 +5

N N

+2 +2

Reflek patologis
-

6. Nervus cranialis : N.III, VII, XII dalam batas normal

10

1. Pemeriksaan Laboratorium
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien laki-laki usia 36 tahun
dengan keluhan utama mengamuk, merusak barang, marah-marah tanpa sebab,
sulit tidur, dan mengancam akan membunuh keluarganya. Perubahan perilaku
pasien mulai terjadi sejak 7 tahun yang lalu. Perubahan prilaku pasien yang
sering mengamuk, marah- marah dan mengancam akan membunuh keluarganya
adalah sejak pasien pulang dari Kalimantan tujuh tahun yang lalu. pasien pernah
dirawat di RSJD Surakarta pada tahun 2012. Setelah keluar dari rumah sakit
pasien sempat sembuh beberapa bulan. Tapi kurang lebih 6 bulan ini pasien
mulai kumat lagi seperti dahulu yang suka marah- marah tanpa sebab, mengamuk
dan mengancam akan membunuh. pasien sejak tamat SMP suka mabukmabukan. Namun setelah pulang dari Kalimantan pasien tidak mabuk-mabukan
lagi. Pasien juga sering keluyuran didesanya. Pasien sulit tidur. Menurut kakak
ipar pasien, pasien sangat susah untuk minum obat.
Pasien mengaku sering mendengar bisikan- bisikan yang menyuruhnya
berbuat jahat. Selain itu pasien merasa ay
Dari status mental didapatkan, kesadaran compos mentis, berubah. Mood
senang, afek terbatas, tidak serasi. Proses pikir, bentuk non-realistik, isi pikir
waham curiga. Pengendalian impuls terganggu, daya nilai terganggu, tilikan
derajat 1. Untuk status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan.
VI. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(impairment) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.

11

a.

Diagnosis Aksis I
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan yang dapat melibatkan terjadinya penyakit pada saat ini .
berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan
Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan psikoaktif (merokok) sebelumnya tapi tidak didapatkan
kriteria yang memenuhi, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien didapatkan,
kesadaran compos mentis, berubah. Mood senang, afek terbatas, tidak
serasi. Proses pikir, bentuk non-realistik, isi pikir waham curiga.
Pengendalian impuls terganggu, daya nilai terganggu, tilikan derajat 1.
Dari hasil tersebut maka dapat diusulkan diagnosis F20.0 skizofrenia
paranoid.

b.

Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis

c.

Diagnosis Aksis III

Belum ada diagnosis. Berdasarkan status internus dan neurologi tidak
didapatkan adanya kelainan.

d.

Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan

alloanamnesis,

pasien

menunjukkan

gejala

ketidakteraturan minum obat dan kontrol

e.

Diagnosis Aksis V
Skala GAF 50-41

12

VII.

Diagnostik Multiaksial
a. Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

b. Aksis II

: Belum ada diagnosis

c. Aksis III

: Belum ada diagnosis

d. Aksis IV

: Ketidakteraturan minum obat dan kontrol

e. Aksis V

: GAF 50-41

VIII. Diagnosis Banding

F 22.0 Gangguan Waham
IX. Daftar Masalah
1. Organobiologik

: tidak ada kelainan

2. Psikologik
a. Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi
c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
d. Tilikan diri (derajat 1)

X. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1.

Haloperidol 3 x 5 mg

b. Psikoterapi
1.

Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap

13

2.

Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien.
b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien dengan
menciptakan suasana yang kondusif.

XI. Prognosis
a. Good Prognosis
Kriteria
Onset lambat

Faktor pencetus jelas

Onset akut
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik
Premorbid baik
Gangguan mood

Mempunyai pasangan
Sistem pendukung yang baik

Gejala positif

14

b. Poor prognosis
Kriteria
Onset muda

Faktor pencetus tidak jelas

Onset tidak jelas

Riwayat sosial,
premorbid jelek

seksual,

dan

pekerjaan

Prilaku menarik diri, austatik

Tidak menikah, cerai, duda, janda

Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang buruk
Gejala negatif

Tanda dan gejala neurologis

Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyaknya relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis:
qua ad vitam

: bonam ,

qua ad sanam

: dubia ad bonam,

qua ad fungsionam : dubia ad bonam,

15