Pontianak,

Kepada
Perihal : Mohon izin Belajar

Yth, Walikota
Up. Kepala BKD ......
di ...............

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat / Gol Ruang

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini mengajukan izin belajar pada program Strata . Fakultas ...............
Program Studi ....................... pada Universitas ................
Sebagai bahan kelengkapan administrasi terlampir disampaikan berkas-berkas sebagai
berikut :
1. Rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah ..;
2. Surat Keterangan dari Fakultas ............................;
3. Ijazah terakhir;
4. SK terakhir;
5. Daftar riwayat hidup;
6. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah;
7. Surat pernyataan tidak menuntut Fasilitas;
8. Surat pernyataan tidak mengganggu jam kerja;
9. Rekapitulasi absen selama 3 bulan terakhir;
10. DP 3 2 (dua) tahun terakhir;
Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangannya Bapak sebelumnya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

.
NIP.

(lengkap / tidak lengkap)

KELENGKAPAN
SYARAT- SYARAT IZIN BELAJAR
NAMA

: Fahrulan Rozali, S.Pd

NIP

: 19850629 200902 1 001

JABATAN

: GURU PERTAMA

UNIT KERJA

: SEKOLAH DASAR NEGERI 05 PONTIANAK UTARA

PANGKAT/ GOL RUANG

: PENATA MUDA TINGKAT I, III b

NO HP

: 085650812129

SURAT PERMOHONAN DARI YANG BERSANGKUTAN

( 1)

REKOMENDASI DARI UNIT KERJA ke BKD

( 2)

REKOMENDASI DARI KAMPUS / KETERANGAN MASIH KULIAH

( 3)

SK PANGKAT TERAKHIR

( 4)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

( 5)

DP 3. 2 TAHUN TERAKHIR

( 6)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

( 7)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT FASILITAS

( 8)

REKAPITULASI ABSEN 3 BULAN

( 9)

KTM (KARTU TANDA MAHASISWA)

(10)

IJAZAH TERAKHIR

(11)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA

(12)

SURAT PENGANTAR DARI UNIT KERJA

(13)

PERSYARATAN MENGUSULKAN IZIN BELAJAR

1.Foto Copy SK CPNS
2.Foto Copy SK PNS
3.Foto Copy DP3 2 Tahun Terakhir
4.Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5.Foto Copy Kartu Mahasiswa /KTM
6.Foto Copy Kartu Pegawai / KarPeg
7.Surat Pengantar dari Kepala Sekolah
8.Surat Pengantar dari Kepala Dinas Pendidikan Kota Pontianak
9.Rekomendasi dari Sekolah
10.Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kota Pontianak
11.Absen 3 bulan terakhir
12.Foto Copy ijazah terakhir
13.Daftar Riwayat Hidup
14.Perangkat Pembelajaran / RPP di tandatangani Kepala Sekolah Diketahui Pengawas Pembina
15.Surat Keterangan Aktif Mengajar ditandatangani KepSek Diketahui Pengawas Pembina
16.Surat Pernyataan :
- TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA
- TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
- TIDAK MENUNTUT FASILITAS