Status Psikiatri
Status Psikiatri
Pembimbing :
dr. Ira Savitri Tanjung, Sp. KJ(K)
Disusun oleh :
Mario Setiadi
406117067
STATUS PSIKIATRI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tn. K
Umur
64 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan
Agama
Budha
Suku/bangsa
Tiongha
Status pernikahan
Bercerai
Pekerjaan
tidak bekerja
Alamat
Tanggal masuk RS
22 Desember 2004
Riwayat perawatan
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa. Autoanamnesa
dengan pasien pada tanggal 16 April hingga 22 April 2012.
Alloanamnesa didapatkan dari wawancara dengan perawat di Rumah Sakit
Khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 20 April 2012.
A. Keluhan utama
Pasien dirawat di RS khusus jiwa Dharma Graha atas permintaan keluarga
setelah sebelumnya pasien sempat dirawat di rumah sakit Grogol karena
memukul kepala ayahnya sendiri.
B. Riwayat penyakit sekarang
1. Autoanamnesa
Menurut keterangan pasien, dirinya mengaku mendengar suara
kicauan burung yang pernah dibelinya yang menyuruh pasien untuk
pindah dari RS Grogol. Saat pertama masuk emosi pasien sangat tinggi
hingga sering memukul orang-orang sekitar. Selain itu pasien juga
mengalami kesulitan untuk tidur yang dialami pasien sudah sejak lama.
Pasien berkeyakinan bahwa dirinya bisa menderita penyakit
seperti ini setelah pasien melakukan masturbasi saat duduk di bangku
SLTP yang dianggapnya tidak boleh dilakukan karena dapat merusak
saraf-saraf otak. Pasien merasa hidupnya tidak berguna karena sudah
banyak berbuat salah di masa lampau sehingga sering mencoba untuk
bunuh diri.
Pasien juga mempunyai kepercayaan yang mentadirkan dia
untuk menjalani hukuman atas kesalahannya selama 16 tahun yang
didapatnya dari ramalan nasib dan terhitung tahun 2003 sejak pasien
masuk RS grogol . Atas kepercayaan itu pasien tidak pernah mencoba
untuk melarikan diri dari RSKJ Dharma Graha dan rela tinggal disana
untuk menjalani hukuman tersebut.
Pada awal-awal perawatan pasien sangat labil. Emosi yang
meledak-ledak dan keinginan bunuh diri yang sangat tinggi serta emosi
yang meledak-ledak. Namun seiring dengan berjalannya waktu pasien
mulai dapat terkontrol meskipun kadang-kadang dapat kambuh jika
sedang jenuh. Halusinasi yang dulu sering dirasakan juga sudah hilang.
sebelum
dirawat.
Puncaknya
saat
pasien
Tekanan
darah
pasien
terukur
cukup
tinggi.
Pada
III.
2. Riwayat pekerjaan
Setelah berhenti sekolah, pasien lebih banyak membantu
pekerjaan orang tua pasien. Orang tua pasien yang merupakan
wirausaha dan mempunyai pabrik pemanis buatan dan penyedap rasa.
Bersama dengan kakak dan adik, pasien bersama-sama membantu
pekerjaan orang tua yang memang membutuhkan tenaga yang dapat
dipercaya.
3. Riwayat perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1975 setelah istri pasien
mengandung anak pertama mereka sebelumnya. Namun pernikahan
pasien hanya bertahan 10 tahun karena istri meminta cerai kepada
pasien pada tahun 1985 karena tidak tahan dengan perlakuan kasar
pasien.
4. Riwayat agama
Dari kecil pasien sudah menganut agama Budha. Pasien
tergolong taat beribadah dengan sering mengunjungi berbagai vihara di
berbagai daerah untuk beribadah dan memberikan sumbangan.
5. Riwayat aktivitas sosial
Dari pengakuan pasien, setelah berhenti sekolah pasien lebih
banyak menghabiskan masa mudanya bekerja di perusahaan milik
keluarga membantu orang tua pasien dalam mengembangkan bisnis
keluarga mereka. Pasien terkadang memberikan ide-ide penting
terhadap kemajuan perusahaan.
6. Riwayat psikoseksual
Pasien mengaku pertama kali melakukan onani/masturbasi pada
waktu SMP setelah melihat gambar porno. Lalu pasien mengaku
berhubungan seks pertama dengan PSK pada tahun 1974. Lalu setahun
berikutnya, pasien telah terlebih dulu menghamili wanita sebelum
akhirnya dinikahinya dan menjadi istrinya. Riwayat tertarik terhadap
sesama jenis disangkal. Setelah bercerai sejak 1985, pasien mengaku
terkadang sering berhubungan seksual dengan PSK.
7. Riwayat keluarga
GENOGRAM
92
tahun
64
tahun
89
tahun
59
tahun
36
tahun
35
tahun
32
tahun
KETERANGAN:
Wanita
Laki-laki
Penanda
Riwayat Perceraian
IV.
rambut
berwarna
hitam.
Cara
berpakaian
tidak
seadanya,
: euthym
2. Afek
: luas
3. Keserasian
: serasi
C. Bicara
Pembicaraan
spontan
dengan
terkadang
menggunakan
bahasa
mandarin, volume suara keras, namun terkadang artikulasi sedikit tidak jelas
namun secara keseluruhan pembicaraan masih dapat dimengerti. Pasien juga
dapat menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa kepada pasien.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi audiotorik : pasien pernah mendengar suara mertua pasien
datang dan menyuruh istri pasien untuk pura-pura tidur lalu mengunci
pasien di dalam kamar(tahun 1985).
2. Halusinasi visual
E. Pikiran
1. Proses pikir :
a. Produktivitas
: cukup
b. Kontinuitas pikiran
: cukup
c. Hendaya bahasa
: tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham bizzare hingga saat ini masih tersisa pada pasien
dimana pasien meyakini onani yang dilakukan dapat merusak
saraf otak pasien dan menjadi penyebab pasien mengalami sakit
seperti sekarang.
b. Waham kebesaran dimana pasien mengaku tidak bisa dibacok
karena merasa hati pasien suci dan bersih dan sambil menahan
napas saat dibacok.
c. Waham curiga yang sejak dulu masih menetap dimana pasien
masih sangat yakin bahwa dengkuran istrinya tersebut purapura karena tidak memiliki irama.
3. Bentuk pikir :
a. Asosiasi longgar
: tidak ada
b. Ambivalensi
: tidak ada
c. Ekolalia
: tidak ada
d. Flight of ideas
: tidak ada
e. Inkoherensi
: tidak ada
f. Verbigerasi
: tidak ada
g. Perseverasi
: tidak ada
6. Kemampuan visopasial
Kemampuan visuospasial pasien baik, dimana ia dapat
menggambar sebuah jam dinding dengan jarumnya menunjukan pukul
satu.
7. Pikiran abstrak
Pikiran abstrak pasien sangat baik dimana pasien sering
menyanyikan berbagai peribahasa dalam bahasa mandarin lalu
kemudian menjelaskan arti peribahasa tersebut.
8. Intelgensi dan kemampuan informasi
Sangat baik dimana pasien dapat menyebutkan Presiden Indonesia
yang pernah menjabat dan pasien banyak mengetahui berbagai kota
besar di dunia.
: baik
o Discriminative judgement
: baik
o Kesadaran
: compos mentis
V.
Status internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Status neurologi :
Tanda rangsang meningeal
: Negatif
VI.
Motorik
: Normal
Sensorik
: Normal
VII.
FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
pekerjaan, keluarga dan kehidupan sosial pasien. Namun setelah menjalani
perawatan panjang di RSKJ Dharma Graha, masih terdapat beberapa gejala sisa.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan
jiwa. Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan
fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :
VIII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
IX.
DAFTAR MASALAH
Organobiologik
: prehipertensi
Psikologik
X.
RENCANA TERAPI
Psikofarmaka :
Opsi 1 :
o Risperidon 2x2mg
o olanzapin 2x5mg
o Hexymer 3x2mg
o Aprazolam 1mg dosis tunggal pada malam hari
Nonpsikofarmaka
Supportive Therapy
o Pengawasan minum obat agar gejala yang menetap bisa hilang.
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin.
o Memberikan edukasi tentang pola hidup pasien dengan hipertensi agar
tekanan darah pasien dapat terkontrol.
Anjuran pemeriksaan:
o Anjuran monitor tekanan darah rutin.
o Pemeriksaan CT scan/ MRI kepala untuk membuktikan tidak ada
hubungan riwayat trauma kapitis pasien dengan gejala psikotik pasien.
o Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):
o Fungsi hati: SGOT, SGPT.
o Pemeriksaan gulah darah (GDS, GD2PP, GDP).
o Pemeriksaan profil lipid.
XI.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam