Klinik Dokter Keluarga FK UNISMA

No.RM

: 8.429

Berkas Pembinaan Keluarga

Nama Pasien : An. j

PUSKESMAS DONOMULYO

Nama KK

: Tn. I

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

: Tn. I

Alamat Lengkap

: Donomulyo 5/3

Bentuk Keluarga

: Nuclear Family

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Dalam Satu Rumah

No.

Nama

Tn. I

Ny. D

An. S

An. J

Status

Pasien

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

35 Th

SMK

Mekanik

Istri

30 Th

SMA

Pedagang

Anak

7 Th

SD

21

Belum

bulan

sekolah

Suami
(KK)

Anak
(Pasien)

PKM

Ket.

Sumber: Data Primer, 21 Oktober 2014

Kesimpulan:
Keluarga pasien merupakan nuclear family yang terdiri atas 4 orang. Pasien adalah
An. j, umur 21 bulan , beralamat di Desa Donomulyo. Diagnosa klinis pasien adalah
Pnemonia. Pasien tinggal bersama dengan ayah Tn. I (35 th), ibu Ny.D (30 th) dan
kakak An. M (7 th).

BAB I
STATUS PASIEN
1.1. PENDAHULUAN
Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak
penderita pnemonia, berjenis kelamin laki-laki dan berusia 21 bulan. Mengingat
pnemonia merupakan kasus yang sering terjadi di masyarakat, beserta
permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan tentang penanganan
yang tepat sehingga dapat menyebabkan komplikasi. Penting kiranya bagi
penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya sehingga kemudian bisa
menjadikannya sebagai pembelajaran di lapangan.
1.2. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama

: An. J

Umur

: 21 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Donomulyo 11/3

Suku

: Jawa

Tanggal Periksa

: 21 oktober 2014

B. Keluhan Utama
Batuk-batuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Puskesmas Donomulyo diantar keluarganya dengan
keluhan batuk-batuk. Pasien menderita batuk sejak 7 hari yang lalu. Sejak
3 hari yang lalu batuk semakin memberat, grok-grok (+), dahak susah
keluar dan pilek (+). Kadang-kadang pasien tampak sesak jika batuk terus
menerus. Sesak terlihat terutama 2 hari terakhir, pasien belum pernah sesak
2

sebelumnya, pasien tidak terdengar suara mengi, ujung jari dan mulut tidak
biru. BAB (+) seperti biasanya dua hari sekali, warna kuning lembek, BAK
(+) lancar sering biasanya sehari lebih dari 3 kali ganti pempers, nafsu
makan menurun sejak sakit dan minum pasien normal. Sekitar 1 hari yang
lalu, pasien dibawa ke bidan berobat tetapi sampai saat ini keluhan tidak
berkurang.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah menderita batuk-batuk seperti sekarang
ini, hanya batuk pilek biasa dan sudah pernah diperiksa ke bidan dan
membaik.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat kejang
Sesak nafas
Sakit jantung
Batuk lama
Sakit serupa
Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

F. Riwayat Pengobatan
Pasien berobat sebelumnya ke bidan dan diberi obat sirup batuk
G. Riwayat Alergi
Riwayat alergi dingin (-), alergi debu (-), alergi makanan (-), alergi obat (-).
H. Riwayat Kehamilan
Ibu saat hamil berusia 28 tahun. Riwayat Ante Natal Care (ANC) rutin
tiap bulan di bidan dan rutin minum vitamin yang dberikan oleh bidan.
Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
maupun alkohol.

I.

Riwayat Kelahiran

Persalinan dilakukan secara normal di bidan. Kelahiran cukup bulan

39-40 minggu. Berat badan anak waktu lahir 3400 gram, panjang badan 50
cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An. j langsung menangis. Tidak ada
perawatan khusus setelah lahir, riwayat bayi kuning (-), bayi biru (-),
kejang (-).
J.

Riwayat Imunisasi
-

BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak

: sudah
: sudah
: sudah
: sudah
: sudah

K. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pasien mengangkat kepala usia 3 bulan, tengkurap pada usia 4 bulan,
bisa duduk sendiri pada usia 7 bulan, bisa berdiri dan bersuara pada usia 9
bulan, bisa bicara banyak pada usia 12 bulan, dan berjalan pada usia 15
bulan.
L. Riwayat Gizi dan nutrisi
Pasien sejak lahir langsung minum ASI (+) sampai usia 6 bulan, mulai
dicoba minum susu formula sejak usia 7 bulan, diberikan makanan
pendamping seperti bubur sejak usia 5 bulan.
M. Riwayat Sosial Ekonomi
Penghasilan keluarga relatif cukup. Penghasilan didapatkan dari suami
Tn. I yang bekerja sebagai mekanik. Keluarga Tn. I memiliki hubungan
sosial dengan tetangga cukup baik. An. J juga aktif bermain dengan ibu
maupun saudara nya juga ayahnya pada waktu sebelum sakit.
Pasien adalah seorang anak laki-laki 21 bulan. Pasien belum sekolah.
Saat ini pasien tinggal dirumah dengan ayah, ibu dan kakak perempuannya.
Kebutuhan sehari-hari keluarga ditanggung oleh ayah pasien Tn dan usaha
toko yang di kelola ibu nya.

Hubungan An. j dengan ayah, ibu, dan kakak perempuannya tampak

saling memperhatikan dan mendukung. Saat berobat ke puskesmas pasien
selalu ditemani oleh ayah dan ibu nya.
N. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari-hari biasanya 3 kali/hari. Berupa nasi sepiring,
sayur, dan lauk pauk. Terkadang dengan telur, tahu, tempe, ayam dan
daging. Sering makan buah-buahan seperti pepaya dan pisang, pasien juga
suka minum air putih dan susu.
1.3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Tampak rewel.
B. Kesadaran
Compos mentis, GCS 456
C. Tanda Vital
Tensi

: tidak dilakukan

Nadi

: 110 x / menit

Pernafasan : 42 x /menit
Suhu

: 38,4oC

D. Status Gizi (berdasarkan WHO)

Pemeriksaan Antropometri :
Berat Badan
: 10 kg
Tinggi
Badan
: 80 cm
Lingkar Kepala : 47 cm (-2 SD> z-score < 0 SD)
Status Gizi
:
BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD
TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD
Berat badan ideal anak usia 21 bulan = 10,8 kg
BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD
Kesimpulan : Gizi cukup

E. Kulit

Putih, turgor baik, pucat (-), teraba hangat (+)

F. Kepala

Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
makula (-), papula (-), nodula (-), benjolan (-).
G. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), cowong (-/-),
reflek kornea (+/+), radang (-/-).
H. Hidung
Nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+), epistaksis (-/-). Deformitas
hidung (-/-).
I. Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-).
J. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).
K. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
L. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
M. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi (+), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis
(-), sela iga melebar (-).

Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas

: SIC II Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan atas

: SIC II Para Sternalis Line Dextra

batas kiri bawah

: SIC V Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan bawah : SIC IV Media Clavicularis Dextra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular
Pulmo:
Inspeksi

: bentuk thoraks normochest, simetris, retraksi

intercosta (+).
Palpasi

: nyeri tekan (-).

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Bronkovesikuler
+
+
+

+
+

Ronchi
+
+
+

+
+

Wheezing
-

N. Abdomen
Inspeksi

: Soefl, flat, meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi

: undulansi (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba.
Perkusi

: timpani (+)
7

O. Ektremitas
Akral hangat

P.

Oedem

Sistem Genetalia: dbn

Q. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran

: GCS 456

Fungsi Sensorik

: Dalam batas normal

Fungsi Motorik

: Dalam batas normal

Kekuatan otot

Tonus otot

Reflek Fisiologis

Reflek patologis

+2

+2

+2

+2

R. Pemeriksaan Meningeal Sign

-

Kaku kuduk
Kernig
Brudzinski I
Brudzinski II

: negative
: negative
: negative
: negative

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1.1. Laboratorium tanggal 21 Oktober 2014
Jenis Tes
1. Hemoglobin
2. Leukosit
5. Hitung erytrosite
6. Hitung trombocyte
7. Hematokrit
8. MCV/MCH/MCHC

Hasil Tes
11,9
14.000
4.650.000
345.000
41,6
83,8/28,0/33,4

Nilai Normal
L: 13-17 g%, P: 11,5-16 g%
4.000-11.000/CMM
L:4.5-6.5 jt/cmm,P:3.0-6,0 jt
150.000-400.000
L : 40-54 %, P; 35-47 %
80-97 fl/27-31pg/ 32-36%

9. Widal
- Tiphy O
- Tiphy H
- Para Tiphy A
- Para Tiphy B

1/80
1/80
-

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

1.5. RESUME
Pasien datang ke IGD Puskesmas Donomulyo diantar keluarganya dengan
keluhan batuk-batuk. Pasien menderita batuk sejak 7 hari yang lalu. Sejak 3
hari yang lalu batuk semakin memberat, grok-grok (+), dahak susah keluar dan
pilek (+). Kadang-kadang pasien tampak sesak jika batuk terus menerus. Sesak
terlihat terutama 2 hari terakhir, pasien belum pernah sesak sebelumnya, pasien
tidak terdengar suara mengi, ujung jari dan mulut tidak biru. BAB (+) seperti
biasanya dua hari sekali, warna kuning lembek, BAK (+) lancar sering biasanya
sehari lebih dari 3 kali ganti pempers, nafsu makan menurun sejak sakit dan
minum pasien normal. Sekitar 1 hari yang lalu, pasien dibawa ke bidan berobat
tetapi sampai saat ini keluhan tidak berkurang.
Dari pemeriksaan vital sign didapatkan nadi 110x/menit, pernafasan
42x/menit, suhu 38,4C. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan nafas cuping

hidung (+), retraksi intercosta, ronchi di seluruh lapang paru . Dari pemeriksaan
penunjang didapakan peningkatan jumlah leukosit 14.000 ().
1.6. DAFTAR MASALAH
- Batuk
- Demam 38,4C
- Sesak
- Nafas cuping hidung
- Pilek
- ronchi
- leukositosis
1.7. DIAGNOSIS HOLISTIK
An. j

dengan

pneumonia

berat

dengan

keluarga

yang

saling

memperhatikan kesehatan.
A. Diagnosis Biologis
Working diagnosa : pneumonia berat
Differential diagnosis: Bronkiolitis, Bronkitis
B. Diagnosis Psikologis
Hubungan antar anggota keluarga cukup baik. Dapat dilihat dari ayah dan
ibu yang sangat memperhatikan kesehatan pasien.

C. Diagnosis Sosial Ekonomi

Keluarga An. J, memiliki hubungan sosial dengan tetangga yang cukup
bagus. Status ekonomi penghasilan keluarga relatif cukup. Penghasilan
didapat dari ayahnya yang bekerja sebagai mekanik dan ibunya pedagang.
1.7.

PENATALAKSANAAN
- O2 masker 4 lpm

10

- IVFD RL 1000 cc/24 jam

- Inj. Ampicilin 4x250mg iv
- Inj. Kloramfenikol 3x250mg iv
- Inj. Ranitidine 2x10mg iv
- Paracetamol syrup 3 x 1 cth
- Obh syrup 3x cth
- KIE mengenai penyakit pasien
1.9. PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad Functionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam

11