KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA

PARANOID DI RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:
Dendy Raharjo
G99141054

Penguji:
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ ,M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2014

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. IS

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Mojosongo

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Status

: Belum menikah

Masuk Rumah Sakit

: 4 November 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 14 November 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama :
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 14 November 2014 di bangsal Arjuno,
RSJD Surakarta. Pasien memakai baju berwarna biru seragam RSJD
Surakarta, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan
usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn.IS, berumur 35
tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di
Serengan, Surakarta. Pasien dapat menjawab kalau dia berada di
rumah sakit jiwa, mengenali pemeriksa sebagai dokter , mengetahui
waktu sore hari, dan suasana di bangsal cukup ramai. Pasien
mengatakan dia dibawa ke RSJ oleh ibu dan adiknya karena
mengamuk dengan memecahkan kaca dan benda-benda pecah belah di
rumah namun menyangkal kalau dia sedang sakit. Ketika dia ditanya
kapan mulai dirawat pasien menjawab Selasa minggu lalu. Pasien

bercerita sering mendengar bisikan seperti mendemo , nyolongo ,

lalu pasien bercerita ini sudah berlangsung sejak 2011. Selain itu
pasien bercerita seperti sedang dikejar-kejar oleh seseorang dimana
hal ini bermula ketika dia suatu malam di tahun 2011 bermimpi
melihat pembunuhan yang membuat dia hingga trauma.
Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya serta adik iparnya
dimana ayahnya telah meninggal tahun 2009 karena DM. Pasien
bercerita dia anak pertama dari 3 bersaudara , adik keduanya
perempuan sudah menikah dan adik terakhirnya laki-laki sudah
menikah. Pendidikan pasien tamat SD , pernah melanjutkan ke SMP
sampai kelas 1 tapi akhirnya berhenti sekolah karena pasien suka
membolos sekolah. Pasien menuturkan dia memiliki banyak teman
dan mudah bergaul. Sebelumnya pasien mengatakan pernah berobat
jalan ke RSJD Surakarta pada tahun 2011. Sehari-hari pasien bercerita
dia melakukan aktivitas seperti mencuci baju , menyapu dan mengepel
rumah. Pasien juga bercerita pernah bekerja di industry meubel selama
hampir 10 tahun dari awal tahun 2000-an namun keluar karena
berkelahi dengan teman kerjanya karena masalah pekerjaan. Lalu
sejak 2012-an pasien bercerita bekerja ikut tetangga membuat shuttle
cock namun karena pekerjaan nya tidak beres dipecat oleh bosnya
dengan sempat pasien dimarahi sebelumnya dan pasien merasa kesal.
Ketika ditanya tadi pagi sarapan apa pasien menjawab nasi telur
dan ketika pemeriksa tanyakan ke perawat benar. Lalu ketika
pemeriksa meminta melakukan pengurangan sederhana pasien mampu
menjawab dengan baik di awal tetapi nampak kesulitan di tengah
sampai akhir , dimana pemeriksa bertanya 100-7 hasilnya mampu
dijawab dengan benar tetapi seterusnya misalnya 93-7 ; 86-7 dst
pasien menjawab agak kesulitan. Pasien dapat menjawab peribahasaperibahasa sederhana yang ditanya pemeriksa dengan benar misalnya
panjang tangan artinya mencuri buah tangan artinya oleh-oleh.

2. Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn. T yang
merupakan adik kandung pasien dan tinggal serumah dengan pasien.
Menurut keterangan Tn T pasien dibawa ke RSJ karena mengamuk di
rumah dimana semua benda sekitarnya dilemparkan. Menurut nya
keluhan ini sudah ada sejak 2002 awal termasuk sering mendapat
bisikan-bisikan dan sudah pernah dibawa ke praktik seorang dokter di
daerah Balapan, diberi obat tetapi tidak rutin minum. Menurut Tn T
pasien pernah dibawa rawat jalan ke RSJ tahun 2011 diberi obat oleh
dokter tetapi tidak rutin minum. Menurut nya sejak 2011 2014 pasien
ke RSJ untuk kontrol baru 4x dan obatnya tidak rutin diminum.
Menurut nya jika pasien tidak minum obat, pasien menjadi mudah
marah-marah baru akan tenang jika diberi rokok. Tetapi jika minum
obat pasien menjadi lebih baik dan sempat bekerja pada awal 2012 di
tetangga sebagai pembuat shuttle cock namun berhenti, kalau menurut
Tn T pasien bekerja tidak beres karena pasien sering mengeluh
pusing,ampeg dsb kalau bekerja sehingga pekerjaan nya jadi tidak
beres dan dipecat. Ayah kandung pasien menurut Tn T meninggal
karena DM pada tahun 2009 .
Menurut Tn T pasien Tn IS sudah bersentuhan dengan
minuman alcohol sejak usia 20-an dikarenakan factor pergaulan nya
yang salah. Menurut Tn T awal 2001-an pasien pernah ketauan
mencuri di Matahari Dept Store dan di penjara selama 3 bulan namun
hanya menjalani 1 bulan masa hukuman karena dirasa bersikap baik
dan kooperatif. Menurut Tn T pasien sudah berhenti minum alcohol
sejak menderita sakit ini dan menurut Tn T pasien jika mendengar
adzan pergi ke masjid untuk shalat sampai pada akhirnya awal bulan
lalu pasien tidak rutin minum obat sehingga keluhan nya kambuh
yakni marah-marah dan mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya
untuk menyopet dan mabuk-mabuk an lagi sehingga pasien merasa

teringat akan masa lalunya dan pasien tidak bisa mengontrol diri
sehingga marah-marah.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri
-

Pada tahun 2011 pasien di bawa ke RSJD Surakarta dan berobat

jalan namun tidak rutin control dan minum obat

2. Riwayat Gangguan Medis

-

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat kejang

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

3. Riwayat Medis Lain

-

Riwayat konsumsi alkohol

: (+) sejak usia 20-an

Riwayat merokok

: (+)

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari 3 saudara, selama kehamilan tidak ada
kelainan, lahir secara normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tamat SD dan melanjutkan sekolah ke jenjang SMP . Pasien
memiliki banyak teman dan mudah bergaul.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tidak tamat pendidikan SMP karena suka membolos dan keluar
sekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Buruh usaha meubel hampir selama 10 tahun
Buruh usaha pembuatan shuttle cock dari 2012 awal sampai
pertengahan 2014
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SD
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dengan lingkungan sekitarnya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibunya , adiknya dan adik iparnya.
Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang sudah

meninggal
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan yang sudah
meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 35 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri cukup, memakai baju berwarna biru seragam RSJD
Surakarta
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, pasien menjawab dengan tegas.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif

: Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood

: Euthimik

2. Afek

: normoafek

3. Keserasian

: serasi

4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: (+) Auditorik (commanding),

2. Ilusi

: (-)

3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi

: (-)

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir

: Non realistik

2. Arus pikir

: Koheren

3. Isi pikir

: waham kejar

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
Orang

: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.

Tempat

: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya

Waktu

: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu sore hari

Suasana

: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan

Arjuno tempat ia dirawat saat itu cukup ramai

2. Daya ingat
Jangka panjang

: baik

Jangka pendek

: baik

Jangka segera

: baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi

: sedikit kurang baik

Perhatian

: baik

4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan buah tangani dan panjang
tangan yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.

5. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan

:1

H. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Kesan Utama

: baik

2. Vital Sign

a. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

b. Nadi

: 88 kali/menit

c. Suhu

: 36,8oC

d. Respirasi

: 18 kali/menit

B. Status Neurologi
1.Fungsi kesadaran

: GCS E4V5M6

2.Fungsi luhur

: dalam batas normal

3.Fungsi kognitif

: dalam batas normal

4.Fungsi sensorik

: dalam batas normal

5.Fungsi motorik

: dalam batas normal

Kontraksi otot

Tonus otot

+5

+5

N N

+5

+5

N N

Reflek fisiologis

Reflek patologis

+2

+2

+2

+2

6.Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

C. Laboratorium
Dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Tn IS usia 35 tahun, pendidikan tamat
SD, belum menikah.

Keluhan utama

: Mengamuk

RPS

Pasien mengamuk dengan melempar semua benda di sekitarnya dan pasien

merasa mendapat bisikan yang menyuruhnya untuk mencuri dan mabukmabuk an. merasa senang, mondar mandir. Gejala muncul lebih dari 1
bulan. Dari pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas
normal.

Status mental didapatkan:

-

Penampilan pasien laki-laki, usia 35 tahun, tampak sesuai umur,

perawatan diri cukup

Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat

Pebicaraan menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

Alam perasaan, mood senang, afek normoafek, serasi , empati tidak

dapat dirabarasakan

Fungsi kognitif, daya konsentrasi sedikit kurang baik, orientasi

S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan
menolong diri sendiri baik

10

Proses pikir, koheren, bentuk non realistik, isi waham kejar

Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I

RPD

Pernah rawat jalan tahun 2011. Pasien tidak rutin kontrol dan minum obat.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental
organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun
terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan dan emosi. Pada
pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan mental organik seperti
kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala, kelainan neuranatomi dan infark
pada otak, sehingga tersingkirlah F0x.x.
Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol
sehingga memenuhi kriteria F10. yakni Gangguan Mental dan Perilaku akibat
Penggunaan Alkohol.
Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya
pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya
awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang
bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik, perilaku aneh tak
terkendali; hendaya berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang
bermanifestasi mengamuk hingga melempar semua benda di sekitarnya.
Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia paranoid karena menurut
PPDGJ III yaitu memenuhi kriteria umum skizofrenia dan sebagai tambahan
terdapat (a) suara-suara halusinasi (c) waham kejar gangguan afektif bipolar
episode manic dengan gejala psikotik karena menurut PPDGJ III. Dimana
untuk kriteria umum skizofrenia pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik
waham menetap yakni waham kejar yang berlangsung lebih dari satu bulan.
Dari tanda dan gejala tersebut sehingga untuk Axis I diusulkan F20.0
Skizofrenia Paranoid. Untuk diagnosis banding diusulkan F25.0 Gangguan

11

Skizoafektif tipe Manik karena memenuhi kriteria skizofrenia dan

peningkatan afek disertai kegelisahan yang memuncak yang muncul
bersaman skizofrenia serta F10.75 Gangguan Mental dan Prilaku Akibat
Penggunaan Alkohol dengan Gangguan Psikotik onset lambat karena pasien
memiliki riwayat meminum alcohol ketika muda dengan onset muncul 2
minggu setelah penggunaan zat dan terdapat gejala psikotik.
Axis II terdapat riwayat pasien memiki kecurigaan dikejar-kejar,
perasaan bermusuhan karena pernah berkelahi dengan teman kerjanya dan
kecenderungan menyimpan dendam karena kesal pernah dimarahi bosnya
sehingga Axis II ciri kepribadian Paranoid.
Axis III Belum ada diagnosis
Axis IV Masalah primary support group
Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan
skala GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 60-51, dimana
terdapat gejala sedang, disabilitas sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Ciri Kepribadian Paranoid

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Masalah family support group

Axis V

: GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F25.0 Skizofafektif tipe manik
F10.75 Gangguan Mental dan Prilaku Akibat Penggunaan Alkohol dengan
Gangguan Psikotik Onset Lambat

12

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik

1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidil 2 x 2mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan

terhadap

penyakitnya,

manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan

kepada

suasana/lingkungan

yang

keluarga
kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.

13

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.

Keterangan

Check List

1.

Onset lambat

2.

Faktor pencetus jelas

3.

Onset akut

4.

Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baik

5.

Gangguan mood

6.

Mempunyai pasangan

7.

Riwayat keluarga gangguan mood

8.

Sistem pendukung yang baik

9.

Gejala positif

Poor Prognosis
No.

Keterangan

Check List

1.

Onset muda

2.

Faktor pencetus tidak jelas

3.

Onset tidak jelas

4.

Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek

5.

Perilaku menarik diri

6.

Tidak menikah, cerai/janda/duda

7.

Riwayat keluarga skizofrenia

8.

Sistem pendukung yang buruk

9.

Gejala negative

10.

Tanda dan gejala neurologis

14

11.

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

12.

Banyak relaps

13.

Riwayat trauma perinatal

14.

Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

15