Bedah Buku Subbagian Laring Faring

Infeksi Ruang Leher Dalam

Presentan

: dr. Dini Novianti

dr. Eko Wahyudi

Hari/Tanggal

: Selasa, 22 April 2014

Waktu

: 08.00 WIB

Tempat

: Ruang Konfrensi Bagian THT-KL

Universitas Andalas / RSUP Dr. M. Djamil
Padang

Pembimbing

: dr. Novialdi, Sp.THT-KL

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP Dr. M. Djamil Padang
2014

Penggunaan antibiotik telah menurukan mortalitas akibat infeksi ruang

leher dalam ( 1 ) namun infeksi dari ruang leher dalam masih memiliki
potensi komplikasi serius dan bahkan mengancam nyawa . Setelah
pembentukan abses terjadi, operasi masih dianggap pengobatan andalan ,
namun, infeksi awal dapat diobati dengan antibiotik. Antibiotik telah
memodifikasi tampilan dan perjalanan penyakit, dan munculnya resistensi
terhadap antibiotik adalah kasus berulang dalam pengobatan beberapa
pasien (2) . Keterlambatan diagnosis, atau lebih buruk, diagnosis yang tidak
bisa ditegakkan, dapat menyebabkan konsekuensi yang mengerikan
termasuk mediastinitis dan kematian . Bahkan di era antibiotik modern, telah
dilaporkan tingkat kematian setinggi 40 % (3) .Sebagian besar konsekuensi
dari penyakit ini adalah hasil dari penyebaran infeksi sepanjang fasia dari
kepala dan leher . Karena itu wajib hukumnya bagi ahli bedah otolaryngologi
- kepala dan leher memiliki indeks kecurigaan yang tinggi, memahami biologi
penyakit, dan mengetahui jalur anatomi untuk penyebaran infeksi. Tujuannya
adalah untuk intervensi agresif, baik melalui pengobatan dan jika ada
indikasi, pembedahan, sebelum terjadinya komplikasi.
Etiologi
Sumber infeksi dan akibat dari infeksi leher dalam manifestasi klinis berbeda
pada orang dewasa dan anak-anak . Pada era pra - antibiotik , 70 % dari
infeksi berasal dari faring dan tonsil dan ruang parafaring paling sering
dikenai (1). Hal ini terus terjadi pada anak-anak karena infeksi pada tonsil
dan faring sering terjadi pada kelompok pasien ini . Intervensi terapi dini
dengan antibiotik mengalami penurunan kejadian infeksi saluran pernapasan
bagian atas sebagai sumber utama infeksi ruang leher dalam pada orang
dewasa . Akibatnya, pd pasien dewasa, infeksi odontogenik atau saliva lebih
cenderung menjadi sumber untuk infeksi ruang leher dalam daripada yang
berasal dari faring. Distribusi bakteri yang terlibat juga mencerminkan
perubahan pola asal, dan sumber odontogenik dianggap asal paling umum
dari infeksi ruang dalam pada populasi orang dewasa (4,5). Infeksi kelenjar
ludah, trauma penetrasi, trauma dari alat2 bedah ,benda asing , dan
menyebar dari infeksi superfisial untuk persentase yang lebih kecil dari
infeksi ruang leher dalam, dan dalam banyak kasus ( 20 % ), sumber infeksi
mungkin tidak pernah dipastikan (6). Cacat bawaan seperti kista branchial
dan fistula dapat membantu menjelaskan persentase infeksi dan harus
diingat bila tidak ditemukan sumber infeksi . Har- El dan rekan (5), dan Tom
dan Rice (6) menyatakan bahwa di daerah pusat kota , penyalahgunaan
obat intravena dan praktek suntik vena jugularis dengan jarum yang

terkontaminasi menempatkan selubung karotid (pembuluh darah ruang) dan

struktur yang terkandung pada risiko yang cukup besar. Selain itu,
kontaminan seperti bedak, kina, dan laktat lebih lanjut dapat berkontribusi
untuk morbiditas pasien. (7)

Anatomi fasia di Leher : Dasar Anatomi untuk Penyebaran Infeksi

ruang Leher Dalam
Ini adalah salah satu dari kesalahan terbesar nomenklatur deskriptif bahwa
istilah fasia telah diterapkan pada struktur karakter yang sangat berbeda
(8). Apa yang membingungkan masalah ini lebih lanjut adalah bahwa
nomenklatur yang digunakan oleh ahli bedah adalah sering berbeda dari
yang digunakan dalam teks-teks anatomi klasik. Pada bagian ini, kita akan
mencoba untuk mengungkap nomenklatur dan menyediakan pembaca
dengan berbagai sinonim, tetapi akan menggunakan istilah yang umum
digunakan di Amerika Serikat. Leher secara keseluruhan dikelilingi oleh kulit.
Kulit dihubungkan dengan fasia dalam dibawahnya oleh lapisan jaringan
lemak , atau fasia superfisial. beberapa anatomi mengacu pada lapisan ini
sebagai adiposus panniculus, yang juga dikembangkan pada Homo sapiens,
dan di dalamnya terdapat saraf, pembuluh darah , dan limfatik melewati ke
dan dari kulit. Sementara istilah fasia superfisial memiliki kesalahan
penggunaan yang lebih populer, lapisan ini sedikit mempunyai kemiripan
dengan fasciae 'dalam' yang terletak di bagian dalam lagi. Pada fasia
superfisial adalah lembaran datar dari otot yang disebut carnosus
panniculus, yang membantu hewan tertentu (misalnya, hewan berkaki
empat) untuk memindahkan kulit mereka. sebuah fitur penting dari carnosus
panniculus adalah bahwa salah satu ujung serat otot melekat pada kulit
sementara yang lain melekat pada fasia profunda atau tulang. Pada manusia
otot-otot ini sangat dibedakan dan membentuk otot-otot kulit kepala dan
wajah, termasuk platysma , yang tipis di garis tengah (8) . Infeksi yang
berada di dalam lapisan superfisial ini, seperti erisipelas, disebut sebagai
infeksi superfisial dan biasanya diterapi dengan antibiotik dan insisi dan
drainase (10) . Fasia profunda , disebut oleh ahli anatomi sebagai lapisan
investasi dari fasia profunda (di leher disebut lapisan investasi fasia leher
dalam), sebaliknya terdiri dari jaringan fibrosa , yang sebagian besar tanpa
lemak dan yang bervariasi dalam ketebalan. Hal ini juga menyelubungi
leher , dan mungkin tidak ada di daerah tertentu. Misalnya, lapisan investasi
dari fasia profunda ini sebagian besar tidak ada di daerah wajah, sedangkan
di daerah leher itu terdapat ketebalan yang bervariasi di berbagai bagian.
Secara umum, fasia profunda atas bagian nonexpansile, misalnya, otot-otot

leher seperti sternokleidomastoid, adalah membran yang berkembang

dengan baik yang dapat dijahit, sedangkan fasia di daerah yang bisa
meregang , seperti faring dan pipi, adalah bagian tipis dari jaringan areolar
longgar, yang sering terlalu lemah untuk mempertahankan jahitan. fasia
buccopharyngeal tak diragukan lagi ( vide infra ) sebagai struktur terpisah
tetapi merupakan epimysium pada permukaan businator dan otot
konstriktor faring. Fasia ini sebagian besar tahan terhadap pengumpulan
cairan dan karenanya mengalirkan nanah di sepanjang ruang jaringan antara
otot. Sementara fasia profunda melekat pada periosteum dan tulang di
beberapa tempat, otot dan organ masuk di bawah fasia dalam dimana otot
itu berkontraksi dan relaksasi (8). Dari sudut pandang bedah, setiap fasia
yang terletak lebih dalam dari fasia leher superfisial disebut sebagai fasia
leher dalam. Seperti yang terlihat pada penampang berikut ,leher dibagi oleh
bagian dari fasia leher dalam. Antara bagian ini adalah ruang potensial
(Gambar 47.1 dan 47.2) yang membentuk barrier yang lemah terhadap
penyebaran infeksi. Gambaran fasia ruang-ruang tertutup menentukan tidak
hanya untuk gambaran klinis , tetapi juga penyebaran dan manajemen
nfeksi ruang leher dalam (4,9,11). Fasia leher dalam untuk tujuan bedah
dibagi menjadi dangkal, tengah, dan lapisan dalam (Tabel 47.1). Lapisan
superfisial fasia leher dalam , lapisan tengah fasia leher dalam , dan lapisan
dalam fasia leher dalam adalah nama-nama yang lebih sering dipakai untuk
setiap lapisan (11). Ini penting untuk memperjelas bahwa lapisan superfisial
fasia leher dalam tidak membingungkan dengan fasia superfisial, dan
pembentukan lapisan fasia leher dalam telah dijelaskan dalam teks-teks
anatomi klasik . Deskripsi lapisan wajah dan ruang didasarkan pada
ringkasan yang sangat baik oleh Levitt (4,9,11). Lapisan superfisial fasia
leher dalam sepenuhnya mengelilingi leher, dan memanjang dari garis
nuchal tengkorak ke dada dan regio aksila. Ke arah anterior terletak antara
klavikula dan mandibula tetapi menjadi lapisan kurang jelas di wajah.
Membentuk atau mengelilingi (istilah anatomi Lapisan investasi ) dua otot,
yaitu sternokleidomastoid dan trapezius, dan dua kelenjar yaitu kelenjar
parotid dan submandibular (4,9,11). Ke arah Superior, juga membagi sekitar
anterior dari otot digastric, sementara inferior di wilayah takik sternum,
diantara ujungsternal dari otot sternokleidomastoid terbagi membentuk
ruang suprasternal dari Burns, yang kadang-kadang mengandung kelenjar
getah bening , dan anastomose antara dua anterior vena jugularis (12).
Lapisan tengah fasia leher dalam dibagi menjadi divisi otot dan pembagian
visceral . Divisi otot membentuk selubung kedalam lapisan superfisial fasia
leher dalam, dan mengelilingi otot straps. Menempel ke arah superior ke
arah tulang hioid dan tulang rawan tiroid , dan inferior ke arah sternum ,

klavikula , dan skapula. Divisi visceral mengelilingi trakea dan esofagus dan
kelenjar tiroid. Lapisan visceral ini juga disebut sebagai fasia pretracheal dan
kondensasi mendalam fasia ini, dijelaskan pada berbagai waktu oleh Berry
dan Henle, membantu menambatkan kelenjar tiroid ke trakea. Tidak
mengherankan bahwa kelenjar tiroid bergerak dengan laring dan trakea pada
saat inisiasi menelan . Lapisan visceral meluas ke thorax sekitar trakea dan
esophagus dan bergabung dengan jaringan ikat perikardium . Oleh karena
itu infeksi antara bagian otot dan visceral dapat meluas ke superior
mediastinum . Levitt (9,11) percaya bahwa fasia buccopharyngeal
merupakan bagian visceral dari lapisan tengah fasia leher dalam, pandangan
yang tidak disetujui oleh ahli anatomi (8) . Penting untuk menekankan
bahwa, otot2 businator dan otot-otot konstriktor terjepit di antara fasia
buccopharyngeal di bagian luar dan fasia pharyngobasilar di bagian dalam.
Lapisan dalam dari fasia leher dalam membentuk cincin dengan pembuluh
darah besar di luar cincin dan saraf frenikus di dalam cincin. Lapisan tengah
lapisan fasia leher dalam juga dibagi menjadi dua lapisan yang berbeda.
Lapisan tersebut disebut sebagai fasia prevertebral kea rah posterior dan
fascia alar kearah anterior. Fasia prevertebral terletak pada arah anterior
korpus vertebra dan meluas ke lateral atas otot-otot prevertebral untuk
menyatu dengan proses transversus dan ligamen. Ini meluas ke posterior
untuk menyertakan otot-otot ekstensor leher dan melekat di garis tengah
posterior dari prosesus spinosus dari vertebra. Fasia ini berhubungan antara
berbagai kelompok otot .
Pembagian prevertebral lapisan dalam fasia
leher dalam membentuk
dinding posterior disebut ruang bahaya
yang memanjang dari dasar
tengkorak ke diafragma, dan merupakan dinding anterior dari ruang
prevertebral. Akibatnya, infeksi endogen seperti tuberkulosis yang
melibatkan tulang belakang yang meluas ke dalam ruang prevertebral tapi
tidak ke ruang bahaya , dimana mereka dipisahkan oleh fasia prevertebral .
fasia alar, sebaliknya, terletak di antara fasia prevertebral dan pembagian
visceral dari lapisan tengah fasia leher dalam . terletak di prosesus
tranversus ke arah proses transversus kontralateral dan kea rah vertikal dari
dasar tengkorak ke vertebra torakal dua, di mana penggabungan dengan
lapisan visceral dari lapisan tengah fasia leher dalam terletak di depannya .
Fasia alar adalah dinding anterior dari ruang bahaya dan posterior lateral
ruang retrofaring (4,9,11) . Ruang ini meluas ke mediastinum posterior ke
tingkat vertebra torakal dua. Untuk memahami hubungan antara fasia dan
ruang-ruang , divisualisasikan jarum ke dinding posterior orofaring melalui
mulut . Jarum akan melewati fasia pharyngobasilar, otot konstriktor, fasia

buccopharyngeal, ruang retropharyngeal, fasia alar, ruang bahaya, fasia

prevertebral, ruang prevertebral, dan kemudian mengenai korpus vertebrae.

Seluruh tiga lapisan fasia leher dalam, yaitu, superfisial tengah, dan lapisan
dalam, berkontribusi untuk pembentukan selubung karotid di mana mereka
masing-masing mengirim
kontribusi yang bergabung, membentuk sebuah terowongan dari dasar
tengkorak ke thorax. Ringkasan organisasi fasia leher disajikan dalam Tabel
47.1

Anatomi Ruang Leher Dalam

Batas-batas dan perluasan ruang leher dalam telah dijelaskan dan tidak akan
diulangi di bagian ini. Seperti disebutkan sampai sekarang berbagai bagian
dari fasia leher dalam membagi leher menjadi serangkaian ruang potensial
(Gambar 47.3 dan 47.4). Ruang potensial leher diklasifikasikan menurut
hubungan mereka dengan tulang hyoid, seperti yang ditunjukkan pada Tabel
47.2 (11). Perlu dipahami bahwa ruang ini berhubungan satu sama lain.
Penyebaran infeksi mengikuti jalur yang paling lemah resistensi,nya yang
mengarah ke pola perluasan yang telah dijelaskan dengan baik (Gambar
47.5) (10). Namun, seperti dalam kasus fasia leher dalam, sinonim yang
telah digunakan dalam literatur ini akan diperjelas. Informasi yang diberikan
sebelumnya tidak akan berulang dan pembaca didorong untuk membaca
bagian ini bersama dengan bagian tentang Organisasi fasciae di Leher.

TABEL 47.1 KLASIFIKASI FASIA LEHER

FASIA LEHER SUPERFISIAL/ FASIA LEHER DALAM
A. Lapisan superfisial dari fasia leher dalam (Investasi Layer)

B. Lapisan Tengah dari fasia leher dalam

a. lapisan Muscular
b. lapisan visceral
C. Lapisan dalam dari fasia leher dalam
a. fasia Alar
b. fasia prevertebral
D. Carotid Sheath dibentuk oleh kontribusi dari A, B, C
Ruang-ruang dapat dikategorikan ke dalam berikut dan telah dimodifikasi
dari Hollingshead:
A. Ruang Yang Melibatkan Seluruh Panjang Leher
1. Ruang Retrofaring (syn. retrovisceral, retroesophageal, posterior visceral)
2. Ruang Bahaya
3. Ruang Prevertebral
4. Ruang vaskuler Visceral
B. Ruang Terbatas diatas tulang Hyoid
1. Ruang parafaring (syn. pharyngomaxillary, faring lateral, peripharyngeal)
2. Ruang submandibula dan submental
3. Ruang parotis
4. Ruang mastikator
5. Ruang Peritonsil
6. Ruang Temporal
C. Ruang Terbatas bawah tulang Hyoid
1. Space Pretrakea
2. Ruang suprasternal

Ruang Yang Melibatkan Seluruh Leher

Ruang Retrofaring
Batas-batas ruang retropharyngeal telah dijelaskan: ruang di kiri dan kanan
dipisahkan oleh

garis tengah raphe dimana otot konstriktor superior menempel pada lapisan
prevertebral dari lapisan dalam dari fasia leher dalam (4,9,11). Ruang ini
berisi node pada kedua sisi garis tengah, node of Rouviere. Sebuah abses
ruang retropharyngeal umumnya terjadi dari supurasi dari node ini dan
membentuk abses yang teletak tidak di garis tengah melainkan lebih ke
lateral garis tengah.

TABEL 47.2 RUANG LEHER DALAM

Ruang yang melibatkan seluruh panjang leher:

ruang retrofaring
ruang bahaya
ruang prevertebral
Ruang vaskuler visceral
Ruang terbatas di atas tulang hyoid:
ruang parafaring
ruang submandibula
ruang parotid
ruang mastikator
ruang peritonsil
ruang Temporal
Ruang terbatas di bawah tulang hyoid:
Ruang visceral Anterior
ruang suprasternal
Danger space
Ruang ini terletak di antara ruang retropharyngeal dan ruang prevertebral
dan dipisahkan oleh dua komponen lapisan dalam dari fasia leher yaitu,
fasia alar dan fasia prevertebral. Ruangan ini sedikit berperan dalam
menghambat penyebaran infeksi antara dasar tengkorak dan mediastinum
poisterior ke diafragma. Ruang terbatas dalam batas lateral ( 4,9,11 )

Ruang prevertebral
Ini adalah ruang potensial, anterior dari korpus vertebra dan posterior dari
bagian prevertebral dari lapisan dalam dari fasia leher dalam. infeksi dari
korpus vertebralis menyebabkan terjadinya pembengkakan dalam garis
tengah karena kedua belah pihak tidak terpisah satu sama lain . Peradangan
akut yang melibatkan salah satu dari tiga ruang bisa mengakibatkan spasme
otot-otot prevertebral dan dengan konsekuensi kehilangan kelengkungan
leher yang normal karena spasme otot fleksor prevertebral . Selulitis
retrofaring dan pembentukan abses cenderung menyebabkan dan
mengakibatkan pelebaran bayangan jaringan lunak prevertebral pada
radiograf lateral dan computed tomography ( CT ) scan .

Ruang Vascular Dalam

Ini adalah ruang potensial dalam selubung karotis . Ruang ini berisi arteri
karotis , dan vena jugularis interna di samping saraf vagus (N.X). Fasia ini
memiliki sedikit jaringan areolar dan karenanya infeksi cenderung tetap
lokal. Pada tahun 1929 , Mosher menyebut fascia ini " Lincoln Highway " dari
leher karena semua tiga lapisan fasia leher dalam berkontribusi pada
selubung karotis (22). Pencitraan ini adalah indikasi dari suatu peristiwa
nasional yang penting pada masanya, yaitu penciptaan pertama jalan
beraspal benua di Amerika Serikat. Hal ini terjadi 16 tahun sebelumnya pada
tahun 1913 .
Ruang diatas tulang hioid
Ruang parafaring
Kadang-kadang disebut sebagai pharyngomaxillary atau faring lateral atau
ruang peripharyngeal. Ruang penting ini telah digambarkan sebagai
piramida terbalik atau kerucut terletak di kedua sisi faring. Dasar ini terletak
di dasar tengkorak , sementara puncak adalah pada kornu mayor tulang
hyoid. Ruang ini dibatasi medial oleh lapisan visceral dari lapisan dalam dari
fasia leher dalam yang menutupi dinding faring lateral, sedangkan dinding
lateral adalah lapisan superfisial fasia leher dalam, dan fasia yang melapisi
mandibula otot pterygoideus medial dan kelenjar parotis. Raphe
pterygomandibular dan fasia prevertebral membentuk batas anterior dan
posterior (4,9,11). Ini berhubungan dengan ruang retropharyngeal dan ada
kalanya sulit secara klinis membedakan antara keduanya. Ruang ini dibagi ke

dalam ruang prestyloid dan poststyloid , dan patologi yang berbeda terjadi di
kedua bagian. Keterlibatan ruang ini harus dicurigai bila pasien datang
dengan trismus . Hal ini terjadi karena otot pterygoideus medial, yang
terletak dalam di bagian proximal dan mengalami spasme karena
peradangan. Juga ada kecenderungan bagi pasien untuk menahan kepala
mereka dengan leher sedikit flexi dan kepala diputar ke arah yang
berlawanan sbg upaya untuk mengurangi ketegangan dalam ruang
parafaring. Terkadang sering meneteskan air liur dikarenakan pasien
menderita disfagia
Ruang submandibula
Ruang ini terletak di antara mukosa dasar mulut dan lapisan superfisial fasia
leher dalam di bawah. Tulang hyoid membatasi bagian inferiornya dan
mandibula membentuk batas anterior dan lateral yang tegas. Batas posterior
terdiri dari otot-otot lidah. Ruang ini dibagi dengan diafragma otot otot
mylohyoid , ke arah atas ruang sublingual sementara ruang submandibular
dan submental terletak di bawahnya. Ruang submandibular dan submental
dipisahkan oleh bagian anterior dari otot digastric tetapi kedua subbagian ini
berhubungan bebas satu sama lain. Kelenjar ludah submandibula
(submaksilaris) membelok mengelilingi di sekitar batas posterior dari otot
mylohyoid, dan menempati ruang submandibula dan sublingual. Oleh karena
itu, infeksi yang dimulai di ruang sublingual dapat menyebar ke ruang
submandibular dan sebaliknya . Struktur lain yang terletak di ruang
sublingual adalah duktus Wharton , kelenjar liur sublingual , dan saraf
hypoglossal . Ini juga merupakan alasan mengapa Ludwig angina
menyebabkan elevasi dasar mulut dan pembengkakan pada daerah
submandibular dan submental. Garis oblik dari mandibula juga penting dari
sudut pandang infeksi odontogenik yang menyebar di luar akar gigi . Infeksi
yang dimulai pada akar gigi yang terletak diatas baris ini (gigi seri sampai
molar pertama) umumnya muncul dalam ruang sublingual pertama kali,
sementara yang berasal dari akar gigi molar umumnya dalam ruang
submandibular. Infeksi gigi (periapikal) umumnya menerobos korteks lingual
mandibula
Ruang parotis
Lapisan superfisial fasia leher dalam membagi sekitar kelenjar parotis dan
kelenjar getah bening yang terkait, saraf wajah, dan arteri karotis eksternal
dan vena fasialis posterior. Hal ini disebut oleh beberapa ahli bedah sebagai

fasia parotideomasseteric . Pada bagiandalam dari kelenjar itu terdapat

kekurangan dan oleh karena itu dalam lobus kelenjar ini berhubungan
dengan ruang parapharyngeal (4,9,11) . Pada permukaan lateral dari
kelenjar, fasia ini membentuk membran tegas yang memberikan kontribusi
rasa nyeri yang hebat yang terlihat dalam peradangan yang melibatkan
kelenjar parotid

Ruang mastikator
Lapisan superfisial fasia leherdalam membagi di sekitar mandibula untuk
membentuk ruang potensial ini dan membungkus otot-otot mengunyah
(4,9,11). Ruang ini berisi otot masseter, otot pterygoideus lateralis dan
lateral, ramus dan korpus mandibula, tendon temporalis dan pembuluh
darah dan saraf alveolar inferior. Ruang ini terletak anterior dan lateral ke
ruang parapharyngeal dan inferior dan ke dalam ke ruang temporal.
Ruang peritonsil
Ruang potensial ini terletak pada bagian lateral kapsul tonsil dan medial ke
otot konstriktor superior. Palatoglossus dan palatofaring , yang terdiri dari
pilar anterior dan posterior, masing-masing, membentuk batas anterior dan
posterior. Inferior dibatasi oleh sepertiga posterior lidah. Peradangan di
daerah ini disebut peritonsillitis dan seiring perkembangan nanah dapat
membentuk abses atau quinsy. Nanah dapat menyebar di luar batas-batas
ruang ini ke dalam ruang parapharyngeal .
Ruang Temporal
Ruang ini terletak di antara fasia temporalis lateral dan periosteum dari
bagian skuamosa tulang temporal medial . Otot temporalis membaginya ke
dalam ruang superfisial dan dalam dan arteri maksilaris internal terletak di
dalamnya ( 4,9,11 ) .
Ruang Terbatas di bawah tulang Hyoid
Ruang Visceral Anterior

Sering disebut ruang pretracheal dan terletak di leher anterior dari kartilago
tiroid sampai ke mediastinum superior pada vertebra torakal 4, dekat
lengkungan aorta . Ruang ini mengelilingi trakea dan berisi kelenjar tiroid
dan paratiroid . Otot-otot strap dan lapisan tengah fasia leher dalam
membentuk batas anterior (4,9,11) .
Ruang suprasternal
Ini adalah ruang potensial yang terletak di atas takik sternal diantara ujung
klavikularis dimana lapisan superfisial dari fasia leher dalam terpecah
menjadi batas dari ruangan itu. Sebuah nodus kecil dan pembuluh darah
penghubung bergabung dengan vena jugularis anterior menempati ruang
ini .

Bakteriologi
Kebanyakan abses bersifat polymicrobial , yaitu , mengandung flora yang
dicampur , dan dalam satu studi lebih dari lima spesies diisolasi dalam setiap
kasus (13). Organisme yang luas yang ditemukan dirangkum dalam Tabel
47.3 . Jalan masuk dan spesies dari organisme penyebab dominan berbeda
untuk masing-masing ruang. Oleh karena itu survei ini harus ditafsirkan
secara hati-hati , karena mereka mewakili distribusi organisme dalam ruang
tertentu yang terlibat dibandingkan komposisi bakteri dari setiap infeksi
ruang leher sebagai satu kesatuan Di antara organisme aerobi,
streptokokus , terutama Streptococcus viridans dan - hemolytic
streptococci , staphylococci dan mendominasi terutama di abses di kalangan
pengguna narkoba. Organisme lain juga ditemukan dan mereka termasuk
diphtheroid , Neisseria, Klebsiella , dan spesies Haemophilus (6,13).
Organisme anaerob lebih sulit untuk dikultur dan prevalensi mereka
cenderung lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam literatur. Adanya
bau busuk saat drainase sangat menunjukkan keterlibatan anaerob , tetapi
tidak adanya bau tidak mengecualikan keberadaan organisme tersebut (13).
Kebanyakan abses dari asal odontogenik melibatkan patogen anaerob , dan
spesies Bacteroides , terutama Bacteroides melaninogenicus dan
Peptostreptococcus, yang biasanya yg diisolasi (1,5). Eikenella corrodens
kurang umum dan B. fragilis jarang terisolasi (6). Harus diingat bahwa E.
corrodens sering resisten terhadap klindamisin , yang umum digunakan
dalam pengelolaan infeksi. ini tampak bahwa pada bayi yang lebih muda
dari usia 9 bulan , Staphylococcus aureus adalah organisme dominan ketika
abses yang melibatkan sepertiga anterior dan posterior dari leher yang

terlibat . Mereka merupakan 80 % dari kasus dalam satu studi (14). S. aureus
ditemukan isolat dominan, meskipun pada tingkat yang lkurang dari 56 %
dalam studi yang dilaporkan oleh Brook (15). Organisme ini bersama dengan
- hemolytic streptococci juga dilaporkan oleh Ungkanont dan rekan (16) ,
meskipun dalam tingkat yang lebih kecil . Dalam studi terakhir ini ,
staphylococci terlihat pada hanya 18 % kasus . Perbedaan ini mungkin
terkait dengan dimasukkannya abses peritonsillar dan abses bukal atau
canina dalam penelitian terakhir ini . Insiden tidak bertahan , pilihan
antibiotik empiris harus disesuaikan agar sesuai dengan pola ini dan
ditambah penisilin bersama dengan nafcillin dan berbagai sefalosporin telah
digunakan secara efektif ( 14 ) .

Diagnosis
Penggunaan antibiotik telah memodifikasi gambaran infeksi ruang leher
yang dalam , dan studi telah menunjukkan bahwa satu setengah dari pasien
abses ruang leher dalam telah mendapatkan terapi antibiotik pada pasien
rawat jalan (17) . Gejala sistemik bisa ditutupi (1) dan tanda-tanda lokal
seperti edema, fluktuasi, dan menunjukkan abses dapat dikurangi. Hal ini
dapat mengakibatkan tidak terjawabnya atau tertundanya diagnosis dan
pencegahan
komplikasi
tidak
dapat
dihindari.
Tergantung
pada
perkembangan penyakit, gejala dapat bervariasi dari sakit tenggorokan,
disfagia, dan odynophagia sampai masalah yang lebih serius seperti infeksi
saluran napas, syok septik, dan mediastinitis (6). Demam, nyeri, dan
pembengkakan adalah gejala yang muncul paling umum (Tabel 47.4). Dalam
satu periode, durasi gejala berkisar antara 12 jam sampai 28 hari (rata-rata 5
hari) (17) . Pembengkakan dan suhu tinggi terlihat di antara sebagian besar
pasien (Tabel47.4). Sebagian besar pasien menunjukkan bukti dehidrasi
akibat disfagia dan odynophagia dan trismus (6,17). Penting untuk
memeriksa ekstremitas pada pasien dengan infeksi ruang leher dalam untuk
mencari bukti pemakaian obat intravena (5). Dalam kasus di mana ruang
vaskuler visceral atau ruang parapharyngeal terlibat, dokter yang teliti akan
mencari tanda-tanda sindrom Horner, yang ditandai dengan ptosis
ipsilateral, anhydrosis wajah, dan miosis karena kedekatan dari rantai
simpatik.

Pada bayi dan anak-anak infeksi saluran nafas yg progresif biasanya timbul
bersamaan dengan demam dan bengkak di leher. Pada bayi khususnya,
kecurigaan ini penting, karena keluhan seperti sakit tenggorokan, perubahan
suara, dan odynophagia mungkin tidak akan timbul dibandingkan pada anakanak yang lebih tua (14). Di seri ini, 21 dari 22 pasien mengalami
peningkatan sel darah putih ( WBC ). Jumlah WBC serial adalah cara yang
baik untuk memantau respon terhadap terapi antibiotik , dan sbg
kosekuensi, penulis memilih bahwa steroid tidak boleh digunakan kecuali
terjadi kemungkinan obstruksi saluran nafas atau sudah terjadi obstruksi.
Radiografi lateral dan anteroposterior berguna dalam diagnosis infeksi ruang
leher . Gambaran benda asing radioopak, deviasi trakea, udara subkutan,
cairan di dalam jaringan lunak (Gambar 47.6 , 47.7), limfadenopati,
pelebaran mediastinum seperti dalam mediastinitis, edem paru, dan
pneumomediastinum mungkin menjadi indikator pembentukan abses . CT
scan dengan kontras lebih sensitif dalam menggambarkan infeksi ruang
leher dalam. Modalitas pencitraan ini memiliki keuntungan tambahan dgn
membantu membedakan selulitis dari abses meskipun dalam beberapa
kasus ini mungkin sulit . Ini jelas menggambarkan ruang yang terlibat dan
perluasan prose superior - inferior. Holt dan colleages melaporkan

serangkaian enam kasus di mana CT digunakan untuk mendiagnosa abses

leher tanpa positif palsu atau negatif palsu (18). Karakteristik CT abses
termasuk atenuasi rendah (Hounsfield unit rendah) , peningkatan kontras
dari dinding abses, edema jaringan di sekitar abses, dan penampilan kistik
atau multiloculated (Gambar 47.8). Pd populasi anak, CT scan memiliki
sensitivitas 90 % untuk infeksi ruang leher yang dalam , tetapi spesifisitas
adalah 60 % dan sulit untuk membedakan abses dari selulitis atau
limfadenopati (19). MRI tidak rutin diindikasikan. Pengurangan waktu
pemindaian dengan CT scan menguntungkan dalam pediatrik populasi, dan
mungkin mengurangi jumlah obat penenang yang dibutuhkan pada bayi dan
anak-anak. MRI memang memiliki keuntungan dalam kasus tertentu ketika
inflamasi vs proses bawaan dan neoplastik tidak jelas. Selain itu, MRA
( magnetic resonance angiography ) dapat mendeteksi penyempitan arteri
karotis, jugularis dan trombosis vena (20) USG non-invasif dan lebih murah
daripada CT , dan dapat membantu dalam membimbing aspirasi jarum .

Penatalaksanaan
Infeksi ruang leher dalam dapat membahayakan jiwa, dan sekali diagnosis
dicurigai atau dibuat, yang terbaik adalah bahwa pasien harus diperlakukan
secara rawat inap. Mengamankan jalan napas adalah pertimbangan pertama
dan paling penting. Intubasi dengan tube endotrakeal dapat dicoba tetapi
harus diingat bahwa instrumentasi jalan nafas pada pasien peringatan bisa
berbahaya , dan harus dilakukan oleh orang-orang berpengalaman dalam
prosedur. Prosedur dapat mengakibatkan laringospasme atau abses besar
bisa pecah dan mengakibatkan aspirasi nanah dan kontaminasi dari saluran
nafas atas dan yang lebih penting saluran nafas bawah. Konsekuensi nya
jalan napas dapat didukung sementara dengan memakai oksigen pada
pasien, sambil persiapan dibuat untuk intubasi. Ini perlu mendapatkan
ukuran tabung endotrakeal yg benar dengan stilet atau panduan seperti

kateter Cook selama pemasangan tabung endotrakeal, pencahayaan yang

memadai dengan lampu kepala, laringoskop, dan alat suction yang
berfungsi. Jalur intravena dengan kanula lebar juga harus diatur.
Kemungkinan2 lain harus dipikirkan dan direncanakan dalam mengamankan
jalan napas ketika intubasi gagal atau ketika intubasi orotracheal dianggap
mustahil. Dalam kasus tersebut, menghilangkan obstruksi dengan
melakukan cricothyrotomy atau trakeostomi darurat harus dipertimbangkan.
Dimana cricothyrotomy yang dilakukan, disarankan agar dikonversi ke
trakeostomi dalam waktu 24 jam, untuk mencegah komplikasi laring dari
prosedur ini. Setelah jalan napas diamankan, kultur darah (diperoleh ketika
pasien demam ) dan kultur dari abses diperoleh. Pus dapat diperoleh dengan
aspirasi dengan bantuan jarum bore lebar atau dengan insisi dan drainase di
ruang operasi. Penggunaan antibiotik empiris digunakan untuk mengatasi
kuman patogen yang sering ditemukan. Dlm hal ini pendapat profesional
yang didapatkan dari layanan penyakit menular mungkin paling berguna.
Yang paling sering menginfeksi adalah kuman polymicrobial ( gram positif
,gram negatif , aerobik , dan anaerobik ) dan organisme yang memproduksi
- laktamase harus diantisipasi. Oleh karena itu, terapi dengan ampisilin
sulbaktam atau klindamisin dengan cephalosporin generasi ketiga seperti
ceftazidime dimulai sementara menunggu hasil kultur ( 1). Setelah hasil
kultur diperoleh , terapi antibiotik yang ditargetkan dianjurkan . Jika organ
asal merupakan kelenjar ludah, atau jika pasien adalah bayi, penggunaan
penisilin anti staphylococcal diindikasikan. Setelah abses telah terbentuk,
terapi medis saja tidak cukup untuk pengelolaan sebagian besar pasien dan
drainase bedah diperlukan (4). Resusitasi cairan diperlukan dalam banyak
kasus, dan output urine, dan peredaran darah dan status paru harus
dipantau. Drainase bedah diindikasikan dan harus dilakukan sesegera
mungkin jika pasien datang dengan komplikasi, atau untuk mengantisipasi
komplikasi yang akan datang . Jika pasien tidak menunjukkan tanda2 dari
abses , diagnosis dapat dibuat dengan pemantauan di bangsal bedah yang
dilengkapi dengan baik ,dan sementara itu memberikan antibiotik sistemik
pada pasien. Kegagalan untuk memperbaiki dalam waktu 48 jam dari terapi
dengan antibiotik dan hidrasi yang memadai merupakan alasan untuk
melakukan operasi . Progres penyakit dianggap signifikan jika demam terusmenerus , meningkatnya rasa sakit , bengkak , eritema ,fluktuatif , dan
peningkatan jumlah WBC dengan pergeseran kiri. Perawatan harus dilakukan
dalam menafsirkan jumlah WBC setelah kortikosteroid yang diberikan kepada
pasien . Oleh karena itu, preferensi penulis ini bahwa steroid tidak boleh
digunakan kecuali benar-benar diperlukan. Seluruh gambaran klinis harus
dipertimbangkan dalam proses pengambilan keputusan, dan pemeriksaan

yang berulang diperlukan jika terapi yang diberikan tidak sesuai dengan
yang diharapkan. Ruang utama terlibat dan setiap ruang tambahan di mana
abses telah menyebar harus diinsisi dan di drainase . Pendekatan bedah
dilakukan dengan mengambil rute terpendek kearah eksterior sehimgga
cedera pada struktur vital dihindari. Semua tempat harus diinsisi dan rongga
abses harus diirigasi dan kemudian ditutup dengan iodoform yang diresapi
kasa kemasan. Drain juga dapat dibiarkan dalam rongga untuk tujuan
drainase dan irigasi . Kasa iodoform diganti dengan kasa saline setelah 24
jam dan luka dibiarkan sembuh dengan proses penyembuhan sekunder.
Landmark tulang dan otot dijelaskan oleh Mosher pada tahun 1929 masih
relevan sampai hari ini( 22 ). Ini termasuk ujung kornu mayor tulang hyoid,
prosesus styloid lateral, dan krikoid di garis tengah. Batas anterior dari otot
sternokleidomastoid dan bgn posterior dari digastric adalah landmark otot
yang penting. Herzon menggambarkan penggunaan terapi aspirasi jarum
abses melibatkan ruang leher dalam (23) . Salah satu aspirasi abses kecil
atau penggunaan kateter untuk melakukan aspirasi yang berulang
merupakan alternatif yang telah dijelaskan dalam literatur (23). Gambar 47.9
adalah algoritma yang disarankan untuk manajemen infeksi ruang leher
dalam. Perawatan di rumah sakit selama lebih dari 11 hari lebih sering pada
orang dewasa meskipun perawatn yg lebih sebentar dapat diantisipasi pada
anak-anak. Survei yang teliti harus dilakukan dalam rangka untuk mencari
sumber infeksi seperti karies gigi atau infeksi amandel. Sumber infeksi ini
harus diatasi dan diobati untuk mencegah infeksi berulang .

Komplikasi
Komplikasi terus terjadi meskipun teknik diagnostik dan pencitraan canggih

dan penggunaan antibiotik. Ini diringkas dalam Tabel 47,5. Komplikasi yang
paling sering terjadi karena keterlambatan diagnosis atau pengobatan
terlambat ketika infeksi menyebar dari satu daerah ke daerah lain. Faktor
host seperti seperti berkurangnya kekebalan tubuh dan penyakit sistemik
seperti diabetes juga berperan dan kondisi medis pasien juga harus dikelola
dengan tepat . Komplikasi adalah hasil dari kedekatan anatomi struktur
penting disandingkan terhadap ruang leher dalam. Arteri karotis, vena
jugularis, rantai simpatik, dan saraf kranial IX melalui XII semua beresiko.
Penyebaran tromboflebitis dari vena jugularis internal dan septikemia
bersama dengan emboli septik ke paru-paru dapat terjadi. Sindrom Lemierre
biasanya disebabkan oleh Fusobacterium necrophorum anaerob , yang
ditandai oleh demam tinggi, nyeri di sepanjang otot sternokleidomastoid,
leher kaku, arthritis septik, dan abses emboli paru-paru. Tromboflebitis
retrograde ke sinus cavernous juga bisa terjadi. Diagnosis dikonfirmasi oleh
temuan CT dari ring enhance dengan daerah pusat lucency yang merupakan
hasil dari bekuan atau nanah di dalamnya (Gambar 47.10 ). Pengobatan
didasarkan pada drainase dan antibiotik, dengan ligasi atau eksisi vena
untuk sepsis persisten dengan emboli dan penggunaan antikoagulan untuk
tromboflebitis retrograde ( 25 ) .
TABEL 47.5 KOMPLIKASI INFEKSI LEHER DALAM
Komplikasi infeksi
Erosi arteri karotis dan perdarahan
Trombosis jugularis interna
Trombosis sinus kavernosus
defisit neurologis
sindrom Horner
Saraf kranial IX-XII
Osteomielitis mandibula
Osteomielitis tulang belakang
Mediastinitis
Edema paru
Pericarditis

Aspirasi (ruptur spontan)

Keracunan darah
Komplikasi bedah
Kerusakan striktur neurovaskular
Infeksi luka
Keracunan darah
Jaringan parut
Aspirasi (pecah dari instrumentasi)
Penyebaran infeksi sepanjang selubung karotid dapat menyebabkan sindrom
Horner dan aneurisma mikotik dari sistem arteri karotis, dengan
pembentukan pseudoaneurysma dan bahkan pecahnya dinding pembuluh
darah (36,37,38). Perdarahan dapat dtandai dgn perdarahan dari saluran
pendengaran luar, dan perdarahan Heralds memerlukan pengobatan segera,
baik melalui pembedahan atau dengan bantuan seorang ahli radiologi
intervensi. Osteomielitis tulang belakang dan rahang bawah dapat menjadi
sumber atau hasil dari infeksi ruang leher.

Komplikasi yang paling ditakuti dari infeksi ruang leher dalam adalah
mediastinitis. Radiografi dada memperlihatkan mediastinum melebar,
pneumothorax dan
pneumomediastinum, atau edema paru dengan
gambaran sindrom gangguan pernapasan dewasa dapat terjadi. Tipe yang
kurang mematikan dari mediastinitis disebabkan oleh perforasi esofagus.
Estrera dan rekan (3) mempelajari literatur antara tahun 1960 dan 1980 dan
menemukan tingkat kematian 42,8%. Penggunaan antibiotik tidak memiliki
bukti secara signifikan mengubah tingkat ini. Diagnosis dini dan drainase
bedah bersama dengan antibiotik memberikan kesempatan terbaik bagi
pasien untuk bertahan hidup pada komplikasi yg plg ditakuti ini. CT scan
memfasilitasi diagnosis dini (Gambar 47.11). Dalam tinjauan literatur 19601990, Wheatley dan rekan (26) ditemukan transcervical drainase
mediastinum diperlukan dalam 79% kasus. Marty-Ane dan rekan (27)
merekomendasikan penggunaan torakotomi dengan penempatan beberapa
tabung drainase dan irigasi dengan 0,5% larutan povidone-iodine. Insisi
sepanjang RSTL dianjurkan, dan revisi bekas luka mungkin diperlukan untuk
mencapai hasil kosmetik yang memuaskan di kemudian hari .
Infeksi Ruang leher Dalam Spesifik
Abses Ruang Retrofaring
Kebanyakan abses ruang retropharyngeal terjadi pada anak-anak. Hal ini
disebabkan fakta bahwa node retropharyngeal menghilang sekitar usia 5
tahun. Kebanyakan Infeksi dimulai pada hidung atau nasofaring dan kelenjar

gondok, dan sinus paranasal dan mengalir ke node ini yang mengalami
supurasi. Ada riwayat infeksi saluran pernafasan atas. Demam, disfagia,
odynophagia, kaku kuduk, dan gangguan napas dapat terjadi. Selain itu
mendengkur dan stertor
mungkin terjadi. Bayi tidak dapat mengeluh tentang kondisi, yang membuat
diagnosis sulit. Node retropharyngeal terjadi di garis tengah, tetapi di bagian
lateral. Akibatnya, supurasi awal node ini akan menghasilkan pembengkakan
lateral dari garis tengah dinding posterior faring. Pd org dewasa
retropharyngeal abses yang lebih mungkin disebabkan oleh instrumentasi,
benda asing dan trauma, dan TBC tulang belakang yang menyebabkan
pecahnya satu atau lebih korpus vertebral lainnya, dengan deformitas
kyphotic atau gibbus sekarang lebih jarang shg harus dikecualikan. Secara
klinis, TBC tulang belakang memberikan gejala sebagai "cold abses" dengan
tanda-tanda peradangan akut yang mencolok. Karena korpus vertebral
terletak di garis tengah dan muncul sebagai pembengkakan garis tengah.
Insisi dan drainase pada tuberculosis biasanya dilakukan pada sinus yang
mengalir terus menerus, dan pengobatan kondisi ini sebagian besar
dilakukan scra medikamentosa dan bersamaan dengan stabilisasi tulang
belakang untuk mencegah gangguan neurologis. Radiografi jaringan lunak
sering diagnostik. Sering dtemukan kehilangan lordosis leher yang normal ,
dan pelebaran bayangan jaringan lunak prevertebral. Erosi korpus vertebral
yang bersebelahan juga dapat dilihat (Gambar 47.7). Pada corpus vertebral
servikal dua, penebalan jaringan lunak lebih dari 7 mm dianggap abnormal.
Pada vertebra servikal keenam, jaringan tebal dari 22 mm pada orang
dewasa atau 14 mm pada anak-anak juga dianggap abnormal. Selain itu,
jaringan lunak yang lebih lebar dari 50% dari lebar korpus vertebra servikal
harus diselidiki secara menyeluruh. Semua radiografi harus dalam posisi
lateral dan harus diperoleh dalam ekstensi maksimal dan dalam fase
inspirasi dari respirasi. Radiografi positif palsu biasanya terjadi ketika
didapatkan pandangan oblik. Juga selama fleksi jaringan lunak membelok ke
dalam saluran nafas. Pada sumber lain kesalahan juga bisa disebabkan krn
menangis, menelan, atau ekspirasi, yang dapat menyebabkan perpindahan
sementara struktur mediastinum dan menebalkan ruang retropharyngeal. CT
membantu mendiagnosa kasus dan untuk menggambarkan penyebaran.
TABLE 47,6 KEDARURATAN INFEKSI LEHER DALAM
Kehilangan nafas
Syok septik
Blowout karotis
Trombosis jugularis interna

Sementara dalam banyak kasus intubasi dimungkinkan, jika kontrol nafas

muncul menjadi keharusan, trakeostomi dianjurkan karena ada potensi untuk
pecah abses ke dalam saluran napas (Tabel 47.6, 47.7, dan 47.8 darurat dan
pengobatan infeksi ruang leher dalam). Pendekatan transoral adalah paling
sering digunakan dengan pasien ditempatkan di posisi Rose (ekstensi leher
di dada, bersama dengan ekstensi sendi atlanto-oksipital), yang membuat
nasofaring menjadi tempat yang paling menggantung. Sehingga nanah
apapun dapat tersedot keluar dari nasofaring dan kemungkinan aspirasi
diminimalkan. Pendekatan eksternal digunakan jika abses tidak dapat dicapai
intraoral, atau ketika ruang leher lain yang terlibat (28).
TABEL 47.7 PENGOBATAN INFEKSI LEHER DALAM
Perhatikan kemungkinan obstruksi jalan napas
Menstabilkan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi
Hidrasi intravena
Terapi antibiotik empiris yang mencakup spektrum yang luas termasuk
anaerob
Mendapatkan kultur darah
Studi pencitraan termasuk roentgenograms dan CT scan dengan kontras
Peradangan tanpa pembentukan abses: didukung dengan manajemen hidrasi
dan antibiotik
Peradangan dengan pembentukan abses: aspirasi dan / atau insisi dan
mengeringkan abses di Ruang operasi ditambah perawatan suportif dan
antibiotik
Mencari sumber infeksi dan mencegah rekurensi
Perawatan luka dan penyembuhan dengan proses sekunder
Mengubah antibiotik berdasarkan budaya mikrobiologis dan hasil sensitivitas
Menjaga nutrisi dan perawatan suportif

TABEL 47,8 PENGOBATAN DARURAT

Pembentukan abses
Aspirasi dan ikuti atau insisi drain dan tampon
rongga abses
Obstruksi jalan napas Menstabilkan napas. Jika trdpt abses besar di saluran
napas melakukan cricothyrotomy atau trakeostomi
darurat
Kompromi Vascular:

arteri

Pembentukan
aneurisma:
radiologi
intervensi
berkonsultasi dan embolisasi aneurisma
Terancam pecah / rupture: intervensi berkonsultasi
radiologi dan embolisasi dengan kumparan /
eksplorasi bedah dan ligasi pembuluh darah

Kompromi Vascular
vena

Antikoagulasi vs ligasi dan evakuasi trombus.

Mencegah abses paru emboli
Syok septik
Penunjang saluran napas dan sirkulasi di ICU.
Antibiotik IV.
Menghilangkan sumber infeksi. Memperoleh bantuan
dari intensivist.
Mediastinitis dan mediastinal abses Penunjang saluran napas dan sirkulasi di
ICU. Antibiotik.
Mediastinum drainase oleh dokter bedah toraks.
Hilangkan sumber infeksi berulang
Bila infeksi menyebar ke anterior atau posterior mediastinum, tindakan
torakotomi eksternal menjadi sangat penting. Pasien kemudian mengalami
sakit dada yang parah, dyspnea, demam, dan mediastinum yg melebar.
Ruang bahaya dan ruang parapharyngeal juga mungkin terlibat dengan
menyebarkan infeksi.
Infeksi Prevertebral dan Ruang Bahaya
Sebelum penggunaan antibiotik, infeksi ruang prevertebral adalah hasil dari
organisme piogenik atau TB dari badan vertebra. Sekarang , trauma
iatrogenik atau penetrasi merupakan etiologi yg paling sering dari kondisi
tersebut. Dengan adanya TB resisten multidrug dalam usia AIDS, diagnosa
yang lebih dulu harus disimpan dalam pikiran. Ketika ruang bahaya yang
terlibat, kehilangan jaringan areolar membentuk penghalang yg tdk efektif
terhadap penyebaran infeksi. Pasien menjadi semakin terinfeksi disebabkan
infeksi menyebar, dan temuan mediastinitis dan empiema mediastinum yg
terjadi. Pengobatan adalah dengan drainase dengan pendekatan eksternal
dan pengobatan antibiotik yang tepat.
Infeksi Ruang Parafaring
Ruang ini berhubungan dengan setiap ruang besar lainnya di leher dan juga
berhubungan dengan ruang karotis. Akibatnya infeksi yang berasal dari
mastikator, parotid, submandibula dan sublingual ruang, retropharyngeal,
dan ruang peritonsillar (Gambar 47.12) semua bisa menyebar ke ruang ini,

dan oleh karena itu, ketika pasien hadir dengan infeksi ruang leher
parapharyngeal, pemeriksaan harus dibuat dari setiap ruang lain untuk
memastikan bahwa tidak ada yang lain spasi yang terlibat. Sebagian besar
infeksi tersebut berasal dari faring dan tonsil dan karenanya organisme yang
terlibat adalah mereka menyebabkan tonsilitis. Pada orang dewasa sumber
gigi (24) sering terlibat dari ruang submandibular dan karena organisme
dominan yang berbeda seperti yang dijelaskan sebelumnya. Kompartemen
prestyloid disebut kompartemen otot dan mengandung kekurangan struktur
vital, tetapi terkait erat dengan fossa tonsil medial dan otot pterygoideus
internal dan akibatnya trismus sering menyertai kondisi ini. Keterlibatan
ruang retro-atau poststyloid , juga dikenal sebagai kompartemen
neurovaskular, dapat mengakibatkan komplikasi serius yang mungkin terjadi
jika tidak diobati secepatnya (Gambar 47.13) (29). Ketika melakukan
drainase abses peritonsillar, dianjurkan harus dilakukan untuk meraba
daerah seperti adanya denyutan dapat mewakili aneurisma dari arteri karotis
internal. Dengan cara yang sama, pembengkakan yang hadir di dinding
lateral orofaring dengan tidak adanya peradangan akut dan trismus tidak
harus dianggap sbg infeksi ruang parapharyngeal atau peritonsil tetapi bs
saja menggambarkan tumor atau aneurisma yang melibatkan ruang ini.
Harus diingat bahwa infeksi primer pada faring mungkin telah terobati
ketika pasien berobat ke gawat darurat,. Coalescent mastoiditis sebagai
komplikasi dari otitis media dengan penetrasi ke digastric ridge di tip
mastoid (Bezold abses) dapat mengakibatkan abses parapharyngeal (39).
Pasien biasanya memiliki riwayat infeksi telinga, dengan spasme otot
sternokleidomastoid, dan kepala akibatnya fleksi dan diputar ke sisi yang
berlawanan.

Drainase infeksi ruang parapharyngeal biasanya dilakukan oleh pendekatan

eksternal menggunakan pendekatan submaksilaris seperti yang dijelaskan
oleh Mosher (22). Sebuah insisi horizontal dibuat dua jari dibawah batas
bawah mandibula dan insisi vertikal dibuat sepanjang perbatasan anterior
otot sternokleidomastoid. Sebuah insisi horisontal scra kosmetik sekarang
juga digunakan, tanpa irisan vertikal. Batas anterior dari otot
sternokleidomastoid ditarik kearah posterior, dan lapisan superfisial fasia
leher dalam (lapisan superfisial) diinsisi. Diseksi tumpul dilakukan dengan
jari, dan rongga abses dibuka. Dilakukan usaha untuk membedah sampai
ujung proses styloid, yang terletak di ruang parapharyngeal. Drain
ditempatkan di daerah superior dan inferior dari rongga yg telah terbuka.
Pemeriksaan saraf kranial IX sampai XII harus dilakukan sebelum operasi di
daerah ini karena cedera saraf, yang mungkin nantinya akan dikaitkan
dengan prosedur bedah, mungkin telah ada dari sebelum operasi. Ujung
kornu mayor tulang hyoid membentuk penybaran dibawah ruang ini. Bgn
posterior otot digastric merupakan tonggak penting karena semua pembuluh
dan saraf penting yang mendalam untuk ini. Dalam sebuah kelompok kecil
dan dipilih dengan cermat, Sichel dan rekan (29) menunjukkan kemanjuran
pengobatan abses parapharyngeal dengan antibiotik saja.
Infeksi Ruang submandibula
Pada 1836, Wilhelm von Ludwig dijelaskan " baru-baru ini adanya jenis
tertentu radang tenggorokan yang berulang, yang meskipun pengobatan
yang paling paten, hampir selalu fatal "(30). Dia menggambarkan infeksi
ruang submandibular dan sublingual, yang sekarang disebut sebagai angina
Ludwig. Secara Klasik, dianggap sbg hasil dari hubungan simbiosis antara

vincentii spirochete Borrelia dan Fusobacterium. Kematian telah menurun

secara signifikan dan ketika lebih dari 50% pasien meninggal akibat infeksi
yang melibatkan ruang ini, penggunaan antibiotic dan penerapan operasi
menyababkan penurunan angka kematian sampai kurang dari 5% (31).
Peningkatan jumlah infeksi disebabkan oleh infeksi pada kelenjar
submandibular, atau dari kelenjar sublingual, dan kelenjar getah bening yang
terkait, tapi 70% adalah hasil dari penyakit gigi dan periodontal (31). Karena
baris mylohyoid oblik melintasi gigi molar kedua, infeksi gigi yang berasal
anterior pada gigi ini melibatkan ruang sublingual sementara mereka di balik
itu melibatkan ruang submandibular. Kedua ruang namun terhubung dengan
satu sama lain di belakang batas bebas otot mylohyoid. Manifestasi awal
adalah odontogenik dan pasien memberikan riwayat sakit gigi. Indurasi
kecoklatan dari jaringan suprahyoid submandibular khas dari penyakit ini.
Pasien mengeluhkan dengan bau mulut, dan memiliki air liur berlebihan,
disfagia, odynophagia, dan gangguan napas Menelan menjadi sulit dan
adanya keterlibatan dasar mulut terlibat dan mnjadi elevasi, terkait dengan
perpindahan superior lidah. Ganguan jalan napas secara cepat dapat terjadi.
Untuk menyelamatkan nyawa trakeostomi dapat dilakuakn. Ludwig angina
lebih mungkin untuk memerlukan trakeostomi daripada infeksi lain dari
ruang dalam leher (5). Intubasi nasotrakeal saat pasien terjaga dapat
menimbulkan obstruksi jalan napas akut dan kerugian, meskipun intubasi
dikontrol dengan bantuan teknik railroading atas nasopharyngoscope serat
optik. Persiapan untuk trakeostomi harus dilakukan dalam setiap kasus
bahkan ketika intubasi sedang dicoba oleh ahli anestesi yang terampil.
Narkotika sebaiknya dihindari, karena mereka menyebabkan depresi
pernapasan dan dapat memperburuk kesulitan dalam ventilasi. Beberapa
penulis menganjurkan penggunaan anestesi inhalasi (31). Jalan napas
nasofaring dapat diamankan dan dapat membantu obstruksi jalan napas.
Terapi dengan antibiotik intravena dapat bersifat kuratif dan harus mencakup
cakupan untuk anaerob, jika dilakukan lbh awal dalam proses penyakit.
Keputusan yg diambil untuk membawa pasien ke ruang operasi untuk insisi
dan drainase ditentukan oleh gejala memburuk saat antibiotik, abses lokal
dengan fluktuasi yang jarang, atau kemungkinan obstruksi jalan napas .
Sayatan horizontal dan diteruskan kedalam melalui platysma . Fasia leher
dalam yang diinsisi vertikal dari menti pubis ke tulang hyoid, dan
mmengeluarkan berwarna cairan edema, yang kadang-kadang disebut
sebagai "cairan pencuci piring," dilepaskan. Ini cairan yang terinfeksi dan
umumnya akan tumbuh organisme anaerob meskipun lebih sulit untuk
kulture Ludwig angina tidak perlu menjadi hal yg membingungkan dengan
"parit mulut," yang merupakan gingivostomatitis ulserativa. Bentuk yang

lebih destruktif mana ada keterlibatan tonsil yang sangat besar disebut
Vincent angina. Ini kadang-kadang disebut sebagai penyakit fusospirochetal
mana biasanya terjadi spirochetes di mulut dan basil fusiform (fusobacteria)
meningkat dalam jumlah besar. Kondisi ini mudah dikontrol dengan antibiotik
(32).
Infeksi Ruang Peritonsil
Infeksi ruang ini diduga menyebar melalui crypt tonsil ke dalam ruang yang
melekat dengan kapsul tonsil. Ini biasanya terjadi pada remaja dan dewasa
muda. Pasien menyajikan dengan suara "hot potato" dan air liur yang
berlebihan, trismus, pembengkakan di tenggorok, disfagia dan odynophagia,
dan otalgia. Pembengkakan unilateral dari daerah peritonsillar dengan
penonjolan dari langit-langit lunak, dan edema uvula, disertai dengan
perpgeseran kontralateral adalah temuan klasik. Meskipun USG dan CT scan
lebih sensitif dan spesifik (33), diagnosis sering dibuat atas dasar klinis dan
dapat dikonfirmasi oleh aspirasi nanah. CT scan berguna untuk membedakan
abses ini dari abses parapharyngeal, yang sering memiliki gejala yang sama.
Pengelolaan kondisi setelah abses terbentuk (quinsy) masih kontroversial.
Intervensi bedah bervariasi antara aspirasi, insisi dan drainase, dan
tonsilektomi segera. Aspirasi mungkin harus diulang, dan insisi dan drainase
yang efektif lebih dari 90% dari waktu. Kedua prosedur, bagaimanapun,
memiliki tingkat kekambuhan 15% sampai 20%, dan pasien lebih muda dari
40 tahun berada pada risiko terbesar (34). Schechter dan rekan percaya
bahwa pasien dengan quinsy atau tonsilitis kronis adalah kandidat untuk
tonsilektomi Interval (35). Ketika insisi dan drainase dilakukan, beberapa ahli
bedah menggunakan anestesi topikal dan infiltratif, dengan pasien dalam
keadaan sadar. Ketika anestesi lokal yang digunakan, ingat bahwa refleks
muntah pada pasien ini dapat hilang. Oleh karena itu, Yankauer pengaturan
suction yang berfungsi harus dipastikan sebelum drainase disebabkan risiko
aspirasi pada pasien. Ini juga merupakan alasan mengapa insisi dan drainase
terbaik dilakukan dalam duduk daripada posisi terlentang. Abses dapat
dilokalisir dengan jarum 18. Insisi dan drainase dilakukan di lokasi abses
yang menonjol maksimum , yang biasanya di bgn atas langit-langit lunak ke
kutub superior tonsil. Jika daerah yang menonjol makimal tidak
terlihat,ditarik garis imajiner yang ditarik melalui dasar uvula dan garis
vertikal ditarik secara vertikal melalui gigi molar terakhir. Sayatan harus
dibuat medial dan inferior ke persimpangan dari garis ini. Pisau nomor 11
dengan pegangan Bard Parker, yang diinsisi sejauh 4 sampai 6 mm,
digunakan. Sebuah forceps sinus atau hemostat yang digunakan untuk
melebarkan sayatan di arah sejajar dengan arah dari pembuluh darah besar.

Penisilin atau klindamisin digunakan setelah drainase. Sementara sebagian

besar abses berada di kutub atas tonsil, dapat juga terjadi di tengah atau di
pilar yang lebih inferior. Sebagian besar kasus kegagalan untuk mengalirkan
nanah adalah karena hal itu, atau karena sayatan yg salah. Operasi tonsil
merupakan drainase utama; Namun, tonsil bisa rapuh, membuat diseksi
sulit, dan perdarahan dapat berlebihan. Juga terdapat teori resiko
penyebaran infeksi dengan membuka jaringan dalam menghadapi infeksi
akut. Jika infeksi meluas ke ruang parapharyngeal, drainase eksternal juga
mungkin diperlukan. Para penulis ini lebih memilih untuk melakukan
tonsilektomi setelah episode kedua dari abses peritonsillar, meskipun salah
satu serangan quinsy pada satu waktu dianggap sebagai indikasi mutlak
untuk tonsilektomi di masa lalu.
Infeksi Ruang Temporal, Ruang masticator, dan Ruang Anterior
Visceral
Infeksi ini relatif jarang. Ketika ruang temporal terlibat pasien mengeluhkan
trismus dan deviasi rahang ke sisi yang sama. Daerah di otot temporalis
adalah kenyal. Sayatan dibuat sepanjang alis atau 3 cm posterior ke canthus
lateral, dan ruang dangkal dan dalam kedalam otot harus dieksplorasi.
Kebanyakan infeksi dari ruang masticator berasal dari gigi molar. Trismus yg
hebat berasal dari otot-otot pengunyahan, dengan pembengkakan atas
ramus dari rahang dan lantai posterior mulut. Pengobatan termasuk
manajemen jalan nafas, antibiotik IV, dan drainase bedah. Keterlambatan
diagnosis dapat menyebabkan osteomyelitis. Drainase dilakukan secara
eksternal merawat untuk menghindari saraf mandibular marjinal. Drainase
intraoral juga dapat dilakukan. Infeksi ruang anterior visceral biasanya
merupakan hasil dari perforasi esofagus, karena instrumentasi, benda asing,
atau trauma eksternal. tiroiditis supuratif juga dapat menjadi sumber infeksi.
Nekrosis laring setelah radiasi dan infeksi juga dapat menjadi sumber
potensial untuk infeksi semacam itu. Pembengkakan di leher anterior,
berhubungan dengan disfagia, odynophagia, suara serak, dan obstruksi jalan
napas dapat terjadi. Organisme yang memproduksi gas dapat menyebabkan
emfisema pasca bedah. Pasien-pasien ini beresiko besar untuk mediastinitis
dan harus dikelola dengan pembedahan dan antibiotik. Salah satu bahaya
melakukan trakeostomi di pasien ini adalah potensi untuk masuknya nanah
dan material yang terinfeksi ke dalam trakea, dan oleh karena itu
trakeostomi harus dilakukan hanya bila tindakan untuk menyelamatkan
nyawa.

Highlight

Sumber odontogenik adalah asal paling umum dari infeksi ruang leher
dalam dan biasanya melibatkan patogen anaerobik. Infeksi stafilokokus
kelenjar ludah juga sering terlibat.
Pola bakteriologis pada orang dewasa dan bayi dan anak berbeda.
Penyalahgunaan obat intravena menjadi penyebab sering infeksi
ruang leher dalam
Tanda dan gejala adalah hasil dari efek peradangan pada struktur
sekitarnya, dan spasme otot dapat menyebabkan trismus, atau
kehilangan lordosis leher
Manajemen Airway sangat penting dan trakeostomi harus dilakukan
pada tanda awal dari gangguan saluran napas . Insisi dan drainase
harus dilakukan secepatnya pada saat manajemen konservatif gagal
setelah 48 jam antibiotik sistemik.
Setelah kultur dan sensitivitas antibiotik diperoleh, antibiotic untuk
digunakan organisme tertentu.
Kemungkinan mediastinitis harus selalu diingat, dan bahkan dapat
terjadi setelah seorang pasien yang awalnya baik-baik kemudian
memburuk secara klinis.
Ludwig angina adalah kondisi berbahaya, dan elevasi dasar mulut
merupakan pertanda buruk. Perlindungan awal dan cepat dari jalan
napas dan drainase ruang submandibular dan sublingual harus segera
dilakukan
Infeksi dalam ruang leher sering mendistorsi jaringan dan landmark
maka tulang dan otot harus diingat jika trauma pada struktur yang
lebih penting harus dihindari. tulang rawan krikoid, kornu besar tulang
hyoid, dan proses styloid mewakili landmark tulang sementara otot
sternokleidomastoid dan posterior otot digastric merupakan landmark
jaringan lunak.
Perhatian ketika steroid dan antibiotik yang diberikan, karena proses
penyakit dapat berubah, dan tanda-tanda klasik akut peradangan,
seperti "kalor, rubor, dolor, tumor, dan hilangnya fungsi," mungkin
tidak ada atau dikurangi. Steroid harus digunakan dengan hati-hati
karena mereka menekan kekebalan, dan membuatnya sulit untuk
mengikuti hitungan WBC sebagai barometer untuk memburuknya
infeksi.
Penonjolan dari langit-langit lunak tanpa adanya demam, trismus,
disfagia, odynophagia, dan "suara kentang panas" membuat diagnosis
yang mengarah ke peritonsilar abses, dan perawatan harus diambil

sebelum insisi dan drainase dilakukan, seperti pembengkakan mungkin

merupakan tumor dari lobus dalam kelenjar parotis atau lebih buruk
aneurisma dari arteri karotis interna. Palpasi dan langkah-langkah
diagnostik lainnya untuk memastikan adanya lesi meluas sebelum
insisi dan drainase disarankan.