PEMERINTAH

K A B U P AT E N

SRAGEN

SE K R E TAR I AT D A E R A H
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 (8 Saluran) Fax. (0271) 891297
Website: http://www.sragenkab.go.id dan e-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1

Sragen, 28 Nopember 2013

Nomor
Lampiran
Perihal

Kepada
: 012/
/007/2013
Yth. Direktur CV. Media Utama
:: Permohonan Pengadaan
diRadio HT/FM (Handy Talky)
SRAGEN

Dengan hormat kami sampaikan, dalam rangka pengadaan belanja

modal peralatan komunikasi radio tahun 2013, Bagian Umum Setda
Kabupaten Sragen mempunyai kegiatan pengadaan radio HT/FM (Handy
Talky).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan CV.
Media Utama untuk dapat melaksanakan pengadaan radio tersebut dengan
ketentuan sebagai berikut :
Belanja modal pengadaan radio HT/FM sebanyak 5 unit @ Rp 2.500.000,total Rp 12.500.000,Demikian untuk menjadikan perhatian, atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
a.n. SEKRETARIS DAERAH
Assisten Administrasi Umum
Ub Kepala Bagian Umum
.

WIWIN ROHANI, SH, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19650412 199002 1 004

PEMERINTAH

K A B U P AT E N

SRAGEN

SE K R E TAR I AT D A E R A H
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 (8 Saluran) Fax. (0271) 891297
Website: http://www.sragenkab.go.id dan e-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 012 /
Paket Pekerjaan

/ 007 / 2013

: Pengadaan Radio HT/FM (Handy Talky) pada Bagian Umum

Sekretariat Daerah Kabupaten Sragen

Yang bertanda tangan di bawah ini:

WIWIN ROHANI, SH, MM
Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Sragen
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Surat Permohonan Pengadaan Radio HT/FM (Handy Talky), Nomor: 012/
/007/2013, tanggal 25 Nopember 2013, bersama ini memerintahkan:
CV. MEDIA UTAMA, Sragen
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa;
Untuk melaksanakan pengadaan Radio HT/FM dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut:

Rincian Barang:

No.
1

Kuan
titas

Uraian Pekerjaan
Belanja modal pengadaan Radio
HT/FM

Satuan

Harga
Satuan
(Rp)

Jumlah
Harga
(Rp)

unit

2.500.000 12.500.000,-

JUMLAH TOTAL 12.500.000,Harga sudah termasuk pajak, biaya umum dan keuntungan rekanan
Terbilang: Dua belas juta lima ratus ribu rupiah
Waktu penyelesaian

: Selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus

sudah selesai pada tanggal 5 Desember 2013;

Alamat pengiriman barang

: Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Sragen;

Sragen, 29 Nopember 2013

Menerima dan Menyetujui:

CV. MEDIA UTAMA

SUNANDAR, S.TP
Direktur

Untuk dan Atas Nama

Bagian Umum Sekretariat Daerah
Kabupaten Sragen
Pejabat Pembuat Komitmen

WIWIN ROHANI, SH, MM

NIP. 19650412 199002 1 004

KWITANSI
Telah Terima Dari

: Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Sragen

Uang Sejumlah

: Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Guna Membayar

: Pengadaan Radio HT/FM (Handy Talky)

Terbilang

: Rp 12.500.000,00
Sragen, 5 Desember 2013
Penerima
CV. MEDIA UTAMA

SUNANDAR, S.TP
Direktur

PEMERINTAH

K A B U P AT E N

SRAGEN

SE K R E TAR I AT D A E R A H
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 (8 Saluran) Fax. (0271) 891297
Website: http://www.sragenkab.go.id dan e-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 012 /

/ 007 / 2013

Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun dua ribu tiga belas,
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
Jabatan
2. Nama
Jabatan
3. Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:

INDRI SULISTYOWATI, SE
Ketua Panitia Pemeriksa Barang Unit Satuan Kerja
SUTINO
Sekretaris Panitia Pemeriksa Barang Unit Satuan Kerja
GENDUT YUSMARDANI
Anggota Panitia Pemeriksa Barang Unit Satuan Kerja

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten

Sragen Nomor : 027/003.a/007/2013 tanggal 02 Januari 2013 tentang Penunjukan Panitia
Pemeriksa Barang Satuan Kerja (PPBSK) Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Sragen Tahun Anggaran 2013, selaku Panitia Pemeriksa Barang Satuan Kerja (PPBSK)
telah memeriksa barang dengan teliti pada tanggal 5 Desember 2013, barang sebagaimana
daftar terlampir yang diserahkan oleh CV. MEDIA UTAMA.
Berdasarkan
Surat
Pesanan Nomor: 012/
29 Nopember 2013 dengan kesimpulan sebagai berikut:

/007/2013 tanggal

a. Terdapat baik sesuai Surat Pesanan

b. Kurang/tidak baik
Barang yang terdapat baik kami beri tanda xx, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
Rekanan kepada Bendaharawan Barang, sedangkan yang tidak baik/kurang baik telah kami
beri tanda x.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG

CV. MEDIA UTAMA

SUNANDAR, S.TP
Direktur

PANITIA PEMERIKSA BARANG

1. INDRI SULISTYOWATI, SE

Ketua

......................

2. SUTINO

Sekretaris .....................

3. GENDUT YUSMARDANI

Anggota

.....................

PEMERINTAH

K A B U P AT E N

SRAGEN

S E K R E TAR I AT DA E R A H
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 (8 Saluran) Fax. (0271) 891297
Website: http://www.sragenkab.go.id dan e-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1

DAFTAR LAMPIRAN PEMERIKSAAN BARANG

BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN SRAGEN
NOMOR : 012/

/ 007 / 2013

Pekerjaaan : Pengadaan Radio HT/FM (Handy Talky) Setda Kabupaten Sragen

Sragen

No.
1

Uraian Pekerjaan
Pengadaan Radio HT/FM

Kuan
titas
5

Satuan
unit

Harga
Jumlah
Satuan
Harga
(Rp)
(Rp)
2.500.000 12.500.000,-

JUMLAH TOTAL 12.500.000,Harga sudah termasuk pajak, biaya umum dan keuntungan rekanan
Terbilang: Dua belas juta lima ratus rupiah

PENYEDIA BARANG
CV. MEDIA UTAMA

SUNANDAR, S.TP
Direktur

Sragen, 5 Desember 2013

PANITIA PEMERIKSA BARANG
1. INDRI SULISTYOWATI, SE

Ketua

......................

2. SUTINO

Sekretaris .....................

3. GENDUT YUSMARDANI

Anggota

.....................

PEMERINTAH

K A B U P AT E N

SRAGEN

SE K R E TAR I AT D A E R A H
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 (8 Saluran) Fax. (0271) 891297
Website: http://www.sragenkab.go.id dan e-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 012 /

/ 007 / 2013

Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun dua ribu tiga belas,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ISMA CANDRA JATI KUSUMA, ST

NIP

: 19840908 201101 1 006

Jabatan

: Bendaharawan Barang
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sragen Nomor: 900/27/002/2013 tanggal 12

Januari 2013 telah menerima barang yang diserahkan oleh CV. MEDIA UTAMA, sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal 5 Desember 2013
Nomor: 012/

/007/2013 sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang
CV. MEDIA UTAMA

SUNANDAR, S.TP
Direktur

Yang Menerima
Pemegang/Bendaharawan Barang

ISMA CANDRA JATI KUSUMA, ST

NIP. 19840908 201101 1 006

PEMERINTAH

K A B U P AT E N

SRAGEN

S E K R E TAR I AT DA E R A H
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 (8 Saluran) Fax. (0271) 891297
Website: http://www.sragenkab.go.id dan e-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN BARANG

BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN SRAGEN
NOMOR : 012 /

/ 007 / 2013

Pekerjaaan : Pengadaan Radio HT/FM

No.
1

Uraian Pekerjaan
Pengadaan Radio HT/FM

Kuan
titas

Satuan

unit

Harga
Jumlah
Satuan
Harga
(Rp)
(Rp)
2.500.000 12.500.000,-

JUMLAH TOTAL 12.500.000,Harga sudah termasuk pajak, biaya umum dan keuntungan rekanan
Terbilang: Dua belas juta lima ratus ribu rupiah

Sragen, 5 Desember 2013

Penyedia Barang
CV. MEDIA UTAMA

Yang Menerima
Pemegang/Bendaharawan Barang

SUNANDAR, S.TP
Direktur

ISMA CANDRA JATI KUSUMA, ST

NIP. 19840908 201101 1 006