Referat Terbaru
Referat Terbaru
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. World health organization (WHO) sebelumnya
telah merumuskan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan
dalam suatu jawaban yang jelas dan singkat, tapi secara umum dapat dikatakan
sebagai suatu kumpulan problem anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah
faktor dimana didapatkan defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan
fungsi insulin.1,2
Diabetes adalah salah satu penyakit yang paling sering diderita dan penyakit
kronik yang serius di Indonesia saat ini. Setengah dari jumlah kasus diabetes
mellitus (DM) tidak terdiagnosa karena pada umumnya diabetes tidak disertai
gejala sampai terjadinya komplikasi. Prevalensi penyakit diabetes meningkat
karena terjadi perubahan gaya hidup, kenaikan jumlah kalori yang dimakan,
kurangnya aktifitas fisik dan meningkatnya jumlah populasi manusia usia lanjut.
WHO memprediksi kenaikan jumlah penderita Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada
tahun 2030.3,4
Efek kronik dari penyakit DM juga menjadi perhatian yang serius selain dari
segi epidemologi. Penyakit Diabetes Mellitus merupakan the great imitator. Hal
ini disebabkan penyakit DM mampu menyebabkan kerusakan organ secara
menyeluruh secara anatomis maupun fungsional. Komplikasi kronik dari penyakit
DM menyebabkan kelainan pada makrovaskular, mikrovaskular, gastrointestinal,
genito urinari, dermatologi, infeksi, katarak, glaukoma dan sistem muskulo
skeletal.5
DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka diperkirakan terdapat 12 juta diabetisi
didaerah urban dan 8,1 juta didaerah rural.4
2.3 Insulin
Insulin merupakan hormon yang diproduksi oleh sel beta di dalam pankreas.
Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan
kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan
regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa darah yang baik diatur
bersama dengan hormone glukagon yang disekresikan oleh sel alfa kelenjar pankreas.
Hormon insulin yang diproduksi oleh tubuh dikenal juga sebagai sebutan insulin
endogen. Namun, ketika kelenjar pankreas mengalami gangguan sekresi hormon
insulin, di saat tersebut tubuh membutuhkan hormon insulin dari luar tubuh, atau
dikenal juga sebagai insulin eksogen.
2.3.1 Peran Insulin
Insulin memiliki efek penting pada metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.
Hormon ini meunurunkan kadar glukosa, asam lemak, dan asam amino dalam darah
serta mendorong penyimpanan nutrien tersebut.
F Efek pada Karbohidrat:
1. Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel melalui
jaringan adipose
4. insulin menghambat lipolisis
Efek pada Protein:
1. Insulin merangsang pembentukan protein dari asam amino
2. Insulin menghambat penguraian protein
depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan Ca channel.
Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga menyebabkan
peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin
melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan (Gambar
1).10
QuickTime and a
decompressor
are needed to see this picture.
3. Diabetes melitus tipe lain, yaitu diabetes yang disebabkan oleh beberapa
faktor lain seperti kelainan genetik pada fungsi sel pankreas, kelainan genetik
pada aktivitas insulin, penyakit eksokrin pankreas (cystic fibrosis), dan akibat
penggunaan obat atau bahan kimia lainnya (terapi pada penderita AIDS dan terapi
setelah transplantasi organ).
4. Diabetes melitus gestasional, yaitu tipe diabetes yang terdiagnosa atau dialami
selama masa kehamilan.
2.5 Patofosiologi
2.5.1 Diabetes Mellitus tipe 1
Pada DM tipe I (DM tergantung insulin (IDDM), sebelumnya disebut diabetes
juvenilis), terdapat kekurangan insulin absolut sehingga pasien membutuhkan suplai
insulin dari luar. Keadaan ini disebabkan oleh lesi pada sel beta pankreas karena
mekanisme autoimun, yang pada keadaan tertentu dipicu oleh infeksi virus. DM tipe I
terjadi lebih sering pada pembawa antigen HLA tertentu (HLA-DR3 dan HLA-DR4),
hal ini terdapat disposisi genetik. Diabetes mellitus tipe 1, diabetes anak-anak (bahasa
Inggris: childhood-onset diabetes, juvenile diabetes, insulin-dependent diabetes
mellitus, IDDM) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin
dalam sirkulasi darah akibat defek sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau
Langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa,
namun lebih sering didapat pada anak anak.11
2.5.2 Diabetes Mellitus tipe 2
Pada DM tipe II (DM yang tidak tergantung insulin (NIDDM), sebelumnya
disebut dengan DM tipe dewasa) hingga saat ini merupakan diabetes yang paling
sering terjadi. Pada tipe ini, disposisi genetik juga berperan penting. Namun terdapat
defisiensi insulin relatif; pasien tidak mutlak bergantung pada suplai insulin dari luar.
Pelepasan insulin dapat normal atau bahkan meningkat, tetapi organ target memiliki
sensitifitas yang berkurang terhadap insulin. Sebagian besar pasien DM tipe II
memiliki berat badan berlebih. Obesitas terjadi karena disposisi genetik, asupan
makanan
yang
terlalu
banyak,
dan
aktifitas
fisik
yang
terlalu
sedikit.
yang
mendorong
penderita
untuk
mengganti
10
adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini:
menit.
Puasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2
11
Tabel 3. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai standar penyaring
dan diagnosis diabetes melitus6
12
13
penyaringnya
positif,
untuk
memastikan
diagnosis
definitif.
dan morbiditas diabetes, yang secara spesifik bertujuan untuk menjaga agar kadar
glukosa plasma berada dalam keadaan kisaran normal, serta mencegah atau
meminimalkan terjadinya komplikasi pada diabetes mellitus.16
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,
tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara
holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.15
2.8.2 Pilar Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
14
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama
beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran,
dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau
suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal
atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik
berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, dan
adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.15
Edukasi
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah
terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi
aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam
menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku,
dibutuhkan
edukasi
yang
komprehensif
dan
upaya
peningkatan
motivasi.
15
Protein
Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi.
Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging
tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan,
hendaknya
16
Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.
Serat
Seperti
halnya
masyarakat
umum
penyandang
diabetes
dianjurkan
17
- BB Normal : BB ideal 10 %
- Kurus : < BBI - 10 %
- Gemuk : > BBI + 10 %
2. Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT)
18
yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 12001600 kkal perhari untuk pria.
Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi
dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3
porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien,
sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan. Untuk penyandang
diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan
penyakit penyertanya. 15
Latihan Jasmani
Berolahraga secara teratur dapat menjaga kadar gula darah tetap dalam batas
normal. Olahraga yang disarankan adalah olahraga yang bersifat CRIPE (Continous,
Rhythmical, Interval, Progressive, Endurance Training). Berolahraga dapat
meningkatkan jumlah insulin dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam
tubuh dan juga meningkatkan penggunaan glukosa. Olahraga yang dilakukan sedapat
mungkin mencapai zona sasaran 75-85 % denyut nadi maksimal (220/umur), serta
disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh
olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah
berjalan selama 20 menit dan olahraga berat misalnya joging.16
Intervensi Farmakologis
Apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat tidak berhasil mengendalikan kadar
glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan penatalaksanaan terapi dengan obat,
berupa insulin, OHO (obat hipoglikemik oral) (golongan sulfonylurea, meglitinida,
biguanidina, tialozidindion, inhibitor alfa glukosidase, dll.) atau kombinasi keduanya.
Terapi diabetes dengan obat dapat menimbulkan berbagai problema terkait dengan
obat (drug related problem), oleh karena itu dibutuhkan pemahaman yang tepat
terkait pemberian obat hipoglikemik oral atau insulin.16
Terdapat beberapa macam jenis obat hipoglikemia oral dilihat dari cara kerjanya:
1. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogues)
Sulfonilurea
Obat yang termasuk dalam golongan SU mempunyai efek utama meningkatkan
sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien
19
dengan berat badan normal atau kurang, namun masih boleh diberikan pada
pasien dengan berat badan berlebih. Untuk menghindari hipoglikemi tidak
dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.
Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan
penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri
dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid
(derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara
oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi
hiperglikemia post prandial.
2. Penambah sensitifitas terhadap insulin (insulin sensitizing)
Tizalodindion
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated
Receptor Gamma (PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.
Golongan
ini
mempunyai
efek
menurunkan
resistensi
insulin
dengan
Metformin
20
Acarbose
Obat ini bekerja dengan mengurang absorpsi glukosa diusus halus, sehingga
mempunyai efek menurukan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak
menimbulkan efek samping hipoglikemi. Efek samping yang paling sering adalah
kembung dan flatulen.6
5. E. DPP-IV inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yang
dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus
bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan
perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi
glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidyl
peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak
aktif.Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan
untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam
pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan
pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 (penghambat DPP-4),
atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP-1 agonis).
Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu menghambat kerja
DPP-4 sehingga GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif
dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan
glukagon.6,15
Terapi Insulin
Indikasi pemberian insulin antara lain:6
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
21
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Saat ini tersedia berbagai jenis insulin, mulai dari human insulin sampai
insulin analog. Memahami farmakokinetik berbagai jenis insulin menjadi landasan
dalam penggunaan insulin sehingga pemakainnya dapat disesuaikan dengan
kebutuhan tubuh. Sebagai contoh pada kebutuhan insulin basal dan prandial / setelah
makan terdapat perbedaan jenis insulin yang digunakan. Dengan demikian pada
akhirnya akan tercapai kendali kadar glukosa darah sesuai sasaran terapi. Seperti
telah diketahui untuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan insulin
kerja menengah (intermediete acting insulin) atau kerja panjang (long acting insulin),
sementara untuk memenuhi kebutuhan memenuhi keburuhan insulin prandial (setelah
makan) digunakan insuin kerja cepat sering disebut insulin reguler / short acting
insulin atau insulin kerja sangat cepat (rapid atau ultra rapid acting insulin)(Tabel.
4). 17
Pada awalnya terapi insulin hanya diberikan pada penderita DM tipe 1, namun
demikian pada kenyataannya insulin lebih banyak digunakan oleh pasien DM tipe 2
karena jumlah penderita DM tipe 2 lebih banyak dari DM tipe 1. Terapi insulin pada
DM tipe 2 dapat dimulai antara lain untuk pasien dengan kegagalan terapi oral,
kendali kadar glukosa darah yang buruk (A1c>7,5%) atau kadar glukosa darah puasa
>250 mg/dL, riwayat penyakit pancreas, riwayat ketoasidosis, riwayat DM lebih dari
10 tahun. Pada DM tipe 1 pemberian insulin dimulai segera setelah ditegakan
22
diagnosis. Pemberian insulin yang dianjurkan adalah injeksi harian multiple untuk
mencapai kadar glukosa darah yang baik (Gambar 3).18
Gambar 3. Alur pemberian insulin pada Diabetes Melitus tipe 118
QuickTime and a
decompressor
are needed to see this picture.
23
QuickTime and a
decompressor
are needed to see this picture.
24
QuickTime and a
decompressor
are needed to see this picture.
Periksa A1c paling sedikit setiap 3 bulan sampai <7%. Selanjutnya paling
sedikit setiap 6 bulan
25
produksi glukosa hati meningkat dan utilasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan
hasil akhir hiperglikemia. Keadaan hiperglikemia sangan bervariasi dan tidak
menentukan berat ringanya KAD. Adapun gejala dan tanda klinis KAD dapat
dikelompokan menjadi dua bagian yaitu :
Akibat hiperglikemi
Akibat ketosis
Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, sistem homeostatis
tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga
terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan kadar hormon
kontraregulator terutama epinefrin, mengaktifasi hormone lipase sensitive pada
jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meningkat, sehingga terjadi peningkatan produksi
benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi produksi benda
keton oleh sel hati dapat menyebabkan metbolik asidosis. Benda keton utama adalah
asetoasetat dan tiga betahidroksibutirat (3HB). Dalam keadaan normal, kadar 3HB
meliputi 75-85% dan aseton darah merupakan benda keton yang tidak begitu penting.
Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut sel-sel tubuh masih tetap lapar dan
memproduksi glukosa. Hanya insulin yang dapat menginduksi transport glukosa ke
dalam sel, member signal untuk proses perubahan glukosa menjadi glikogen,
menghambat lipolisis pada sel lemak (menekan pembentukan asam lemak bebas),
menghambat glukoneogenesis pada sel hati serta mendorong proses oksidasi melalui
siklus krebs dalam mitokondria sel. Melalui proses oksidasi tersebut akan dihasilkan
ATP yang merupakan sumber energi utama. Resistensi insulin juga berperan dalam
memperberat keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon kontra
regulator insulin, meningkatnya asam lemak bebas, hiperglikemi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan asam basa dapat menganggu sensitivitas insulin. Gejala
klinis pernapasan yang cepat dan dalam (kusmaul), berbagai derajat dehidrasi (turgor
kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai
syok. Bau aseton dari hawa nafas tidak terlalu mudah tercium. Infeksi merupakan
faktor pencetus tersering.5
26
HCO3 rendah
Anion gap yang meninggi
Keton serum positif
rPrinsip pengelolaan KAD adalah : 1). Penggantian cairan dan garam yang
hilang, 2) menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan
pemberian insulin, 3) mengatasi stress sebagai pencetus KAD, 4) mengembalikan
keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian
pengobatan.5
Hiperosmolar non ketotik. Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih
dari 60 tahun. Hampir seluruh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa
insulin, mempunyai penyakit dasar lain (ditemukan 85% pasien mempunyai penyakit
ginjal atau kardiovaskular), sering disebabkan obat-obatan (tiazid, furosemid,
manitol, digitalis, reserpi, steroid, klopromazin, hidralazin, dilantin, simetidin,
haloperidol), mempunyai factor pencetus (infeksi, penyakit kardiovaskular,
perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pancreatitis, koma hepatic dan oprasi.
Penatalaksanaan meliputi lima pendekatan 1) rehidrasi intravena agresif, 2)
penggantian elektrolit, 3) pemberian insulin intravena, 4) diagnosis dan manajemen
faktor pencetus dan penyakit penyerta, 5) pencegahan.5
Hipoglikemia, ditandai dengan menurunnya kadar glukosa drah hingga
mencapai < 60 mg/dL. Bila terdapat penurunan kesadaran pada diabetisi harus selalu
dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemi. Hipoglikemi paling sering
disebabkan oleh penggunaan sulfonylurea dan insulin. Hipoglikemia akibat
27
sulfonylurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat
diekskresi dan waktu kerja obat habis. Terkadang diperlukan waktu yang cukup lama
untuk pengawasanya (24-72 jam atau lebih, terutama pada diabetisi dengan gagal
ginjal kronik). Hipoglikemi pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus
dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental
bermakna pada diabetisi. Perbaikan kesadaran pada usia lanjut sering lebih lamabat
dan pengawasan lebih lama. Gejala hipoglikemi terdiri dari gejala adrenergic
(berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar, dan gejala neuro glikopenik (pusing,
gelisah, kesadaran menurun sampai koma). Hipoglikemi harus segera mendapatkan
pengelolaan yang memadai. Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau
minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 gram melalui
intravena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah setiap 15 menit setelah
pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada diabetis dengan hipoglikemi berat.
Untuk diabetisi yang tidak sadar sementara dapat diberikan glukosa 40% intravena
terlebih dahulu sebagai tindakan darurat sebelum dapat dipastikan penyebab
menurunya kesadaran.5
2.9.2 Penyulit menahun
1. Makroangiopati yang melibatkan :
a. Pembuluh darah jantung
b. Pembuluh darah tepi, penyakit arteri perifer sering terjadi pada diabetisi.
Biasanya terjadi gejala tipikal intemiten claudicatio, meskipun sering
tanpa gejala. Tentang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang
2.
pertama muncul.
c. Pembuluh darah otak.
Mikroangiopati :
Retinopati diabetik : kontrol glukosa darah yang baik akan
mengurangi resiko dan memberatnya retinopati. Terapi asetosal tidak
a.
28
dalam diet (0,8 g/kg BB) juga akan mengurangi resiko terjadinya
3.
nefropati.6
Neuropati, yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa
hilangnya sensasi distal. Adanya neuropati beresiko untuk terjadinya ulkus
kaki dan amputasi. Gejala lain yang sering dirasakan adalah kaki terasa
terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa nyeri dimalam hari. Setelah
diagnosis DM ditegakan, pada setiap diabetisi perlu dilakukan skrining untuk
mendeteksi adanya polineuropati diatal dengan pemeriksaan sederhana.
Dilakukan sedikitnya setiap tahun. Apabila ditemukan adanya polineuropati
distal, perawatan kaki yang memadai akan menurunkan resiko amputasi.
Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan antara lain duloxetine,
antidepresan trisiklik atau gabapentin. Semua diabetisi yang disertai neuropati
perifer harus diberikan edukasi perawatan kaki untuk mengurangi resiko
ulkus.6
29