NOMOR STATISTIK MADRASAH

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI/GURU

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH

Jumlah pegawai/Guru yang dibutuhan

Perkiraan Jumlah Anak

Usia s/d.. tahun

Perkira
GURU
Perkira
an
an
jumlah
Perkira
jumlah
ruang Kepala
Di Desa an yg
kelas
Thn
Guru Guru Guru
belajar Madra
keluraha dpt
Pelajaran
Umum SBP PJOK
n
diterim
sah
a di MI

(1)

(2)

(3)

(4)

(4)

(6)

(7)

(8)

(9)

Guru
lainlain

Jml
Guru

(10)

(11)

Penjag
a
Sekola
h

Ket.

(12)

(13)

Rancah, . 20
Kepala Madrasah

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

USULAN PENGADAAN
PEGAWAI / GURU

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

USULAN PENGADAAN PEGAWAI GURU

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH

TAHUN PELAJARAN 20 / 20

NO.

Jenis Komponen

(2)
(1)
I Data Penunjang

Keadaan
Kebutuhan
Sekarang
(3)
(4)

Tambahan

Keterangan

(5)

(6)

a. Jumlah Murid

. orang . orang . orang

b. Jumlah kelas/

. kelas . kelas

. kelas

rombongan belajar
Data Kepegawaian

II

Guru

a; Kepala Madrasah

. orang . orang . orang

b; Guru Kelas

. orang . orang . orang

. orang . orang . orang

c; Guru Fikih
d; Guru

. orang . orang . orang

Akidah

Akhlak

e; Guru SKI

. orang . orang . orang

. orang . orang . orang
. orang . orang . orang

f; Guru Bahasa Arab . orang . orang . orang

g; Guru SBP

. orang . orang . orang

h; Guru PJOK

. orang . orang . orang

i; Guru ...
j; Penjaga Sekolah

Rancah, . 20
Kepala Madrasah

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

USUL PENGANGKATAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI

RANCAH
KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jl. Cibodas Rancah girang Telp. (0265) 740338 Rancah 46387 e-mail : minrancah@yahoo.com

USUL PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS

Nomor
Lampiran
Hal

Yth :

: ..........................
: ..........................
:
Usul Pengangkatan CPNS
a.n ......................
menjadi PNS

1. Kepala Kecamatan ..........

2. Kepala .. Kab/Kota ..........
3. Bupati/Wali Kota......................................

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan pengangkatan CPNS
- Nama
: ......................................
- NIP
: .......................................
- Tempat, Tgl Lahir
: ......................................
- Golongan / Ruang
: ............/.............
Menjadi PNS, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai CPNS selama ..
(. ) tahun dan telah memenuhi
syarat-syarat yang diperlukan untuk diangkat menjadi PNS.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar riwayat hidup CPNS.
2. Fhoto copy/salinan sah SKP sebagai CPNS.
3. Surat keterangan kesehatan dari tim penguji kesehatan yang ditentukan
pemerintah.
4. Fhoto copy / salinan sah DP3 tahun terakhir.
5. Fhoto copy / salinan sah STTPL prajabatan.
Atas perhatian Bapak/MI kami sampaikan ucapan terima kasih.

Rancah, . 20
Kepala Madrasah

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

BUKU REKAPITULASI DP3 PNS

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

REKAPITULASI DP3 PNS

MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
KEC. RANCAH KAB./KOTA CIAMIS PROV JAWA BARAT
NO

NAMA PNS.
NIP

PANGKAT/ GOL./RUANG

UNSUR YANG DINILAI

3
4
5
6

Kepala Madrasah

Rancah, ................................20...........
Pejabat Penilai

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

______________________________
NIP.

1 = KESETIAAN, 2 = PRESTASI, 3 = TANGGUNG JAWAB, 4 = KETAATAN

JLH

RT-RW

5 = KEJUJURAN, 6 = KERJASAMA, 7 = PRAKARSA, 8 = KEPEMIMPINAN

NOMOR STATISTIK MADRASAH
1

DAFTAR URUT KEPANGKATAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN PELAJARAN 20 / 20

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

DAFTAR URUT KEPANGAKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
TAHUN PELAJARAN 20 / 20

Pangkat
No.
Urut

Nama

(1)

(2)

Jabatan

NIP
Gol Terhitun Nam
Ruang
g tgl
a
(3)

(4)

(5)

(6

Terhitu
ng
Mulai
tgl
(7)

Masa
Kerja
Tahu Bula
n
n
(8)

(9)

Latihan
Jabatan
Nam
a

Bulan
Tahun

(10)

(11)

Pendidikan
tertinggi
Jumla
Nama
h
(12)

(13)

Tingkat
Ijazah

Umur, Tgl.
Bln Tahun

(15)

(16)

catatan
Mutasi
Ket
Kepegawaian

Lulusa
n
Tahun
(14)

(17)

(18)

Rancah, ............................20....
Kepala Madrasah

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

BUKU CUTI PNS

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

BUKU CUTI PEGAWAI GURU / GURU

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
Cuti yang telah diambil dalam tahun
Kalender yang lampau
No

Nama dan NIP

Pegawai
Jenis Cuti

Dari Tgl.
s/d tgl.

Cuti yang diambil tahun ini

Berapa
Hari

Jenis Cuti

Dari Tgl.
s/d tgl.

Keterangan

Berapa
Hari

10

Keterangan pengisian format:

1; Kolom 1 dan 2 cukup jelas
2; Kolom 2 diisi : Kepala Madrasah, aau guru kelas, atau penjaga sekolah, dengan sesuai jabatan yang menggunakan
hak cutinya
3; Kolom 4 diisi sesuai jenis cuti seperti : cuti haji, curi melahirkan, dll yang pernah diambil tahun lalu
4; Kolom 5 dan 6 cukup jelas
Kolom 7, dan dan 9 diisi jenis cuti seperti yang diambil lagi pada tahun ini (yang sedang berjalan)
Rancah, ............................20....
Kepala Madrasah

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI

RANCAH
KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jl. Cibodas Rancah girang Telp. (0265) 740338 Rancah 46387 e-mail : minrancah@yahoo.com

20.
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat Kab
DiSURAT PENGANTAR
Nomor: ........
Jenis Yang Dikirim

NO
1

Banyakny
a

Ket

Bahan Usul Pensiun atas nama:

NIP .
Pangkat Gol/Ruang

a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;
i;
j;
k;
l;
m;
n;
o;
p;
q;
r;
s;
t;
u;

Foto Copy SK CPNS

Foto Copy SK CPNS
Foto Copy KARPEG
Foto Copy SK Pangkat Terakhir
Foto Copy SK Gaji Berkala Terakhir
Foto Copy SK Inpasing Terakhir
SK NIP Konvensasi
Foto Copy Akte Nikah/Surat Keterangan
Nikah
Foto Copy Akte Kelahiran Anak
Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
Foto Copy Kartu Peserta Taspen
Daftar susunan keluarga
Surat Keterangan belum memiliki Kartu
Isteri (Karis)
Surat pernyataan penyerahan barang
milik negara
Daftar Riwayat Pekerjaan /Pangkat
Data Perorangan Calon Penerima
Pensiun (DPCP) PNS
Surat Permohonan Pembayaran Pensiun
Pertama dan Tabungan Hari Tua (SP, 4A)
Surat Keterangan Penghentian
Pembayaran Gaji Sementara (SKPPS)
Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi
hukuman disiplin
Pas foto hitam putih ukuran 4x6 cm
Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm

Kepala
Kecamatan ..

NIP.
Tembusan Yth:
1; Bupati .
2; Kepala . Kab. . di ..

3; Kepala Madrasah
4; Yang bersangkutan

20.
Perihal : Permohonan berhenti dengan
Sebagai PNS dengan hak Pensiun

1.

Kepada
Yth. Bupati .. Cq. Kepala
Badan Kepegawaian dan
Diklat Kab/Kota
di..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
NIP
:
Tempat/Tgl lahir
:
Nomor seri KARPEG
:
Pangkat /Gol. Ruang
:
Unit Kerja
:
Alamat Sekarang
:
Alamat Sesudah Pensiun
:
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut:
a; Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai
tanggal ..
b; Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung tanggal .. sampai dengan

c; Mohon diijinkan untuk menjalankan bebas tugas (MPP) terhitung mulai tanggal ..
sampai dengan
d; Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian dari . ..
ke

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;
i;
j;
k;
l;
m;
n;
o;
p;
q;
r;

Foto Copy SK CPNS

Foto Copy SK CPNS
Foto Copy KARPEG
Foto Copy SK Pangkat Terakhir
Foto Copy SK Gaji Berkala Terakhir
Foto Copy SK Inpasing Terakhir
SK NIP Konvensasi
Foto Copy Akte Nikah/Surat Keterangan Nikah
Foto Copy Akte Kelahiran Anak
Foto Copy Sah Kartu Pegawai
Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
Foto Copy Kartu Peserta Taspen
Daftar susunan keluarga
Surat Keterangan belum memiliki Kartu Isteri (Karis)
Surat pernyataan penyerahan barang Milik Negara
Daftar Riwayat Pekerjaan /Pangkat
Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) PNS
Surat Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua (SP,
4A)
s; Surat Keterangan Penghentian Pembayaran Gaji Sementara (SKPPS)
t; Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
u; Pas foto hitam putih ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar

Masing-masing rangkap 5 (lima)

Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat saya,
_______________________________
NIP. .
SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN

BARANG MILIK NEGARA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
Nama
:
2.
NIP
:
3.
Tempat/Tgl lahir
:
4.
Pangkat /Gol. Ruang
:
5.
Jabatan
:
6.
Unit Kerja
:
7.
Alamat Sekarang
:
8.
Alamat Sesudah Pensiun :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua barang inventaris milik Negara yang ada saya
tela saya serahkan kepada Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kepala Sekolah

Rancah, ..............................20.............
Yang membuat pernyataan

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

_______________________________
NIP.

INSTANSI INDUK
PROVINSI
UNIT KERJA
PEMBAYARAN

: PEMERINTAH KUBUPATEN/KOTA .
: ..
: ..
: PT. TASPEN (Persero)

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)

I; KETERANAN PRIBADI
NAMA
NIP
TEMPAT/TGL.LAHIR
JABATAN/PEKERJAAN
GAJI POKOK TERAKHIR
MASA KERJA GOLONGAN
MASA KERJA PENSIUN
MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
PENDIDIKAN SBG DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA

B. NAMA ANAK-ANAK
NO

AK

AT

AA NAMA AYAH

3. ALAMAT
ALAMAT SEKARANG:
ALAMAT SESUDAH PENSIUN:

4. DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN

SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK
MEMATUHINYA SAYA BEREDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN YANG BERLAKU
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTRI/SUAMI

TGL. LAHIR TGL. KAWIN

TGL. LAHIR

1
2
3
4
5

MULAI MASUK PNS

DIUSULKAN KP PENGABDIAN

NAMA

NAMA

ISTERI
KE

Mengetahui:
Kepala .. Kec. ..

DEPARTEMEN AGAMA KAB/KOTA CIAMIS

...., . 20
PNS yang bersangkutan

ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGERI
NOMOR
:
TANGGAL :
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1; Nama
2; NIP
3; Tempat/Tgl. Lahir
4; Pangkat/Gol. Ruang
5; Jabatan
6; Pendidikan
7; Status Perkawinan
8; Alamat

NO.
1

Uraian Perubahan
Pangkat/Jabatan dan
Sebagainya
2

:
:
:
:
:
:
: Kawin
:

TERHITUNG
GOL. GAJI POKOK
MULAI
RUANG
Rp.
3

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6

KET
9

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

DAFTAR PRESENSI (KEHADIRAN)

GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN 20 / 20

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
TAHUN PELAJARAN 20 / 20
NAMA
GURU/
PEGAWAI
NIP

GOL/
RUANG

BULAN .. TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

ABSENSI

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
S
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

Jumlah Hari Masuk Madrasah .. Hari

Rancah, . 20
Kepala Madrasah,

Sukmawan, S.Pd.I, .M.Si

NIP. 19750206199803100

JL
H

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

DATA KEPEGAWAIAN

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

DATA KEPEGAWAIAN
NO

NAMA/
NIP

L/P

TEMPAT,
TANGGAL
LAHIR

DIANGKAT
SEBAGAI

SK SEBELUMNYA
KENAIKAN
STATUS
MASA KERJA
BERIKUTNYA PERKAWINAN
PANGKAT
JABATAN
GOL/
(KS, GK,
PANG
PANG K/BK/J
PNS
DI SK
SELUR BERKAL
BERKA
NIKAH
RUANG TMT GMP, PJG)
CPNS
KAT
KAT ND/D
TMT
TERAKHIR UHNYA A TMT
LA TMT
TGL.
TMT
TMT
D

Rancah, . 20
Kepala Madrasah,

Sukmawan, S.Pd.I, .M.Si

NIP. 19750206199803100

10

11

12

13

14

15

16

NUPTK

17

SERTIFIKAT
SUDAH
LULUS
TGL.

BELUM

18

19

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

BUKU PENERIMAAN GAJI PNS

SETIAP BULAN

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

DAFTAR GAJI GURU/PEGAWAI

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
BULAN ______________ TAHUN ________
GOL RUANG
NO.

NAMA DAN NIP

KEADAAN DI SPJ GAJI

SEBESAR (Rp)
DITERIMA
BERSIH (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

DITERIMA
TANGGAL

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Rancah, ..............................20.............
Bendahara Gaji Madrasah

Kepala Sekolah

______________________
NIP.

Sukmawan, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197502061998031001

KETR

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

BUKU REKAPITULASI
GAJI PNS DALAM SETAHUN

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN _____________________

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
NO

NAMA GURU/PEGAWAI
DAN NIP

GOL. RUANG

Jumlah (Rp)

JAN
4

BESARN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN

MAR APRI
FEBR
MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOV
T
L
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH
DES
15

16

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

BUKU PERMISI PEGAWAI/GURU

NAMA MADRASAH

: MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI

DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

BUKU PERMISI KEPALA MADRASAH, GURU DAN PEGAWAI

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
IDENTITAS PERSONALIA

NO

HARI,
TGL.

NAMA DAN NIP

JABATAN

MENINGGALKAN
MADRASAH
PUKUL
5

ALASAN
MENINGGALKAN
MADRASAH
6

TANDA TANGAN
PERGI

KELUAR

KETR
9

NOMOR STATISTIK MADRASAH

1

BUKU BIMBINGAN
PEGAWAI / GURU

NAMA MADRASAH : MIN RANCAH

STATUS MADRASAH : NEGERI
DESA

: RANCAH

KECAMATAN

: RANCAH

KABUPATEN

: CIAMIS

PROVINSI

: JAWA BARAT

265

BUKU BIMBINGAN GURU DAN PEGAWAI

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI RANCAH
NO
1

HARI,
TGL.
2

IDENTITAS YANG DIBIMBING

NAMA DAN NIP
JABATAN
3
4

MATERI BIMBINGAN SARAN DAN HARAPAN

5

TANDA TANGAN
PEMBIMBING

KETR
9