Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Marsela Lamberti

Tempat/Tgl Lahir

: Lambonah, 27 Januari 1995

NIM

: 1209025028

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Mulawarman

Jurusan /Prog. Studi

: Teknik Sipil

Semester

: IV ( Empat )

Status

: Mahasiswa

Alamat Rumah/Kost

: Jalan Perjuangan Gang Alam Segar IV

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS/ karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, 12 Mei 2014

Pemohon
Materai
6000

Marsela Lamberti
NIM. 1209025028