BIODATA PENDAFTAR

photo

DATA PRIBADI
JENIS KELAMIN *)

NAMA LENGKAP

L
NAMA PANGGILAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT SEKARANG

DESA
KECAMATAN
KOTA / KAB

KODE POS

TELEPON
/

HAND PHONE
E-MAIL
FACEBOOK
TWITTER
BLOG
PIN BB
TINGGAL SEKARANG

*)

STATUS SIPIL

*)

ORANG TUA

KOST

KAWIN

JANDA

WALI

KONTRAK

BELUM KAWIN

DUDA

AGAMA
GOLONGAN DARAH
TINGGI BADAN

SUKU
*)

O
cm

AB

BERAT BADAN

Kg

WARNA KULIT
WARNA RAMBUT
WARNA MATA
BERKACA MATA

YA
TIDAK

UKURAN KACAMATA

KIRI
KANAN

TANDA KHUSUS

hal. 1 dari 4

PENYAKIT YANG PERNAH / SEDANG DIDERITA

PENYAKIT

ASURANSI YANG DIMILIKI

NAMA ASURANSI

LAMA / TAHUN

NO. POLIS

AKIBAT / KELAINAN

PERIODE

DATA PENDIDIKAN / PEKERJAAN

PENDIDIKAN FORMAL
LULUS TAHUN

KOTA / PROPINSI

SD
SLTP
SMU
PERGURUAN TINGGI
STRATA
FAKULTAS
PROGRAM STUDI
JURUSAN
SEMESTER / LULUS TAHUN *)
KURSUS / PELATIHAN / PENATARAN KEGIATAN ALAM TERBUKA YANG PERNAH DIIKUTI
NAMA
TAHUN
LULUS / BELUM / TIDAK

KURSUS / PELATIHAN / PENATARAN DI LUAR KEGIATAN ALAM TERBUKA YANG PERNAH DIIKUTI
NAMA
TAHUN
LULUS / BELUM / TIDAK

PEKERJAAN (BAGI YANG PERNAH ATAU SEDANG BEKERJA)

INSTANSI
KOTA/PROPINSI

JABATAN

HOBI ATAU KESENANGAN

JENIS

TAHUN

RUTIN/TIDAK

DATA KEGIATAN
AKTIVITAS ORGANISASI YANG PERNAH / SEDANG DIIKUTI
ORGANISASI
JABATAN

TAHUN

AKTIF / TIDAK

hal. 2 dari 4

PENGALAMAN PERJALANAN / EKSPEDISI / KEGIATAN ALAM TERBUKA

NAMA TEMPAT
MAKSUD TUJUAN

TAHUN

LAMA

DATA KELUARGA
NAMA LENGKAP AYAH
NAMA LENGKAP IBU
ALAMAT SEKARANG

DESA
KECAMATAN
KOTA / KAB

KODE POS

TELEPON
HAND PHONE
E-MAIL
PEKERJAAN

INSTANSI

JABATAN
ANAK KE :
NOMOR

KOTA
PENDIDIKAN TERAKHIR

L/P PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

NOMOR

L/P PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

INFORMASI LAIN
NAMA DAN ALAMAT TERDEKAT DAN TERMUDAH DIHUBUNGI BILA ADA SESUATU YANG PENTING
NAMA LENGKAP
HUBUNGAN
ALAMAT SEKARANG

DESA
KECAMATAN
KOTA / KAB

KODE POS

TELEPON
HAND PHONE
E-MAIL

hal. 3 dari 4

INFORMASI TENTANG EKSPEDISI NKRI 2015 DIPEROLEH DARI

TELEVISI

WEBSITE

MEDIA SOSIAL

SPANDUK

LEAFLET

POSTER

LAIN-LAIN

PILIHAN MINAT DALAM EKSPEDISI NKRI 2015 :

A. TIM PENELITIAN (ASISTEN PENELITI)
1. BIDANG FLORA FAUNA

/ KONSENTRASI BIDANG

FLORA

FAUNA

2. BIDANG KEHUTANAN
3. BIDANG SOSIAL BUDAYA
4. BIDANG GEOLOGI
5. BIDANG POTENSI BENCANA
B. TIM PENGABDIAN MASYARAKAT
C. TIM DATABASE & DOKUMENTASI
SEMUA INFORMASI DALAM FORM PENDAFTARAN INI ADALAH LENGKAP DAN BENAR,
SAYA BERTANGGUNG JAWAB ATAS ISI FORM INI

hal. 4 dari 4