PENDAHULUAN

Sampai saat ini diare masih tetap merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat di Indonesia. Insiden tertinggi dijumpai pada anak yang berusia di bawah 2
tahun. Diare dengan dehidrasi merupakan 20-30% dari penyakit yang menyebabkan
penderita dirawat inap dan merupakan 15-20% dari seluruh penyebab kematian pada
anak.
Di Indonesia, diare akut menyebabkan kematian sebanyak 200.000- 250.000
setahun, 20% diantaranya disebabkan oleh diare kronik. Menurut laporan Departemen
kesehatan , di Indonesia setiap anak mengalami diare 1,6-2 kali setahun. Penyebab
kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit
melalui tinjanya
Diare juga penyebab penting kekurangan gizi pada bayi dan balita. ini
disebabkan karena adanya anoreksia, sehingga makan lebih sedikit dari biasanya dan
kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang, padahal kebutuhan sari makanan
meningkat akibat adanya infeksi serta kebiasaan yang salah dari orang tua penderita
yaitu menghentikan semua jenis makanan untuk mengistirahatkan usus sehingga diare
akan berkurang.
Oleh karena masih tingginya angka kematian dan kesakitan pada bayi dan balita
karena penyakit diare ini, pencegahan harus dilakukan sedini mungkin dengan cara
hidup sehat dan penanganan yang tepat dan cepat dalam mengatasi diare ini juga sangat
penting untuk menurunkan angka kematian akibat penyakit ini.

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur/
: Ranni/ Perempuan/ 1 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan
: Tidak bekerja
c. Alamat
: Gunung Pangilun, Padang
2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan
: Belum Menikah
b. Jumlah Saudara
: 1 orang
c. Status Ekonomi Keluarga : Kurang Mampu , penghasilan ayah pasien
Rp.1.000.000/bulan

yang

bekerja

sebagai

seorang buruh bangunan

d. KB
: Tidak ada
e. Kondisi Rumah
:
- Rumah semi permanen, 1 kamar tidur.
- Lantai rumah dari semen, ventilasi udara dan sirkulasi udara kurang baik,
-

pencahayaan kurang, kamar terlihat agak sempit dan lembab.

WC didalam rumah
Listrik ada
Sumber air : air sumur gali
Halaman rumah tidak terlalu luas dan kebersihannya agak kurang.
Bak mandi kelihatan kurang bersih dan hanya dikuras 1 x/bulan.
Sampah dibakar
Rumah dihuni oleh orang tua pasien serta 2 orang anak termasuk diri
pasien.
Kesan : Higiene dan sanitasi buruk

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk
- Jarak antara satu rumah dengan rumah yang lain sangat dekat
- Lingkungan sekitar terlihat kurang bersih
3. Aspek Psikologis di keluarga

Hubungan dengan keluarga baik

Faktor stress dalam keluarga (-)
Anaknya malas makan dan selalu memuntahkan makanan yang di

makannya, dan si ibu tidak membujuk anaknya untuk makan

4. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : mencret sejak 2 hari yang lalu.
Demam ada sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak
berkeringat dan tidak menggigil
Mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensinya 5 kali sehari, banyaknya
lebih kurang 2 sendok makan, ampas tidak ada, lendir dan darah tidak

ada.
Muntah tidak ada
Batuk pilek tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Riwayat memakan makanan yang tidak biasa tidak ada
Minum mau.
BAK ada satu jam yang lalu warna dan jumlah biasa.
Anak sangat malas makan, di posyandu hanya diberi makanan kacang

hijau atau roti untuk balita gizi kurang tapi beratnya tetap tidak naik.
Berat badannya tidak naik , semenjak ini anak selalu sakit-sakitan dan
sering mencret-mencret.
Riwayat keluar cacing dari anus tidak ada, dan belum pernah di beri obat
cacing.

5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Sering menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita mencret-mencret saat
ini.
Riwayat Kehamilan:
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, ibu tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil,
tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol kontrol ke Puskesmas tidak
teratur. Suntikan imunisasi TT 2X, hamil cukup bulan.
Riwayat Kelahiran:
Lahir spontan ditolong oleh bidan, cukup bulan, saat lahir langsung menangis
kuat, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan ibu lupa, langsung menangis.

Riwayat Makanan dan Minuman:

Bayi : ASI Eksklusif

: 0 6 bulan

Susu Formula

: 6 bulan - sekarang

Bubur susu

: 4 bulan sekarang

Makanan biasa

: sekarang, diberikan 3 kali sehari tidak habis 1

porsi cuma dimakan 2 sendok saja, makanan terdiri
dari sayuran, daging sekali-kali, ikan 1 kali
seminggu, makan telur cuma putihnya saja, tahu
dan tempe ada 2 kali seminggu.

Kesan

: Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman kurang.

Riwavat Imunisasi:
BCG

: 1x, usia 2 bulan, scar ada

DPT

: 3x, usia 2,3,4 bulan

Polio

: 3x, usia 2,3,4 bulan

Hepatitis B

: 3x, usia 2,3,4 bulan

Campak

: 1x, usia 9 bulan

Kesan

: imunisasi dasar lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang

Perkembangan fisik
Tengkurap

: 5 bulan

Duduk

: 6 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Gigi pertama

: 11 bulan

Bicara satu suku kata : 12 bulan

Pada usia sekarang bicara pasien mengerti apa yang diinginkan tapi tidak
bisa untuk mengucapkannya.
Perkembangan Mental
Isap jempol tidak ada, gigit kuku tidak ada, mengompol ada.
Kesan : Perkembangan fisik terutama bahasa dan bicara agak terlambat
dan mental normal.
6. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 110x/ menit

Nafas

: 24/menit

TD

:-

Suhu

: 37,5 0C

BB

: 7 Kg

PB

: 65 cm

Status gizi

: gizi kurang (berdasarkan BB/Umur)

Kepala

: lingkar kepala 41 cm kesan mikrosefal standar

nellhaus, rambut warna pirang dan kasar, mudah
di cabut, UUB telah menutup

Mata

: Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik, mata

cekung tidak ada, air mata ada

Kulit

: pucat tidak ada, sianosis tidak ada.

THT

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Dada

:Paru dan Jantung dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: Hati - sudut tajam, permukaan licin,

konsistensi kenyal, dan lien tidak teraba,

Nyeri Tekan ( - ), cubitan perut kembali

lambat

Punggung

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) N

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anus

: eritemanatum (+)

Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/7. Laboratorium : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan anjuran :
Pemeriksaan Hb, Leukosit dan diffcount
Pemeriksaan feses rutin
9. Diagnosis Kerja
Diare akut dengan dehidrasi ringan
Kurang Energi Protein tipe moderate dengan BB/U
10. Manajemen Keluarga binaan :
a. Preventif :
Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
Menjaga agar makanan selalu tertutup dengan rapi
Selalu biasakan cuci tangan sebelum makan
Makan makanan yang bergizi terdiri dari karbohidrat, protein, sayursayuran dan buah.
Berikan makanan sesuai dengan umur pasien
Selalu melakukan stimulasi pada anak agar tumbuh kembangnya baik
b. Promotif :
1. Memberikan penyuluhan tentang bagaimana perilaku hidup bersih dan
sehat
2. Memberikan penyuluhan tentang bagimana pola makanan sehat
3. Memberikan penyuluhan tentang bagaimana cara menyajikan makanan
yang baik sehingga anak tidak bosan untuk makan.
4. Menjelaskan kepada ibu-ibu betapa pentingnya makanan yang bergizi itu
untuk pertumbuhan dan perkembangan si anak
5. Menjelaskan kepada ibu-ibu bagaimana pola makanan yang seharusnya
sesuai dengan umur anak.
7

6. Menjelaskan tentang pentingnya imunisasi yang lengkap

c. Kuratif
:
Istirahat dan makan makanan yang bergizi
Banyak minum
Medikamentosa :
Parasetamol drop 0,7cc 3 kali sehari
Oralit 1 bungkus tiap BAB
Zinkid 1x 1 tab selama 10 hari
d. Rehabilitatif :
Jika terdapat tanda-tanda bahaya umum seperti anak malas minum, anak
tampak lesu dan tidak bergairah, memuntahkan semua makanan segera
dibawa ke puskesmas atau ke Rumah sakit. Kunjungan ulang dilakukan 2
hari lagi

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Alai
Dokter

: Muda
Tanggal 1 April 2011

R/ Paracetamol

drop fls no I

3 dd drop I (0,7 cc)

__________________________________________
R/ Zinc tab

20 mg

No V

1 dd tab 1
__________________________________________
R/ oralit sachet No VI
prn (tiap mencret)
__________________________________________

Pro

: Ranni

Umur : 1 tahun
Alamat : gunung pangilun

A. Menetapkan masalah kesehatan dalam keluarga

9

Faktor risiko
Yang tidak bisa dimodifikasi
Usia balita

Yang bisa dimodifikasi

Kebersihan diri

Higiene

dan

sanitasi

lingkungan

Pola makan

B. Rekomendasi solusi sesuai dengan masalah kesehatan keluarga melalui

pendekatan komprehensif dan holistik
Manajemen
e. Preventif :
Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
Menjaga agar makanan selalu tertutup dengan rapi
Selalu biasakan cuci tangan sebelum makan
Makan makanan yang bergizi terdiri dari karbohidrat, protein, sayursayuran dan buah.
Berikan makanan sesuai dengan umur pasien
Selalu melakukan stimulasi pada anak agar tumbuh kembangnya baik
f. Promotif :
7. Memberikan penyuluhan tentang bagaimana perilaku hidup bersih dan
sehat
8. Memberikan penyuluhan tentang bagimana pola makanan sehat
9. Memberikan penyuluhan tentang bagaimana cara menyajikan makanan
yang baik sehingga anak tidak bosan untuk makan.
10. Menjelaskan kepada ibu-ibu betapa pentingnya makanan yang bergizi itu
untuk pertumbuhan dan perkembangan si anak
11. Menjelaskan kepada ibu-ibu bagaimana pola makanan yang seharusnya
sesuai dengan umur anak.
12. Menjelaskan tentang pentingnya imunisasi yang lengkap
g. Kuratif
:
Istirahat dan makan makanan yang bergizi
Banyak minum
Medikamentosa :

10

 Parasetamol drop 0,7cc 3 kali sehari

Oralit 1 bungkus tiap BAB
Zinkid 1x 1 tab selama 10 hari
h. Rehabilitatif :
Jika terdapat tanda-tanda bahaya umum seperti anak malas minum, anak
tampak lesu dan tidak bergairah, memuntahkan semua makanan segera
dibawa ke puskesmas atau ke Rumah sakit. Kunjungan ulang dilakukan 2
hari lagi

Home Visite Tanggal 4 April 2011

Riwayat penyakit sekarang :

Demam sudah turun

Mencret sudah tidak ada lagi
Mual ada,muntah tidak ada
Batuk pilek tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Minum mau
Anak masih malas makan
BAK warna dan jumlah biasa.
Berat badannya masih belum naik

Status Generalis
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 108x/ menit

Nafas

: 22/menit

TD

:-

Suhu

: 37,4 0C

11

BB

: 7 Kg

PB

: 65 cm

Status gizi

: gizi kurang (berdasarkan BB/Umur)

Kepala

: lingkar kepala 41 cm kesan mikrosefal standar

nellhaus, rambut warna pirang dan kasar, mudah
di cabut, UUB telah menutup

Mata

: Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik, mata

cekung tidak ada, air mata ada

Kulit

: pucat tidak ada, sianosis tidak ada.

THT

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Dada

:Paru dan Jantung dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: Hati - sudut tajam, permukaan licin,

konsistensi kenyal, dan lien tidak teraba,
Nyeri Tekan ( - ), cubitan perut kembali
lambat

Punggung

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) N

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anus

: eritemanatum (+)

12

Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/Diagnosis

: Kurang Energi Protein tipe moderate dengan BB/U

Rencana

: memberikan leaflet tentang makanan gizi seimbang

Menganjurkan timbang berat badan teratur sekali seminggu ke
puskesmas sampai BB Ideal tercapai

Penatalaksanaan :

Istirahat dan makan makanan yang bergizi

Banyak minum

Medikamentosa :

Zinkid 1x 1 tab selama 10 hari

Pemeriksaan Fisik Ayah Pasien

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 84 x / menit

Nafas

: 18 x / menit

TD

: 120/80 mm Hg

Suhu

: afebris

Keluhan

: tidak ada

Diagnosis Kerja

: -

Anjuran

: Makan makanan bergizi dan olah raga

teratur

Pemeriksaan Fisik Ibu Pasien

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: CMC

13

Nadi

: 86 x / menit

Nafas

: 20 x / menit

TD

: 110/60 mm Hg

Suhu

: 37,20 C

Keluhan

: tidak ada

Diagnosis Kerja

: -

Anjuran

: Makan makanan bergizi dan istirahat

yang cukup

Pemeriksaan Fisik Saudara Pasien

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 90 x / menit

Nafas

: 22 x / menit

TD

: tidak dilakukan

Suhu

: 37, 8 C

Keluhan

: batuk kering sejak 3 hari yang lalu,

disertai flu dengan sekret kehijauan

Diagnosis Kerja

: ISPA

Penatalaksanaan

: amoxicillin susp 3 x cth I

DMP syr 3 x cth I
Vit C 3 x 1 tab

Anjuran

: Makan makanan bergizi,

banyak minum air putih,
jangan jajan sembarangan (es,permen,
kerupuk)

Home Visite Tanggal 12 April 2011

Riwayat penyakit sekarang :
Demam sudah tidak ada

14

Mencret sudah tidak ada lagi

Mual tidak ada,muntah tidak ada
Batuk pilek tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Minum mau
Anak sudah rajin makan
BAK warna dan jumlah biasa.
Berat badannya sudah naik 0.3 kg

Status Generalis
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 109x/ menit

Nafas

: 21/menit

TD

:-

Suhu

: 37,1 0C

BB

: 7.3 Kg

PB

: 65 cm

Status gizi

: gizi kurang (berdasarkan BB/Umur)

Kepala

: lingkar kepala 41 cm kesan mikrosefal standar

nellhaus, rambut warna pirang dan kasar, mudah
di cabut, UUB telah menutup

Mata

: Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik, mata

cekung tidak ada, air mata ada

Kulit

: pucat tidak ada, sianosis tidak ada.

15

THT

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Dada

:Paru dan Jantung dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: Hati - sudut tajam, permukaan licin,

konsistensi kenyal, dan lien tidak teraba,
Nyeri Tekan ( - ), cubitan perut kembali
lambat

Punggung

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) N

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anus

: eritemanatum (+)

Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/Diagnosis

: Kurang Energi Protein tipe moderate dengan BB/U

Penatalaksanaan :

Istirahat dan makan makanan yang bergizi

Banyak minum
Memberikan leaflet gizi seimbang

Pemeriksaan Fisik Ayah Pasien

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: CMC

16

Nadi

: 84 x / menit

Nafas

: 18 x / menit

TD

: 120/80 mm Hg

Suhu

: afebris

Keluhan

: tidak ada

Diagnosis Kerja

: -

Anjuran

: Makan makanan bergizi dan olah raga

teratur

Pemeriksaan Fisik Ibu Pasien

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 86 x / menit

Nafas

: 20 x / menit

TD

: 110/60 mm Hg

Suhu

: 37,20 C

Keluhan

: tidak ada

Diagnosis Kerja

: -

Anjuran

: Makan makanan bergizi dan istirahat

yang cukup

Pemeriksaan Fisik Saudara Pasien

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 93 x / menit

Nafas

: 21 x / menit

TD

: tidak dilakukan

Suhu

: 37, 3 C

17

Keluhan

: batuk kering dan pilek tidak ada lagi

Diagnosis Kerja

: -

Anjuran

: Makan makanan bergizi,

banyak minum air putih,
jangan jajan sembarangan (es,permen,
kerupuk)

Isi leaflet Gizi Seimbang: terlampir

18

19