Lembar Kerja

1. simulasi memberi umpan balik dengan panduan check list (40)

Klas dibagi dalam 4 kelompok

Anggota kelompok 10 orang
Tiap kelompok mendapat 2 kasus
Proses simulasi :
1 peserta sebagai pasien
1 peserta sebagai keluarga pasien

1 peserta sebagai Dokter

2 peserta sebagai Dokter pendamping
Usulan umpan balik / perbaikan kinerja
Diskusikan hasil kerja kelompok dengan Nara Sumber

Pilih 2 kasus dan disesuaikan dengan check list ketrampilan pemeriksaan / ketrampilan medis
klinis
(al KLM, Abdomen, Muskuloskeletal, dll)

2. Lembar kerja : simulasi evaluasi kinerja akhir peserta internsip :

Catatan
1. Evaluasi kinerja akhir peserta internsip disampaikan kepada coordinator wahana sebelum rapat
evaluasi akhir dimulai ( 2 atau 3 hari sebelum rapat, agar dapat direkap)
2. Pendamping membawa semua berkas pendukung al log book, portofolio, laporan UKM, catatan
lain yg terkait
Laporan akhir kinerja internsip ( untuk simulasi tiap pendamping melaporkan 2 peserta
internsip):
. Tanggal ......... tahun........
Dari RS ..

dan Puskesmas

&

Jumlah peserta .. dokter

Nama
Pendamping di RS .
Pendamping di Puskesmas
Jumlah dokter internsip 2 orang terdiri dari :
1.1.

Peserta Internsip

Nama ............................
NID .............................
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Bayi ..........
Dewasa .........
Lansia ...........
Laki
.............
Wanita .........
Kasus medik .........
Kasus Bedah ..........

%
%
%
%
%
%
%

Kasus kegawat daruratan .......%

Kejiwaaan
........... %
Kesehatan masyarakat / mini project ......... buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di bagian ..............

. b. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
c.

Penilaian lain
:
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:

d.

Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

1.2.
Peserta Internsip
Nama ............................
NID .............................
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Bayi ..........
%
Dewasa .........
%
Lansia ...........
%
Laki
.............
%
Wanita .........
%
Kasus medik .........
%
Kasus Bedah ..........
%
Kasus kegawat daruratan .......%
Kejiwaaan
........... %
Kesehatan masyarakat / mini project ......... buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di bagian ..............
. b. Penilaian kinerja akhir :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
C.

Penilaian lain
:
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:

D.

Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

3. LEMBAR KERJA Simulasi Evaluasi akhir kinerja peta internsip pada

Rapat laporan Pelaksanaan Selesai Internsip,
Rangkuman / Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip
Diisi oleh koordinator wahan / pimpinan sidang berdasar evaluasi kinerja akhir yang
disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ...... sd .......

No

Nama
Peser
ta dan

No ID

Pengelo
laan Kasus
+)
A/B/

di RS ...... dan Puskesmas ............

Kinerja akhir
UKP ++)
A/B/C/D/E

Kinerja UKM
Laporan :
ada / tidak
ada

Pendampin
g

Penilaian lain:
pelanggaran
etik/ absen/
disiplin/
hukum

Rekomendasi

2
3
4

5
6
7
8
9
10

Rekapitulasi hasil rapat EVALUASI KINERJA AKHIR : ( dibacakan oleh seketaris atau ketua sidang )
Dari ..........peserta , direkomendasikan diterbitkan Surat Pelaksanaan Selesai Internsip ..... orang yaitu
................, .................. dst
SELANJUTNYA REKAPITULASI INI DITULIS DALAM BERITA ACARA

4. LEMBAR KERJA SIMULASI PEMBUATAN BERITA ACARA

Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter
Di RS dan Puskesmas .
Periode tg . Bulan . Tahun .Sampai dengan tg bulan tahun ...
Pada hari ini tanggal ....

bulan ....

tahun .....

peserta internsip, yang dilaksanakan di RS.......,

12 bulan kerja sejak tanggal ,,,,

bulan ,,,,

telah diadakan evaluasi akhir

Puskesmas ......
tahun ......

selama

sampai dengan tanggal ....

bulan .... tahun .... .

Jumlah peserta ....

orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:

Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak ... ...........orang,
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
Lanjut sebanyak ......... orang ,
Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak ..... orang,
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh ........ orang ,
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik ...... orang, nama nama terlampir.
Padang ..............
Seketaris Rapat
PJ Wahana sbg pimpinan rapat
........................................
..............................................

Lembar kerja 5
Pengumuman hasil evluasi akhir : yang diumumkan hasil Rapat laporan Pelaksanaan
Selesai Internsip
Yang belum selesai pelaksanaan internsip berhubungan dengan pendamping masing masing