CHF
CHF
PENDAHULUAN
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap
: Ny. S
Umur
: 55 Tahun
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Lampung
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
MRS
B. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa
Pukul : 13.00
WIB
Keluhan Utama
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Dada berdebar-debar dan mudah lelah sejak 10 minggu SMRS
duduk. Pasien sering terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas, dan
pasien lebih nyaman tidur menggunakan bantal tinggi sekitar 3-4 bantal. Sesak
tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Pasien juga mengeluh dadanya terasa
berdebar-debar sejak 10 minggu sebelum masuk rumah sakit, mudah lelah, dan
nyeri kepala. Nyeri dada disangkal oleh pasien. Demam, mual dan muntah
disangkal oleh pasien, BAB dan BAK normal.
Sudah sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak muncul
pertama kali saat pasien habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya
pasien tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga
muncul saat pasien berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di
malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Mengi (-). Nyeri
dada (-). Batuk (-).
Satu tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUAM dengan penyakit jantung,
riwayat hipertensi di akui oleh pasien, riwayat diabetes melitus disangkal, riwayat
merokok disangkal. Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan berlemak
seperti daging kambing dan sapi. Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang
sama seperti pasien.
Umur
Jenis
(th)
Kelamin
Kakek
Meninggal
Tidak tahu
Nenek
Meninggal
Tidak tahu
Ayah
70 th
Hidup
Ibu
65 th
Hidup
Saudara(kakak)
37 th
Sehat
Anak-Anak
26 th
Sehat
Hubungan
Keadaan kesehatan
Penyebab
Meninggal
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Hubungan
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Ayah
Jantung
Ginjal
Lambung
C. ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Kulit
(-)
Bisul
(-)
Rambut
(-)
Keringat malam
(-)
Kuku
(-)
Kuning / Ikterus
(-)
Sianosis
(-)
Lain-lain
Kepala
(-)
Trauma
(-)
Sakit kepala
(-)
Sinkop
(-)
(-)
Nyeri
(-)
(-)
Sekret
(-)
Gangguan penglihatan
(-)
Kuning / Ikterus
(-)
Ketajaman penglihatan
Mata
Telinga
(-)
Nyeri
(-)
Tinitus
(-)
Sekret
(-)
Gangguan pendengaran
(-)
Kehilangan pendengaran
(-)
Gejala penyumbatan
Hidung
(-)
Trauma
(-)
Nyeri
(-)
Gangguan penciuman
(-)
Sekret
(-)
Pilek
(-)
Epistaksis
Mulut
(-)
Bibir
(-)
Lidah
(-)
Gusi
(-)
Gangguan pengecap
(-)
Selaput
(-)
Stomatitis
Tenggorokan
(-)
Nyeri tenggorokan
(-)
Perubahan suara
Benjolan
(-)
Nyeri leher
(+)
Sesak nafas
(+) Berdebar
(-)
Batuk darah
(+) Ortopnoe
(-)
Batuk
Leher
(-)
Jantung / Paru-Paru
(-)
Nyeri dada
Rasa kembung
(-)
Perut membesar
(-)
Mual
(-)
Wasir
(-)
Muntah
(-)
Mencret
(-)
Muntah darah
(-)
Tinja berdarah
(-)
Sukar menelan
(-)
(-)
(-)
(-)
Benjolan
(-)
Disuria
(-)
Kencing nanah
(-)
Stranguri
(-)
Kolik
(-)
Poliuria
(-)
Oliguria
(-)
Polakisuria
(-)
Anuria
(-)
Hematuria
(-)
Retensi urin
(-)
Kencing batu
(-)
Kencing menetes
(-)
(-)
Penyakit prostat
Perdarahan
Katamenis
(-)
Leukore
(-)
()
Lain-lain
()
Haid
(-)
Haid terakhir
(-)
Menarche
(-)
Teratur
(-)
Nyeri
Gejala klimakterium
(-)
Gangguan haid
(-)
Pasca menopause
(-)
Anestesi
(-)
Sukar menggigit
(-)
Parestesi
(-)
Ataksia
(-)
Otot lemah
(-)
Hipo/hiper-estesi
(-)
Kejang
(-)
Pingsan
(-)
Afasia
(-)
Kedutan (tick)
(-)
Amnesis
(-)
Pusing (Vertigo)
(-)
Lain-lain
(-)
Ekstremitas
(-)
Bengkak
(-)
Deformitas
(-)
Nyeri sendi
(-)
Sianosis
(-)
Pucat
Berat Badan
: 68 kg
: 160 cm
: 68 kg
BMI = :
()
Turun
( )
Naik
( )
Riwayat Hidup
Tempat lahir
Ditolong oleh
: ( ) Dokter
( ) Bidan
() Dukun
( ) Lain-lain
( ) BCG
( ) Campak
( ) DPT
( ) Polio
( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekwensi /hari
: 3 x sehari
Jumlah /hari
: 3 piring sehari
Variasi /hari
: bervariasi
Nafsu makan
: tetap
Pendidikan
() SD
( ) Kursus
( ) SLTP
() SLTA
( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: -
Pekerjaan
: -
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
Keluarga
: -
D. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
- Tinggi badan
: 160 cm
- Berat Badan
: 68 kg
- Tekanan darah
: 140/90 mmHg
- Nadi
- Suhu
: 36,8 C
- Pernapasan
: 24 x/ menit
- Keadaan gizi
- Kesadaran
: Compos mentis
- Sianosis
: -
- Edema umum
: -
- Habitus
: Atleticus
- Cara berjalan
: Normal
- Mobilitas
: Pasif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku wajar, alam perasan wajar dan proses fikir wajar.
Kulit
- Warna
: Sawo Matang
- Jaringan parut
: -
- Pertumbuhan rambut
: Normal
- Suhu Raba
: Normal
- Keringat
: -
- Lapisan lemak
: Cukup
- Efloresensi
: -
- Pigmentasi
: -
- Pembuluh darah
: Normal
- Lembab/ Kering
: Lembab
- Turgor
: Normal
- Ikterus
: -
- Edema
: -
- Supra klavikula
- Lipat paha
- Leher
- Ketiak
Kepala
- Ekspresi wajah
: Normal, wajar
- Rambut
- Simetris muka
: Simetris
Mata
- Exopthalmus
: -
- Kelopak
: Normal
- Konjungtiva
: normal
- Sklera
: Normal
- Lapang penglihatan
- Deviatio konjungtiva
: -
- Enopthalmus
: -
- Lensa
: Jernih
- Visus
- Gerak mata
: N/ palpasi
- Nistagmus
: -
Leher
- Tekanan JVP
: 5 + 2 cmH2O
- Kelenjar Tiroid
: Tidak membesar
- Kelenjar Limfe
Dada
- Bentuk
: Simetris, datar
- Pembuluh darah
: Normal
- Buah dada
: Normal
Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Depan
Belakang
kanan
kanan
Kiri
getaran suara.
pergerakan dinding
thorax.
Kanan
Fremitus vokal
pergerakan dinding
thorax.
Perkusi
Kiri
lapang paru.
Kanan
lapang paru
Auskultasi
Wheezing (-)
Ronkhi (-).
(-),Wheezing(-)
Ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pembuluh Darah
Arteri temporalis, karotis, brakhialis,radialis, femoralis poplitea, tibialis posterior
teraba.
Abdomen
Inspeksi
Datar
Auskultasi
Perkusi
Timpani
Palpasi
Dinding perut
Hati
Tidak teraba
Limpa
Tidak teraba
Ginjal
Tidak teraba
Refleks dinding
Normal
Perut
Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Eutrofi
Eutrofi
Normal
Normal
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
Normal
Normal
CRT
<2 detik
<2 detik
Otot
Sendi
: -/-
- Varises
: -./-
- Sendi
: Normal/Normal
- Gerakan
: Aktif/Aktif
- Kekuatan
: 5/5
- Edema
- CRT
Refleks
Kanan
Kiri
Bisep
Trisep
N (Kontraksi trisep)
N (Kontraksi trisep)
Patela
N (Plantar fleksi )
N (Plantar fleksi)
Kremester
Refleks kulit
Tidak ada
Tidak ada
Achiles
Refleks patologis
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax posisi PA
Hasil : Cardiomegali CTR 56%
2. Elektrokardiografi
Hasil : atrial fibrilasi with rapid ventricular response.
Non spesifik T wave abnormality (diffuse)
F. RINGKASAN
Pasien perempuan usia 55 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
muncul terutama saat pasien melakukan aktivitas, apabila berjalan lebih dari 10
meter pasien merasa sesak. Sesak dirasakan membaik apabila pasien beristirahat,
dan berkurang pada posisi duduk. Pasien sering terbangun pada malam hari
dikarenakan sesak nafas, dan pasien lebih nyaman tidur menggunakan bantal
tinggi sekitar 3-4 bantal. Pasien juga mengeluh dadanya terasa berdebar-debar
sejak 10 minggu sebelum masuk rumah sakit, mudah lelah, dan nyeri kepala.
Nyeri dada disangkal oleh pasien. Demam, mual dan muntah disangkal oleh
pasien, BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit jantung +, riwayat hipertensi +, riwayat Diabetes Melitus -.
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan:
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
Suhu
: 36,8 C
Pernapasan
: 24 x/ menit
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pada Foto Thorax posisi PA didapatkan hasil : Cardiomegali CTR 56% dan pada
Elektrokardiografi disapatkan hasil : atrial fibrilasi with rapid ventricular
response. Non spesifik T wave abnormality (diffuse)
Riwayat Hipertensi
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
Suhu
: 36,8 C
Pernapasan
: 24 x/ menit
Jantung
Inspeksi
midclavicula sinistra.
Palpasi
midclavicula sinistra.
Teraba Thrill
Perkusi
Auskultasi
Pada Foto Thorax posisi PA didapatkan hasil : Cardiomegali CTR 56% dan pada
Elektrokardiografi didapatkan hasil : atrial fibrilasi with rapid ventricular
response. Non spesifik T wave abnormality (diffuse)
H. DIAGNOSA DIFFERENTIAL
-
I.
J.
Pre obesitas
EKG rutin
Echocardiography
Profil lipid
BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT,
SGPT, LDH, Na, K
K. RENCANA PENGELOLAAN
Non Farmakologis :
-
Istirahat
Diet jantung II
Farmakologis :
-
Digoxin 2 x 2,5mg
Captopril 2 x 6,25 mg
KSR 1 x 600mg
L. PENCEGAHAN
1. Kurangi konsumsi garam, diet rendah garam I (200-400mg/hari)
2. Hindari aktivitas berlebih
3. Diet Jantung II
4. Diet rendah lemah 15%, cukup protein 15-20%
5. Pembatasan makanan yang mengandung kolesterol
6. Hindari rokok dan minuman berakohol
7. Rutin kontrol kolesterol, tekanan darah dan gula darah
M. PROGNOSIS
VALIANT Score is 9.
The estimated 3-year risk of HF hospitalization is 8%
FOLLOW UP
1- JULI-2014
2 JULI 2014
GCS : 15
GCS : 15
BAB III
ANALISIS KASUS
Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada
kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:7
Kriteria mayor:
1. Paroksisimal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea deffort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)
Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal
nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik
perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan
terdapat pada ICS V linea sternalis dekstra, batas kiri pada ICS IV linea axillaris
anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II midclavicula sinistra. Hal yang sama
juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat
kardiomegali. Ketiga terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2)
cmH2O.1,4,7,8
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan dispnea deffort yang didapatkan dari
hasil anamnesis pasien mengeluh sesak saat berjalan ke sumur ( 50 m). Oleh
karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.7
Sistol (mmHg)
Dan/atau
Diastole (mmHg)
Normal
<120
Dan
<80
Pre hipertensi
120-139
Atau
80-89
Atau
90-99
Atau
100
Pada
populasi
umum
bukan
kulit
hitam,
termasuk
orang-orang
9 . Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan,
tiingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari salah satu kelas
dalam Rekomendasi 6 . Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan dua
obat , tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan
ACEI dan ARB bersama-sama pada pasien yang sama . Jika target tekanan darah
tidak dapat dicapai hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam Rekomendasi
6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat
untuk mencapai target tekanan darah, maka obat antihipertensi dari kelas lain
dapat digunakan . (Opini Ahli - kelas E )
Daftar singkatan :
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor
ARB= angiotensin receptor blocker
CCB = calcium channel blocker
Dari kriteria di atas, maka tekanan darah pasien termasuk dalam kategori
hipertensi grade I dimana secara etiologis usia 55 tahun merupakan faktor resiko
terjadinya hipertensi. Pasien mengaku sudah 5 tahun menderita hipertensi yang
tidak terkontrol. Diagnosa fungsional dilihat dari keluhan sesak yang memberat
dengan berjalan 5m menunjukkan CHF NYHA III. Diagnosa anatomis
menunjukkan adanya cardiomegali dengan CTR > 50% dan diagnosa etiologis
dilihat dari riwayat hipertensi kronis yang tidak terkontrol mengarah pada HHD.
Pasien di edukasi untuk menghindari makan makanan berkolesterol dan
disarankan untuk menurunkan berat badan hingga tercapainya BMI < 25 kg/m2.
Dengan dianjurkan diet rendah lemak sebesar 15% total kebutuhan kalori per hari,
cukup protein 15-20% dan diet rendah garam untuk membantu menurunkan
tekanan darah mencapai target 130/80 mmHg.. Jika modifikasi gaya hidup tidak
menurunkan tekanan darah ke tingkat yang diinginkan, terapi farmakologis harus
diberikan. Pemilihan terapi anti hipertensi lebih dianjurkan secara individual
berdasarkan pada patofisiologi, hemodinamik, kerusakan organ target, adanya
( <130/80 )
( <125/75 )
Aortic Dissection
( <120/80 )
DAFTAR PUSTAKA