LAPORAN PRAKTIKUM EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)

Soal :
Bagaimanakah efektivitas ibuprofen dibandingkan dengan parasetamol untuk
menurunkan demam pada anak usia di bawah 12 tahun ?
Evidence-based Medicine (EBM)
Adapun langkah-langkah Evidence-based Medicine (EB!" #aitu:
a. Langkah 1:
Teori
erumuskan pertan#aan klinis dengan menggunakan background question.
$etika seorang dokter memberikan pela#anan medis kepada pasien hampir
selalu timbul pertan#aan di dalam benakn#a tentang diagnosis" kausa"
prognosis" maupun terapi #ang akan diberikan kepada pasien% Sebagian dari
pertan#aan itu &ukup sederhana atau merupakan pertan#aan rutin #ang mudah
di'awab" disebut pertan#aan latar belakang (ba&kground (uestions! (Sa&kett et
al%" 2)))* +awkins" 2)),!% Selain itu langkah 1 ini berguna untuk merubah
kebutuhan akan informasi (mengenai terapi" pen&egahan" diagnosis" prognosis"
etiologi" dll! men'adi pertan#aan #ang dapat di'awab%
-ertan#aan latar belakang dikemukakan untuk memperoleh pengetahuan
medis #ang bersifat umum #ang la.im dikemukakan oleh mahasiswa
kedokteran" misaln#a fisiologi dan pato-fisiologi pen#akit% Bagi keban#akan
dokter praktik" pertan#aan latar belakang mudah di'awab dengan
menggunakan pengetahuan #ang diperoleh dari pendidikan dokter"
pengalaman praktik klinis" mengikuti seminar" &ontinuing medi&al edu&ation
(/E!" membuka buku teks" ataupun memba&a ka'ian pustaka%
Selain itu terdapat langkah merumuskan masalah dengan menggunakan
foreground question% Ban#ak pertan#aan klinis lainn#a #ang sulit di'awab"
#ang tidak memadai untuk di'awab han#a berdasarkan pengalaman" memba&a
buku teks" atau mengikuti seminar% -ertan#aan #ang sulit di'awab disebut
pertan#aan latar depan (foreground questions! (Sa&kett et al%" 2)))* +awkins"
2)),!% -ertan#aan latar depan bertu'uan untuk memperoleh informasi spesifik
#ang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis%
0angkah-langkah merumuskan pertan#aan klinis dengan menggunakan rumus
PICO :
Patient an !ro"#e$
-ertan#aan klinis perlu mendeskripsikan dengan 'elas karakteristik pasien
dan masalah klinis pasien #ang dihadapi pada praktik klinis% $arakteristik
pasien dan masalahn#a perlu dideskripsikan dengan eksplisit agar bukti-
bukti #ang di&ari dari database hasil riset relevan dengan masalah pasien
dan dapat diterapkan" #aitu bukti-bukti #ang berasal dari riset #ang
menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien1
populasi pasien #ang datang pada praktik klinik (bagaimana pasien dan
masalah apa" #aitu kausa1etiologi1 harm" diagnosis" terapi" atau prognosis!%
Inter%ention
-ertan#aan klinis perlu men#ebutkan dengan spesifik intervensi #ang ingin
diketahui manfaat klinisn#a% 2ntervensi diagnostik men&akup tes skrining"
tes1 alat1 prosedur diagnostik" dan biomarker% 2ntervensi terapetik meliputi
terapi obat" vaksin" prosedur bedah" konseling" pen#uluhan kesehatan"
upa#a rehabilitatif" intervensi medis dan pela#anan kesehatan lainn#a%
Co$!ari&on
-rinsipn#a" se&ara metodologis untuk dapat menarik kesimpulan tentang
manfaat suatu tes diagnostik" maka akurasi tes diagnostik itu perlu
dibandingkan dengan keberadaan pen#akit #ang sesungguhn#a" tes
diagnostik #ang lebih akurat #ang disebut ru'ukan standar (standar emas!"
atau tes diagnostik lainn#a% +an#a dengan melakukan perbandingan maka
dapat disimpulkan apakah tes diagnostik tersebut bermanfaat atau tidak
untuk dilakukan% Sebagai &ontoh" 'ika hasil tes diagnostik mendekati
keberadaan pen#akit #ang sesungguhn#a" atau mendekati hasil tes
diagnostik standar emas" maka tes diagnostik tersebut memiliki akurasi
#ang baik" sehingga bermanfaat untuk dilakukan% ( 'ika relevan" misaln#a
terapi standar" gold standard" plasebo!%
C#ini'a# o(t'o$e
Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis
(clinical outcome!% $onsisten dengan triad EB" EB memandang
penting hasil akhir #ang berorientasi pasien (patient-oriented outcome!
dari sebuah intervensi medis (Shaugness# dan Slawson" 1334!% Patient-
oriented outcome dapat diringkas men'adi disability dan discomfort%
2ntervensi medis seharusn#a bertu'uan untuk men&egah kematian dini"
men&egah ke&a&atan" dan mengurangi ketidakn#amanan%

1% Death (kematian! merupakan sebuah hasil buruk (bad outcome! 'ika
ter'adi dini atau tidak tepat waktun#a% /ontoh balita #ang mati akibat
dehidrasi pas&a diare" kematian mendadak (sudden death! #ang dialami
laki-laki usia ,) tahun pas&a serangan 'antung" merupakan kematian dini
#ang seharusn#a bisa di&egah%
2% Disability (ke&a&atan! adalah ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari di rumah" di tempat beker'a" melakukan aktivitas
sosial" atau melakukan rekreasi% /ontoh" kebutaan karena retinopati
diabetik pada pasien (Patient-Oriented Evidence that Matters" misaln#a"
perbaikan klinis" mortalitas" morbiditas" kualitas hidup! Evidence-based
Medicine (EB! 'urnal #ang ber'udul 5Meta-analysis of prostate-specific
antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate
carcinoma6 diabetes melitus" hemiplegi pas&a serangan stroke" merupakan
ke&a&atan #ang seharusn#a bisa dihindari% $e&a&atan mempengaruhi
kualitas hidup pasien" diukur dengan 7A08 (quality-adjusted life year!"
9A08 (disability-adjusted life year" +8E (healthy years equivalent!" dan
sebagain#a%
:% Discomfort (ketidakn#amanan! merupakan ge'ala-ge'ala seperti n#eri"
mual" sesak" gatal" telinga berdenging" &emas" paranoia" dan aneka ge'ala
lainn#a #ang mengganggu ken#amanan kehidupan normal manusia" dan
men#ebabkan penderitaan fisik dan1 atau psikis manusia% /ontoh" dispnea
pada pasien dengan asma atau kanker paru" merupakan ketidakn#amanan
#ang menurut ekspektasi pasien penting" #ang lebih penting untuk diatasi
daripada gambaran hasil laboratorium #ang ditun'ukkan tentang pen#akit
itu sendiri% $etidakn#amanan merupakan bagian dari kualitas hidup
pasien% Bukti #ang digunakan dalam EB adalah bukti #ang bernilai bagi
pasien (Patient Oriented Evidence that Matters" 5-;E6!" bukan bukti
#ang berorientasi pen#akit (Disease Oriented Evidence! (Shaughness# dan
Slawson" 1334" athew" 2)1)!% Bukti #ang berorientasi pen#akit meliputi
bukti prematur (premature evidence!" atau hasil antara (intermediate
outcome " misaln#a hepatitis B surface antigen" kadar gl#&ohemoglobin"
volume akhir diastolik ventrikel kiri" persentase stenosis arteri koroner"
saturasi ;2" ukuran tumor" waktu operasi" dan sebagain#a%
)a&i# Praktik($ *
Langkah 1* R($(&kan Pertan+aan K#ini& tentang Pa&ien
Patient an Pro"#e$
Bagaimanakah efektivitas ibuprofen dibandingkan dengan parasetamol untuk
menurunkan demam pada anak usia di bawah 12 tahun ?
Inter%ention
<erapi obat apakah #ang terbaik atau bisa men'adi gold standar pada
pengobatan demam anak di bawah 12 tahun ?
Co$!ari&on
anakah #ang men'adi pengobatan #ang lebih efektif antara ibuprofen dan
parasetamol #ang mendekati gold standar pengobatan demam anak di bawah
12 tahun ?
C#ini'a# o(t'o$e
Apakah dengan diketahui efektiftas dari ibuprofen dan parasetamol dalam
menurunkan demam pada anak di bawah 12 tahun dapat memperbaiki keadaan
klinis pasien ?
Langkah , * Men'ari B(kti-B(kti +ang Bi&a Men.a/a" Pertan+aan
Teori
Setelah merumuskan pertan#aan klinis se&ara terstruktur" langkah berikutn#a
adalah men&ari bukti-bukti untuk men'awab pertan#aan tersebut% Bukti adalah
hasil dari pengamatan dan eksperimentasi sistematis (&7ueen dan Anderson
2))1!% =adi pendekatan berbasis bukti sangat mengandalkan riset" #aitu data #ang
dikumpulkan se&ara sistematis dan dianalisis dengan kuat setelah peren&anaan
riset (Banta 2)):!% Bukti ilmiah #ang di&ari dalam EB memiliki &iri-&iri
E>?E$A ( Eviden&e that is >nderstandable" ?elevant" E@tendible" /urrent and
Appraised ! A #aitu bukti #ang dapat dipahami" relevan" dapat diterapkan1
diekstrapolasi" terkini" dan telah dilakukan penilaian (athew" 2)1)!% en&ari
bukti-bukti klinis #ang terbaik dalam men'awabn#a
-en&arian bukti-bukti biasan#a melalui literatur (literature search! dengan
mengakses Me#ine0 P("$e0 Co'hrane Co##a"oration" dan sebagain#a% Situs
pen&arian literatur lain adalah:
1($"er "(kti &i&te$*
B B= /lini&al Eviden&e (http:11www%&lini&aleviden&e% &om!
B >p<o9ate (http:11www%uptodate%&om!"
B -2E?: <he -h#si&ianCs 2nformation and Edu&ation ?esour&e
(http:11pier%a&ponline%org1inde@%html!
B Deb9 (http:11webmd%&om!denan
B A/- edi&ine (www%a&pmedi&ine%&om!
B Bandolier (http:11 www%ebandolier%&om1!%
1($"er "(kti &ino!&i& (CAT12 Criti'a##+ A!!rai&e To!i'&)
B A/- EAmeri&an /ollege of -h#si&iansF =ournal /lub (http:11www%a&p'&%org!
B EB (http:11ebm% bm'%&om!" /A<s (www%&ebm%'r2%o@%a&%uk!
B -;Es (www%infopoems%&om!" BestBE<S (www%bestbets%&om!%
1($"er "(kti &inte&i&*
B /o&hrane 0ibrar# (http:11www:% inters&ien&e%wile#% &om1 &gi-
bin1mrwhome11)G,GH4,:1+;E!
B 9A?E www%#ork%a&%uk1inst1&rd1wel&ome%htm!
B edline" ;vid EB?" Eviden&e-Based edi&ine 1 A/- =ournal /lub" dan lain-
lain%
1($"er "(kti &t(i
B E902IE1 -ubed (www%pubmed%&om1!
B Embase (www%ovid%&om!
B <rip database (www%tripdatabase%&om1!%

)a&i# Praktik($
-ada praktikum ini kami memilih mengakses P($e% 0angkah-langkahn#a
adalah sebagai berikut:
- Buka google
- <ulis di search engine: -ubmed
- 0alu pilih Pubmed !linical "ueries
- Setelah terbuka pilih !linical #tudy !ategories
- -ada kotak !ategory" pilih 9iagnosis
- -ada kotak #cope" pilih $road
- -ada kotak search engine" tulis 5comparison ibuprofen and parasetamol6
5fever pediatri& treatment6
- 0alu pilih 'urnal #ang sesuai
- $ami memilih 'urnal #ang ber'udul: 5!omparing efficacy and tollerability of
ibuprofen and parasetamol in fever%
Langkah 3* Meni#ai Kriti& B(kti
Teori
EB merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik #ang tersedia (best
available evidence!% <etapi tidak semua sumber bukti memberikan kualitas
bukti #ang sama% 9okter dituntut untuk berpikir kritis dan menilai kritis bukti
(critical appraisal!% Iilai bukti ditentukan oleh dua hal: (1! 9esain riset* dan
(2! $ualitas pelaksanaan riset%
Se&ara formal penilaian kritis (critical appraisal perlu dilakukan terhadap
kualitas buki-bukti #ang dilaporkan oleh artikel riset pada 'urnal% 2ntin#a"
penilaian kritis kualitas bukti dari artikel riset meliputi penilaian tentang
validitas (validity!" kepentingan (importance!" dan kemampuan penerapan
(applicability! bukti-bukti klinis tentang etiologi" diagnosis" terapi" prognosis"
pen&egahan" kerugian" #ang akan digunakan untuk pela#anan medis individu
pasien" disingkat 5J2A6%
a% 4a#iita& (kebenaran! bukti #ang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari
&ara peneliti memilih sub'ek1 sampel pasien penelitian" &ara mengukur
variabel" dan mengendalikan pengaruh faktor ketiga #ang disebut faktor
peran&u (confounding factor!% $esalahan sistematis #ang dilakukan peneliti
dalam memilih sampel pasien sehingga sampel kelompok-kelompok #ang
dibandingkan tidak sebanding dalam distribusi faktor peran&u" atau sampel
#ang diperoleh tidak merepresentasikan populasi sasaran penelitian" sehingga
diperoleh kesimpulan #ang salah (bias" tidak valid! tentang akurasi tes
diagnostik" efek intervensi" atau kesimpulan tentang faktor risiko1 etiologi1
kausa pen#akit atau akibat-akibat pen#akit" disebut bias seleksi%
b& 'mportance
Bukti #ang disampaikan oleh suatu artikel tentang intervensi medis perlu
dinilai tidak han#a validitasn#a (kebenaran! tetapi 'uga apakah intervensi
tersebut memberikan informasi diagnostik ataupun terapetik #ang substansial"
#ang &ukup penting (important!" sehingga berguna untuk menegakkan
diagnosis ataupun memilih terapi #ang efektif% Suatu tes diagnostik
dipandang penting 'ika mampu mendiskriminasi (membedakan! pasien #ang
sakit dan orang #ang tidak sakit dengan &ukup substansial" sebagaimana
ditun'ukkan oleh ukuran akurasi tes diagnostik" khususn#a (i)elihood *atio
(0?!% =ika sebuah tes mengklasifikasikan sakit di antara orang-orang #ang
sakit dan #ang tidak sakit dalam proporsi sama" maka tes diagnostik tersebut
tidak memberikan informasi apapun untuk memperbaiki diagnosis" sehingga
merupakan tes diagnostik #ang tidak penting dan tidak bermanfaat untuk
dilakukan%
c& +pplicability
Bukti #ang valid dan penting dari sebuah riset han#a berguna 'ika bisa
diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis% Bukti terbaik dari sebuah
setting riset belum tentu bisa langsung diekstrapolasi (diperluas! kepada
setting praktik klinis dokter% >ntuk memahami pern#ataan itu perlu dipahami
perbedaan antara konsep efikasi (efficacy dan efektivitas (effectiveness%
Efikasi (efficacy adalah bukti tentang kemaknaan efek #ang dihasilkan oleh
suatu intervensi" baik se&ara klinis maupun statistik" seperti #ang ditun'ukkan
pada situasi riset #ang sangat terkontrol% Situasi #ang sangat terkontrol sering
kali tidak sama dengan situasi praktik klinis sehari-hari% Suatu intervensi
menun'ukkan efikasi 'ika efek intervensi itu valid se&ara internal (internal
validity" dengan kata lain intervensi itu memberikan efektif ketika diterapkan
pada populasi sasaran (target population!%

5a$"ar 1. -opulasi Sasaran" -opulasi Eksternal" dan $emampuan
-enerapan (+pplicability Bukti ?iset
5a$"ar ,% <ingkatan $ekuatan Bukti dari 9esain #tudy
Perhatikan
nilai
kekuatan
bukti yang
bisa
diharapkan
dari sebuah
desain studi
ketika
melakukan
Critical
Appraisal
)a&i# Praktik($
Berdasarkan hierarki metode penelitian di atas dapat dilihat bahwa:
- ,alidity
Berdasarkan hierarki metode penelitian dapat dilihat bahwa eta
Analisis1#ystematic *evie-s menempati urutan teratas sehingga
validitasn#a 'uga paling kuat dari #ang lain% 9ari artikel #ang kami peroleh
metode peneltiann#a termasuk dalam tingkatakan *andomised !ontrol
.rial (?/<! dengan s#stem paralel #ang dilakukan se&ara double blind%
+al ini menun'ukkan bahwa desain penelitian #ang digunakan memiliki
kekuatan bukti #ang baik karena berada di tingkatan kedua setelah
systematic revie-%
- 'mportance
<emuan ini sangat penting untuk memilih manakah terapi terbaik antara
ibuprofen dan parasetamol dibandingkan dengan gold standar dalam
pengobatan demam pada anak di bawah 12 tahun%
- +pplicability
<emuin ini sangat dapat diaplikasikan dalam penelitian #ang dilakukan
oleh penulis1peneliti tentang lebih efektifn#a penggunaan ibuprofen
dibandingkan penggunaan parasetamol untuk pasien anak di bawah 12
tahun #ang menderita demam%
Langkah 6 * Menera!kan B(kti
Teori
engintegrasikan hasil evaluasi kritis dengan ketrampilan klinis kita dengan
keadaan biologis" nilai-nilai dan situasi pasien kita #ang unik%
)a&i# Praktik($
9ari hasil penelitian #ang dilakukan oleh =ohn &2nt#re dan 9avid +ull tahun
133G dalam artikel penelitiann#a #ang ber'udul !omparing efficacy and
tolerability of ibuprofen and parasetamol in fever0 #ang diunduh dari =urnal
$edokteran P("$e0 dapat disimpulkan bahwa pemberian obat ibuprofen lebih
efektif daripada parasetamol dalam menurunkan demam pada anak usia di bawah
12 tahun% -asien #ang menerima ibuprofen dari berbagai usia dengan rentan ()"K
sampai 11"G tahun!* 2GL pasien berusia 12 bulan atau kurang" mereka memiliki
se'umlah pen#akit khas praktek pediatrik" 1KL memiliki diagnosis utama mengi 1
asma dan 2HL dengan riwa#at mengi atau asma%
9alam konteks ini parasetamol dan ibuprofen #ang ditampilkan sama efektifn#a
sebagai antipiretik tetapi dengan dosis #ang berbeda% -ada penelitian ini"
ibuprofen diberikan seban#ak 2) mg1kgBB1hari sedangkan parasetamol seban#ak
,) mg1kgBB1hari pada anak-anak #ang men'adi pasien pada penelitian%
-emakaian obat-obat ini dianggap sama-sama baik meskipun proporsi #ang lebih
besar dari pasien dalam kelompok parasetamol memiliki skor iritabilitas
membaik" ada kemungkinan bahwa perbedaan mendukung kelompok ini
men&erminkan potensi #ang lebih besar untuk perbaikan antara pasien dia&ak
untuk parasetamol% -ada titik akhir penelitian tidak ada perbedaan statistik #ang
signifikan bagi perubahan kondisi klinis" skor median : (baik! pada kedua
kelompok" dan keberhasilan se&ara keseluruhan" skor median 2 (efek #ang baik!
pada kedua kelompok% <idak ada perbedaan statistik #ang signifikan antara
kelompok dalam 'umlah pasien dengan efek samping% Sepuluh pasien dari 4G
(1:L! pada kelompok ibuprofen memiliki 1G efek samping dan 1K14K (13L!
pasien dalam kelompok parasetamol memiliki 1H efek samping% +al ini tergolong
ringan dengan ma#oritas dianggap memiliki hubungan diragukan atau tidak untuk
mempela'ari pengobatan% <idak ada efek samping pengobatan terkait di&atat pada
sistem pernapasan bagi pasien dalam kelompok perlakuan ibuprofen% $arena
kekhawatiran sebelumn#a tentang penggunaan non-steroid anti-inflamasi pada
asma" 3 evaluasi lebih lan'ut ibuprofen pada anak serak 1 asma akan diperlukan%
$esimpulann#a" ibuprofen dan parasetamol dalam dosis #ang digunakan" 2)
mg1kgBB1hari untuk ibuprofen dan ,) mg1kgBB1hari untuk parasetamol" #ang
terlihat sama-sama efektif dan dapat ditoleransi dalam pengobatan demam pada
anak-anak ke&il% +al ini memperlihatkan bahwa penggunaan ibuprofen sebagai
penurun demam pada anak di bawah 12 tahun lebih efektif dari segi penggunaan
dosis karena membutuhkan dosis #ang lebih sedikit untuk menurunkan demam
dibandingkan dengan parasetamol% eskipun dari hasil penelitian ini penggunaan
kedua obat sama-sama aman dalam menurunkan demam" tetap dibutuhkan
kewaspadaan dari penggunaan ibuprofen untuk anak-anak sebelum ibuprofen
diper&a#a sebagai gold standar seperti parasetamol sebagai obat penurun demam
pada anak di bawah 12 tahun% +al ini mengingat efek samping ibuprofen ke
sistem pen&ernaan dan gin'al manusia%
Langkah 7* Menge%a#(a&i Kiner.a Penera!an EBM
Teori
-ada langkah terakhir ini" kita mengevaluasi efektivitas dan efisiensi dalam
melaksanakan langkah 1-K dan terus berusaha men&ari 'alan untuk
meningkatkan kemampuan kita%
$iner'a penerapan EB perlu dievaluasi" terdiri atas tiga kegiatan sebagai berikut
(+ollowing dan =arvik" 2))4!% -ertama" mengevaluasi efisiensi penerapan
langkah-langkah EB% -enerapan EB belum berhasil 'ika klinisi
membutuhkan waktu terlalu lama untuk mendapatkan bukti #ang dibutuhkan"
atau klinisi mendapat bukti dalam waktu &ukup singkat tetapi dengan kualitas
bukti #ang tidak memenuhi MJ2A (kebenaran" kepentingan" dan
kemampuan penerapan bukti!% $edua &ontoh tersebut menun'ukkan
inefisiensi implementasi EB%
$edua" melakukan audit keberhasilan dalam menggunakan bukti terbaik sebagai
dasar praktik klinis% 9alam audit klinis dilakukan ka'ian (disebut audit!
pela#anan #ang telah diberikan" untuk dievaluasi apakah terdapat kesesuaian
antara pela#anan #ang sedang1 telah diberikan (being done! dengan kriteria
#ang sudah ditetapkan dan harus dilakukan (should be done!% =ika belum1
tidak dilakukan" maka audit klinis memberikan saran kerangka ker'a #ang
dibutuhkan agar bisa dilakukan upa#a perbaikan pela#anan pasien dan
perbaikan klinis pasien% $etiga" mengidentifikasi area riset di masa
mendatang% $endala dalam penerapan EB merupakan masalah penelitian
untuk perbaikan implementasi EB di masa mendatang%
+asil evaluasi kiner'a implementasi EB berguna untuk memperbaiki penerapan
EB" agar penerapan EB di masa mendatang men'adi lebih baik" efektif"
dan efisien% =adi langkah-langkah EB sesungguhn#a merupakan fondasi
bagi program perbaikan kualitas pela#anan kesehatan #ang berkelan'utan
(&ontinuous (ualit# improvement! (2li&" 2))3!%
)a&i# Praktik($
Evaluasi penggunaan ibuprofen sebagai penurun demam pada anak di bawah 12
tahun dari segi efektifitas adalah efektif untuk digunakan% <etapi penggunaan
ibuprofen ini masih belum bisa men'adi gold standar seperti parasetamol sebagai
penurun demam pada anak mengingat efek samping #ang ada%
Sedangkan dari segi efisiensi" ibuprofen &ukup efisien sebagai obat penurun
demam pada anak karena hargan#a #ang tergolong murah seperti haln#a
parasetamol%