LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA 17 TAHUN DENGAN APPENDISITIS AKUT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Isni Meilasari
22010113210111

Mentor Residen
dr. Haris Meida Akbar

Mentor Senior
dr. Najatullah, Sp.BP-RE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2014

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. D

Umur

: 17 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Trangkil, RT 01/ RW 10 No. 30 Semarang

Pekerjaan

: Pelajar

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Status

: Belum Menikah

Masuk RSDK

: 2 September 2014

No. CM

: C256977

DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif

Tanggal

2-9-2014

Appendicitis akut

III.

Problem Pasif

Tanggal

DATA DASAR

Autoanamnesis dilakukan di IGD tanggal 2 September 2014 pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut kanan
bawah. Awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar kemudian berpindah ke perut
kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk dan terus menerus. Nyeri berkurang apabila
pasien minum obat anti nyeri. Nyeri terasa semakin berat apabila bersin.

Demam (+), mual (+), muntah (-), mencret (-), nyeri kepala (-), batuk (-), flatus
(+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
2 hari SMRS nyeri perut dirasakan semakin berat di bagian kanan bawah.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus. Demam (+)
sepanjang hari, mual (+), muntah (+) 3x makanan yang dikonsumsi, nafsu
makan menurun (+), nyeri kepala (-), flatus (+), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Kemudian pasien kemudian langsung dibawa oleh keluarga pasien ke RSUP
Dr. Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat nyeri perut seperti ini belum pernah dialami sebelumnya
- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung disangkal
- Riwayat alergi tidak tahu
Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun, siklus : 28 hari teratur, lama haid : 5 hari
Hari pertama haid terakhir : 25 Agustus 2014
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang nyeri perut seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai guru SMP dan ibu pasien tidak bekerja. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang.
Pemeriksaan Fisik
Tanggal 2 Sepetember 2014 pukul 20.10 WIB
Keadaan umum

: baik, tampak sakit

Tanda Vital

: Frekuensi nafas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 96x/menit

Tekanan darah

: 118/79 mmHg

Suhu

: 38,5 0C (axiller)

Skala Nyeri

: 3-4 VAS

GCS E4M6V5 = 15

BB

: 49 kg

Kulit

: warna kulit sawo matang

Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor 3 mm

refleks cahaya (+/+)

Telinga

: jejas (-/-), discharge (-/-)

Hidung

: epistaksis (-/-), discharge (-/-)

Mulut

: perdarahan (-), bibir kering (-)

Leher

: jejas (-), trakhea di tengah

Thorax
Pulmo

: Inspeksi : statis

: hemithoraks kanan = kiri

dinamis : hemithoraks kanan = kiri

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara
tambahan (-)
Jantung

: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial

Linea Medioclavicularis Sinistra

Perkusi : Batas atas

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas kiri

: 2 cm medial Linea
Medioclavicularis Sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen :
Inspeksi

: datar, gambar dan gerak usus (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak hepar (+) Normal, pekak sisi (+) normal,

pekak alih (-)

Palpasi

: supel, masa (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah titik
Mc Burney, nyeri lepas (+), Rovsig sign (+), defans muskular
(-), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Externa : Wanita, dalam batas normal

Ekstremitas :

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

< 2 / < 2

Capillary refill
Rectal toucher

< 2 / < 2

: tonus spinchter ani cukup, ampula recti tidak kolaps,

nyeri tekan (+) arah jam 10-12, massa (-),

Sarung tangan

IV.

: feses (+), lendir (-), darah (-)

DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis akut

V.

INITIAL PLAN
IP.Diagnosa : S

:-

: pemeriksaan darah lengkap, urin rutin, USG

abdomen, gravindex

IP.Terapi

Infus RL 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 2 gr/24 jam
Appendiktomi

IP.Monitoring

: tanda vital, nyeri perut

IP.Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien dicurigai

terdapat peradangan pada salah satu organ pencernaan yaitu
apendiks pasien yang menyebabkan pasien merasakan nyeri perut
kanan bawah.

Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa akan dilakukan

pemeriksaan USG abdomen untuk menunjang diagnosis atau untuk
mengetahui letak dan luas peradangan yang ada secara pasti.

Perlu kerjasama bagi dokter dan pasien agar program terapi dapat
berjalan dengan baik, termasuk dibutuhkannya izin dari pasien
setelah pasien diberi penjelasan (Informed consent).