LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN SINDROM NEFROTIK

DI RUANG CEMPAKA RSUD SALATIGA

Disusun Oleh :
Setyo Adhi Wibowo
NIM 1.1.20507

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK

DI RUANG CEMPAKA RSUD SALATIGA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 19 Desember 2005
: 08.15 WIB
: Ceompaka
:

Praktikan
NIM

: Setyo Adhi Wibowo

: 1.1.20507

Identitas
Nama pasien

: Tn. S

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. Kumpul Rejo, RT 01/02 Argomulyo Salatiga

MRS

: 19 Desember 2005, Jam 08.15 WIB, diantar keluarga.

Tgl pengkajian

: 20 September 2005, Jam 12.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Tn. N

Umur

: 27 tahun

Hubungan dg pasien : Kakak

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

:S1

Pekerjaan

: Swasta

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1

Riwayat Perawatan Sekarang

4 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh bengkak di
mukanya yang semakin lama semakin besar, disertai bengkak di seluruh bagian
tubuh lainnya ( muka, perut, kaki ) dan serak. Saat itu pasien dibawa ke RSUD
Salatiga dan dirawat selama 1 minggu kemudian mendapat obat jalan, tetapi 4
hari yang lalu pasien merasakan tubuhnya bengkak, mual dan BAK tidak lancer,
kemudian oleh keluarganya dibawa ke RSUD Salatiga dan dirawat di ruang
Cempaka.

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien pernah merasakan penyakit seperti ini sejak 4 bulan yang lalu.

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien
Tinggal serumah

Meninggal

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun rumah sakit
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering mengalami mual,
perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit
pasien jarang menghabiskan porsi makannya, dikarenakan disamping pasien
kehilangan nafsu makan, pasien juga menderita tonsilitis, sehingga mengalami
kesulitan menelan makanan.
3.

Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan
pasien merasakan tubuhnya berat dan lemah, sehingga BAB dan BAK pasien
dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB biasa 1x / hari dan BAK 2 x / hari.
dengan jumlah yang sangat sedikit

4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa tanpa bantuan keluarga.
Diwaktu sakit seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan bahkan melakukan
rutinitas kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.
5. Pola persepsi dan kognitif
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien
masih berfungsi dalam batas normal.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan
dadanya sesak jika untuk tidur berbaring, selain itu juga karena tidak terbiasa
dengan kondisi rumah sakit, seperti saat ini.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien tahu kondisinya penyakitnya saat ini dan akan berusaha menerima segala
kondisinya saat ini, namun disisi lain pasien juga kecewa karana penyakit ini
menimpa di saat dirinya akan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi.
8. Pola hubungan sosial
Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya. Selama sakit dan di
rumah sakit pasien jarang melakukan kontak/ hubungan dengan teman
temannya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien hanya ditemani oleh ayahnya
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, berjenis kelamin laki laki,
25 tahun, dan belum menikah.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = 4 5 6

Tekanan Darah

: 120/ 90 mmHg

Nadi

: 81 x/ menit

Pernafasan

: 20 x/ menit

Suhu tubuh

: 367 0 C

BB

: 57 kg

Kulit :
Kulit kering, bersisik, turgor jelek, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat,
tidak ada hiperpigmentasi.

Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara
terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan
gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, terdapat udem di sekitar leher
Dada :

Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

Palpasi

: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

Perkusi

: terdengar suara redup.

Auskultasi

: terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :
Bentuk perut tidak simetris, terdapat ascites besar, peristaltik usus sulit dikaji

Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas
terdapat udem
1.3 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium ( 20 Desenber 2005)
Hematologi

Hemoglobin

: 11,1 gr %

Lekosit

: 15 ribu/ mmk

Trombosit

: 313 ribu/ mmk

Waktu pembekuan

: 5,0

Waktu perdarahan

: 2,0

Pemeriksaan laboratorium ( 20 Desenber 2005 )

Glukosa

: 70

mg/ dl

BUN

: 94

mg/ dl

Creatinin

: 1,17 mg/ dl

Pemeriksaan laboratorium ( 23 Desember 2005 )

Kolesterol

: 272 mg/ dl

Trigliserida

: 175 mg/ dl

Pemeriksaan laboratorium ( 23 Desember 2005)

Protein total

: 3,5 gr/ dl

Albumin

: 0,9 gr/ dl

Globulin

: 2,60 gr/ dl

Program Therapi
CaCO3 3 x 1gr
Captopril 3 x 12,5 mg
Endoksan 3 x 1 tab
Lesonal 3 x 50 mg

Asam Folat 3 x 1 tab

Diit TKTP, rendah cair

NO
1

TGL/ JAM
20/ 12/ 05

DATA FOKUS
DS : Pasien mengatakan

12.00 WIB

ETIOLOGI
Hipoalbuminemia

dadanya sesak bila

digunakan untuk bernafas
DO :
-

TD : 120/ 90 mmHg

Nadi : 81 x/ menit

Suhu : 367 0 C

RR : 26 x/ menit

Ascites di perut

Pernafasan dangkal dan

MASALAH
Pola nafas tidak
efektif b.d

Tekanan osmotik
kapiler turun
Transudasi cairan
dalam jar. Interstitial

penekanan
dinding
diafragma
sekunder terhadap
ascites

Edema/ ascites
Menekan diafragma

cepat
-

Pasien tidur posisi supine

Ekspansi paru tdk

maksimal
Sesak nafas
Hipoalbuminemia

20/ 12/ 05

DS : -

12.00 WIB

DO:
-

Kulit tampak kering,

Gangguan
Tekanan osmotik
kapiler turun

bersisik
-

Mukosa bibir kering

Terdapat pitting edema,

turgor kulit jelek, respon
tekan > 3 detik

Seluruh ekstremitas udem

Ascites di bagian perut

Edema
Gangguan integritas
kulit

integritas kulit b.d

edema

TTD

DAFTAR MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/ JAM
1

20/ 12/ 05

DP
I

13.00 WIB

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan

Pantau TTV

tindakan keperawatan

Berikan posisi semifowler

selama 1 x 24 jam pola

Ciptakan lingkungan yang

nafas menjadi efektif

KH :
Pasien

tenang dan nyaman

-

Tingkatkan periode istirahat

Auskultasi bunyi nafas/

melaporkan tidak

paru, kaji adanya ronkhi

ada sesak

disegmen basal paru

RR dalam batas

Kolaborasi pemberian O2

Inspeksi kulit terhadap

normal ( 20 24
x/ menit )
Pasien rileks,

bernafas teratur
TTV dalam

batas normal
Tidak terdapat

ronkhi disegmen
2

20/ 12/ 05
13.00 WIB

II

basal paru
Setelah dilakukan

perubahan warna, turgor,

tindakan keperawatan

vaskular. Perhatikan

selama 3 x 24 jam

kemerahan, eksoreasi.

integritas kulit tetap

Observasi yerhadap

terjaga

ekimosis, purpura

KH :

Pantau intake dan hidrasi

Kulit lembab

kulit, dan membran mukosa

Mukosa bibir

Kaji adanya edema

lembab

Monitor hasil lab mengenai

TTD

Turgor kulit baik

Tidak terdapat

Ubah posisi secara berkala

eksoreasi pada

Berikan perawatan kulit

kulit/ area edema

Pertahankan linen tetap

Albumin serum.

Vaskularisasi
jaringan kulit tetap

kering
-

terjaga

Anjurkan pasien
menggunakan kompres
lembab pada kulitnya

CATATAN KEPERAWATAN

DP
I

TGL/ JAM
20/ 12/ 05

IMPLEMENTASI
- Memonitor TTV

RESPON
- Pasien kooperatif

12.00 WIB

- Memberikan posisi semifowler

- Pasien merasa

- Mengkaji bunyi nafas/ paru, untuk

adanya ronkhi
- Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman
- Memberikan kesempatan pasien
untuk beristirahat

nyaman dengan
posisi semifowler
- Pasien dapat
beristirahat dan
sesak nafas
berkurang
- Suara ronkhi basah
tidak ada, suara
dasar paru
vesikuler

II

20/ 12/ 05
13.30 WIB

- Memantau keadaan kulit, baik warna,

turgor, vaskularisasi
- Mengkaji adanya eksoreasi,
kemerahan pada kulit
- Memantau intake cairan dan hidrasi
kulit, dan membran mukosa
- Memantau lab. mengenai Albumin

- Pasien kooperatif
- Keluarga mampu
ikut berperan serta
dalam memberikan
perawatan kulit
pada pasien
- Pasien merasakan

- Mengkaji area edema

kulitnya kembali

- Merubah posisi pasien secara berkala

segar

- Menganjurkan pada keluarga agar

- Pasien merubah

dapat mempertahankan linen tetap

posisinya setiap

kering

jam

- Melibatkan keluarga pada perawatan

kulit pasien dengan menggunakan
lotion, dan atau kompres lembab
CATATAN PERKEMBANGAN

TTD

TGL/ JAM
22/ 12/ 05

DP
I

10.55 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
dengan posisinya dan merasakan lebih lega
nafasnya
O:-

Pasien dalam posisi semifowler

Ekspresi wajah tenang dan rileks

Pasien bernafas secara teratur

- Suara dasar paru vesikuler

- Tidak adan nafas cuping hidung
- TTV : TD : 120/ 70 mmHg
N : 84 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 365 0 C
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV
22/ 12/ 05
11.05 WIB

II

S : Pasien merasakan kulitnya lebih segar

setelah diberikan kompres lembab, dan
merasa nyaman dengan alih baring secara
berkala yang dianjurkan
O: -

Kulit pasien lembab

Mukosa bibir lembab

- Area edema bebas dari eksoreasi

- Albumin serum tanggal 17 September
2004 : 0,9 gr/ dl
- Pasien melakukan perubahan posisi
secara berkala
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

TTD